耿 姣 綜述 李 民 審校

(北京大學(xué)第三醫(yī)院麻醉科，北京 100191)

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·文獻綜述·

超聲在椎管內(nèi)麻醉中的應(yīng)用

耿 姣 綜述 李 民*審校

(北京大學(xué)第三醫(yī)院麻醉科，北京 100191)

近年來，超聲在區(qū)域麻醉尤其是外周神經(jīng)阻滯方面得到廣泛應(yīng)用，超聲引導(dǎo)椎管內(nèi)穿刺也取得了一定進展。既往研究表明，穿刺前超聲檢查能夠提供正確的椎間隙、脊柱中線、最佳穿刺點、適當(dāng)?shù)拇┐探嵌纫约白倒艿狡つw深度等方面的信息。本文介紹椎管的超聲掃查方法及圖像解讀，以及超聲(包括穿刺前掃查定位和超聲實時引導(dǎo)穿刺)在臨床椎管內(nèi)麻醉中的應(yīng)用價值。

超聲； 椎管內(nèi)麻醉

傳統(tǒng)的椎管內(nèi)麻醉是以手觸摸骨性解剖標(biāo)志作為定位手段，存在一定的失敗率，在肥胖、高齡、脊柱畸形等患者中失敗率更高。近年來，超聲引導(dǎo)外周神經(jīng)阻滯及外周血管穿刺置管已成為麻醉專業(yè)的常規(guī)。超聲引導(dǎo)椎管內(nèi)穿刺是超聲技術(shù)在麻醉專業(yè)應(yīng)用的另一新領(lǐng)域。2001～2004年出現(xiàn)關(guān)于硬膜外穿刺時應(yīng)用超聲輔助定位的研究[1，2]，這些早期研究的主要問題是超聲圖像較模糊。隨著超聲儀器及圖像處理能力的改進以及人們對于超聲圖像理解的深入，越來越多的研究表明超聲可用于穿刺前評估局部解剖并引導(dǎo)穿刺。本文對超聲在椎管內(nèi)麻醉中的應(yīng)用及效果進行綜述。

1 腰部椎管內(nèi)麻醉的超聲影像

1.1 超聲準(zhǔn)備

在使用超聲掃查腰部椎管結(jié)構(gòu)時，患者通常采用側(cè)臥位或者坐位。低頻(2～5 MHz)凸陣探頭可以提供更寬的視野和適當(dāng)?shù)拇┩感?。對大多?shù)患者而言，最初設(shè)置深度7～10 cm，在掃查過程中根據(jù)需要調(diào)整深度、焦距和增益。

1.2 脊柱的超聲圖像[3]

有5種基本的超聲平面，包括旁矢狀橫突位、旁矢狀關(guān)節(jié)突位、旁矢狀傾斜位、橫向棘突位以及橫向椎板間隙位，其中最重要的是旁矢狀傾斜位和橫向椎板間隙位。

旁矢狀傾斜位是將探頭平行于脊柱放置，旁開脊柱中線1～3 cm，觀察到連續(xù)高回聲駝峰樣結(jié)構(gòu)(上下關(guān)節(jié)突影像)后，朝脊柱中線方向傾斜探頭，出現(xiàn)高回聲“鋸齒狀”圖像，即椎板結(jié)構(gòu)。鋸齒狀結(jié)構(gòu)之間的間隙代表旁正中位置的椎板間隙。通過此間隙，從淺至深的結(jié)構(gòu)為：黃韌帶、硬膜外腔、后部的硬脊膜、蛛網(wǎng)膜下腔、前部的硬脊膜、后縱韌帶以及椎體的后部。黃韌帶、硬膜外腔、后部硬脊膜在超聲圖像上呈一條高回聲線狀結(jié)構(gòu)，統(tǒng)稱為“后復(fù)合體”。前方的硬脊膜、后縱韌帶、后部的椎體通常呈現(xiàn)一條高亮的線狀結(jié)構(gòu)，即“前復(fù)合體”(圖1)。

