陳 宇 劉昌偉 鄭月宏 李擁軍 邵 江 劉 暴

(北京協(xié)和醫(yī)院血管外科，北京 100730)

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·短篇論著·

鎖骨下動(dòng)脈瘤的腔內(nèi)治療

陳 宇 劉昌偉 鄭月宏 李擁軍 邵 江 劉 暴*

(北京協(xié)和醫(yī)院血管外科，北京 100730)

目的 探討鎖骨下動(dòng)脈瘤的腔內(nèi)治療價(jià)值。 方法 2012年1月～2014年3月腔內(nèi)治療鎖骨下動(dòng)脈瘤8例，其中真性動(dòng)脈瘤6例，假性動(dòng)脈瘤2例。5例行覆膜支架，1例行覆膜支架聯(lián)合裸支架，1例行降主動(dòng)脈支架聯(lián)合彈簧栓栓塞，1例行多層裸支架。 結(jié)果 8例均順利完成手術(shù)，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥。手術(shù)時(shí)間45～131 min,平均69.4 min;出血量10～120 ml，平均30.0 ml。8例隨訪6～26個(gè)月，平均15個(gè)月，7例瘤腔完全血栓化，1例多層裸支架隨訪12個(gè)月，瘤腔有內(nèi)漏，但瘤體直徑無(wú)增大。 結(jié)論 腔內(nèi)技術(shù)是治療鎖骨下動(dòng)脈瘤的一個(gè)可行方法，需要根據(jù)瘤體大小及與主動(dòng)脈、頸動(dòng)脈、椎動(dòng)脈的空間位置綜合選擇術(shù)式。

鎖骨下動(dòng)脈； 動(dòng)脈瘤； 腔內(nèi)治療

鎖骨下動(dòng)脈瘤(subclavian artery aneurysm，SAA)臨床上少見(jiàn)，治療多選擇傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)。但由于鎖骨的阻擋，主動(dòng)脈弓上動(dòng)靜脈、神經(jīng)等縱橫交錯(cuò)，手術(shù)難度大，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥率較高。近年來(lái)，隨著腔內(nèi)技術(shù)和材料的發(fā)展，越來(lái)越多的SAA選擇腔內(nèi)治療。我科2012年1月～2014年3月我科共收治11例SAA，其中8例因顧忌傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)選擇腔內(nèi)治療，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組8例，男5例，女3例。年齡29～67歲，平均47歲。主要臨床表現(xiàn)：鎖骨上窩脹痛2例