橫向椎板間隙位是將探頭垂直于脊柱長軸放置，向頭端或者尾端移動探頭，使超聲束可以通過棘突間隙和椎板間隙進入椎管，即在水平椎板間隙位觀察椎管結(jié)構(gòu)。在此位置，可以觀察到2條平行的高回聲結(jié)構(gòu)，即為“前后復(fù)合體”，“前后復(fù)合體”之間的管狀結(jié)構(gòu)是低回聲的蛛網(wǎng)膜下腔(圖2)。

圖1 旁矢狀傾斜位置超聲圖像，可以觀察到前復(fù)合體、后復(fù)合體、椎管、骶骨、椎板 圖2 水平橫向間隙位置超聲圖像，可以觀察到前復(fù)合體、后復(fù)合體、橫突、關(guān)節(jié)突

2 穿刺前超聲定位用于評估局部解剖

2.1 確定椎間隙水平

椎管內(nèi)麻醉中腰麻進針點在成人一般在L3～4間隙，高于L2～3間隙進針可能損傷馬尾神經(jīng)及脊髓，產(chǎn)生嚴(yán)重的并發(fā)癥[4]。采用傳統(tǒng)手感定位，即使有經(jīng)驗的麻醉醫(yī)師也有錯誤定位的可能[5]。椎管內(nèi)穿刺前利用超聲輔助定位，有助于正確定位椎間隙水平。

超聲定位方法一般將探頭從骶骨向上掃查，旁矢狀傾斜位的骶骨為較長的弧形水平高回聲亮線，L5水平變成典型的鋸齒狀。骶骨與L5之間為聲窗，可看到椎管及前方的前復(fù)合體。定位L5、骶骨間隙后可繼續(xù)向頭端定位。既往研究[5,6,7]顯示僅36%～55%的傳統(tǒng)手感定位椎間隙與超聲預(yù)測是一致的。在不一致時，臨床定位的間隙通常比超聲定位的水平高[5]。進一步采用CT或MRI驗證，超聲錯誤定位最多相差1個椎間隙，傳統(tǒng)手感定位錯誤可相差2～3個椎間隙。超聲錯誤定位很可能發(fā)生在學(xué)習(xí)脊柱超聲的早期階段[8,9]，經(jīng)過充分培訓(xùn)和練習(xí)之后，正確率可以達(dá)到90%以上[8]。在普通人群中，有12%的人會發(fā)生腰椎骶化或骶椎腰化，也可能造成超聲定位錯誤。對于L5間隙與骶骨間隙定位不清的患者，采用從T12(肋骨下緣)開始，從上向下觀察的方法，直至確定L3～4間隙[9]。

2.2 預(yù)測穿刺針深度

預(yù)測皮膚到硬膜外腔或蛛網(wǎng)膜下腔的深度，有助于減少穿破硬脊膜等不良事件的發(fā)生率。測定從皮膚到黃韌帶(或后復(fù)合體)的距離可預(yù)測直入法穿刺針的深度。既往文獻[10～14]比較超聲預(yù)測的深度和穿刺針實際深度之間的相關(guān)性，無論在矢狀位(R2=0.8)[12]、旁矢狀傾斜位(一致性相關(guān)系數(shù)為0.90)[14]還是水平位(一致性相關(guān)系數(shù)為0.881)[10]，超聲預(yù)測的深度和穿刺針實際深度之間均有很好的相關(guān)性。

2.3 預(yù)測穿刺困難

從超聲上觀察前、后復(fù)合體的長度，可以預(yù)測上下位椎板間隙的寬度，從而提示進行椎管內(nèi)麻醉是否存在技術(shù)上的困難[3]。旁矢狀傾斜放置探頭，觀察到后復(fù)合體的寬度越窄，提示穿刺越困難，即相鄰棘突間隙越窄，穿刺針可操作的空間越小，提示穿刺可能存在困難。

2.4 超聲引導(dǎo)定位與預(yù)測應(yīng)用的綜合效果

椎管內(nèi)麻醉的技術(shù)困難程度通常是采用2個參數(shù)進行評價：成功阻滯需要的穿刺次數(shù)和麻醉操作所需要的時間。通常，前者更重要，因為穿刺次數(shù)是并發(fā)癥的獨立預(yù)測因素。5篇隨機對照研究提示，超聲引導(dǎo)能夠有效降低穿刺路徑的次數(shù)[1,2,13,15]，顯著提高1次穿刺成功率(75% vs. 20%，P<0.001)[16]。

Grau等[1]對孕產(chǎn)婦硬膜外鎮(zhèn)痛進行研究，與傳統(tǒng)手感定位組(n=150)相比，超聲組(n=150)穿刺次數(shù)明顯減少(2.18±1.07 vs.1.35±0.61，P<0.013)，最大VAS明顯降低(0.8±1.5 vs. 1.3±2.1，P<0.006)，副作用(包括頭痛、腰背痛、異感、神經(jīng)損傷等)發(fā)生率明顯降低(33例 vs.54例，P<0.011)，患者對超聲定位的滿意度(滿意度評分：1非常好；2 好；3 一般；4 充分；5 不滿意；6 不充分)較高(1.3±0.5 vs.1.8±0.9,P<0.001)。Wang等[17]將60例采用腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉擬行剖宮產(chǎn)的肥胖孕產(chǎn)婦(BMI≥30)隨機分為傳統(tǒng)解剖定位組(n=30)和超聲定位組(n=30)，與傳統(tǒng)解剖定位組比較，超聲組(穿刺前利用超聲定位穿刺點)一次穿刺成功率顯著提高(100% vs. 70%，P=0.004)。超聲對于傳統(tǒng)手感定位困難或解剖標(biāo)志異常的患者也是有幫助的。既往有一些病例報告證實對于病態(tài)肥胖[18,19]、既往脊柱手術(shù)史或放置脊柱內(nèi)置物[20,21]、脊柱畸形[22]的患者，超聲定位可以降低椎管內(nèi)麻醉的困難程度，提高穿刺成功率。

3 超聲實時引導(dǎo)技術(shù)應(yīng)用于椎管內(nèi)麻醉

超聲實時引導(dǎo)椎管穿刺可采用旁矢狀傾斜位、平面內(nèi)穿刺技術(shù)，在整個進針過程中需要保持整個穿刺針針體、椎板及后復(fù)合體同時顯影。超聲引導(dǎo)外周神經(jīng)阻滯時，可通過移動探頭尋找針體，移動探頭的過程中外周神經(jīng)橫截面影像仍能出現(xiàn)在超聲圖像上。超聲實時引導(dǎo)椎管穿刺時，一旦找到清晰的椎管結(jié)構(gòu)圖像就不能再隨意移動探頭，如何在固定探頭的前提下，維持清晰的穿刺針顯影成為主要問題。進針過程中還要體會穿刺過程中的阻力和突破感，因而技術(shù)難度大。此外，超聲探頭需要無菌套包裹，準(zhǔn)備時間長。

Grau等[2]描述2名操作者利用超聲實時引導(dǎo)椎管內(nèi)麻醉，1名操作者旁矢狀傾斜位放置探頭，另1名操作者采用正中入路穿刺。 Karmakar等[23]描述1名操作者用非優(yōu)勢手持超聲探頭，優(yōu)勢手持穿刺針，在旁矢狀掃查定位。在整個操作過程中，目標(biāo)椎板間隙始終位于超聲圖像的中央，穿刺針從探頭尾側(cè)，平面內(nèi)朝著椎板間隙的方向進針。穿刺針突破黃韌帶、測試阻力消失后注藥，可以觀察到后部硬脊膜前移和后部硬膜外腔增大。Conroy等[24]對擬行下肢骨科手術(shù)的患者進行單中心前瞻性觀察性研究，評估超聲實時引導(dǎo)腰麻的可行性。將探頭旁矢狀放置，確定穿刺間隙，將探頭朝中線旋轉(zhuǎn)45°，觀察到上一椎體的棘突和下一椎體的椎板，平面內(nèi)朝著棘突和椎板間隙進針。他們認(rèn)為利用這一聲窗減少關(guān)節(jié)突阻礙穿刺路徑的可能性，超聲實時引導(dǎo)椎管內(nèi)麻醉能夠突破超聲穿刺前定位的局限性，避免穿刺前定位時對穿刺角度的記憶偏差。Wong等[25]采用帶GPS引導(dǎo)系統(tǒng)的超聲儀實施超聲實時引導(dǎo)的椎管穿刺，這種方法只需要保證目標(biāo)位置顯影清晰，無須尋找穿刺針針體，故降低技術(shù)難度。但是GPS引導(dǎo)法不能實時觀察到整個進針過程中穿刺針接觸到的所有組織，因而存在一定風(fēng)險。

4 總結(jié)和展望

將超聲用于椎管內(nèi)麻醉存在超聲儀成本較高，開展這項技術(shù)需要大量的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)等問題。但隨著日益增多的超聲引導(dǎo)椎管內(nèi)麻醉產(chǎn)生積極有益的臨床效果的證據(jù)的涌現(xiàn)，超聲技術(shù)的改進和提高以及越來越多的麻醉醫(yī)師對于超聲引導(dǎo)穿刺技術(shù)的掌握和對于脊柱超聲影像的理解，這項技術(shù)將會在臨床工作中得到越來越廣泛的應(yīng)用。

1 Grau T, Leipold RW, Conradi R, et al. Efficacy of ultrasound imaging in obstetric epidural anesthesia. J Clin Anesth,2002,14(3):169-175.

2 Grau T, Leipold R, Fatehi S, et al. Real-time ultrasonic observation of combined spinal-epidural anaesthesia. Eur J Anaesthesiol,2004,21(1):25-31.

3 Chin KJ, Karmakar MK, Peng P. Ultrasonography of the adult thoracic and lumbar spine for central neuraxial blockade. Anesthesiology, 2011,114(6):1459-1485.

4 Hamandi K, Mottershead J, Lewis T, et al. Irreversible damage to the spinal cord following spinal anesthesia. Neurology, 2002,59(4):624-626.

5 Whitty R, Moore M, Macarthur A. Identification of the lumbar interspinous spaces: palpation versus ultrasound. Anesth Analg,2008,106(2):538-540.

6 Locks Gde F, Almeida MC, Pereira AA, et al. Use of the ultrasound to determine the level of lumbar puncture in pregnant women. Rev Bras Anestesiol,2010,60(1):13-19.

7 Schlotterbeck H, Schaeffer R, Dow WA, et al. Ultrasonographic control of the puncture level for lumbar neuraxial block in obstetric anaesthesia. Br J Anaesth,2008,100(2):230-234.

8 Halpern S, Banerjee A, Stocche R, et al. The use of ultrasound for lumbar spinous process identification: A pilot study. Can J Anaesth, 2010,57(9):817-822.

9 Margarido CB, Arzola C, Balki M, et al. Anesthesiologists’ learning curves for ultrasound assessment of the lumbar spine. Can J Anaesth,2010,57(2):120-126.

10 Arzola C, Davies S, Rofaeel A, et al. Ultrasound using the transverse approach to the lumbar spine provides reliable landmarks for labor epidurals. Anesth Analg,2007,104(5):1188-1192.

11 Balki M, Lee Y, Halpern S, et al. Ultrasound imaging of the lumbar spine in the transverse plane: the correlation between estimated and actual depth to the epidural space in obese parturients. Anesth Analg, 2009,108(6):1876-1881.

12 Tran D, Kamani AA, Lessoway VA, et al. Preinsertion paramedian ultrasound guidance for epidural anesthesia. Anesth Analg, 2009,109(2):661-667.

13 Grau T, Leipold RW, Conradi R, et al. Ultrasound control for presumed difficult epidural puncture. Acta Anaesthesiol Scand, 2001,45(6):766-771.

14 Sahota JS, Carvalho JC, Balki M, et al. Ultrasound estimates for midline epidural punctures in the obese parturient: paramedian sagittal oblique is comparable to transverse median plane. Anesth Analg,2013,116(4):829-835.

15 Vallejo MC, Phelps AL, Singh S, et al. Ultrasound decreases the failed labor epidural rate in resident trainees. Int J Obstet Anesth, 2010,19(4):373-378.

16 Grau T, Leipold R, Conradi R, et al. Ultrasound imaging facilitates localization of the epidural space during combined spinal and epidural anesthesia. Reg Anesth Pain Med, 2001, 26(1):64-67.

17 Wang Q, Yin C, Wang TL. Ultrasound faciliates identification of combined spinal-epidural puncture in obese parturients. Chin Med J(Engl), 2012,125(21):3840-3843.

18 O’Donnell D, Prasad A, Perlas A. Ultrasound-assisted spinal anesthesia in obese patients.Can J Anaesth, 2009,56(12):982-983.

19 Peng P, Rofaeel A. Using ultrasound in a case of difficult epidural needle placement. Can J Anaesth, 2006,53(3):325-326.

20 Chin KJ, Macfarlane AJ, Chan V, et al. The use of ultrasound to facilitate spinal anesthesia in a patient with previous lumbar laminectomy and fusion: a case report. JCU,2009,37(8):482-485.

21 Yamauchi M, Honma E, Mimura M, et al. Identification of the lumbar intervertebral level using ultrasound imaging in a post-laminectomy patient. J Anesth,2006,20(3):231-233.

22 McLeod A, Roche A, Fennelly M. Case series：Ultrasonography may assist epidural insertion in scoliosis patients. Can J Anaesth,2005,52(7):717-720.

23 Karmakar MK, Li X, Ho AM, et al. Real-time ultrasound-guided paramedian epidural access: evaluation of a novel in-plane technique. Br J Anaesth,2009,102(6):845-854.

24 Conroy PH，Luyet C, McCartney CJ, et al. Real-time ultrasound-guided spinal anaesthesia: a prospective observational study of a new approach.Anesthesiol Res Pract, 2013,2013:525818.

25 Wong SW, Niazi AU, Chin KJ, et al. Real-time ultrasound-guided spinal anesthesia using the SonixGPS(R) needle tracking system: a case report. Can J Anaesth, 2013, 60(1):50-53.

(修回日期：2015-06-20)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

Application of Ultrasonography in Central Neuraxial Blockage

GengJiao,LiMin.

DepartmentofAnesthesiology,PekingUniversityThirdHospital,Beijing100191,China

Correspondingauthor:LiMin,E-mail:liminanesth@aliyun.com

【Summary】 In recent years, ultrasound guidance has been widely used in local anesthesia, particularly in peripheral nerve blockage. Ultrasound guided neuraxial blockage is also making progress. Previous studies have shown that pre-puncture ultrasound scanning could provide useful information on the correct intervertebral interspace, the midline of the spine, the optimal puncture point, the appropriate angle for needle insertion, and the distance from skin to the spinal canal. In this review, the ultrasonographic techniques and image analysis, as well as its clinical use, including pre-puncture scanning and real-time guidance for spinal and epidural anesthesia, were summarized.

Ultrasound; Central neuraxial blockade

R614.4

A

1009-6604(2015)08-0749-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.08.023

2015-05-13)

* 通訊作者，E-mail：liminanesth@aliyun.com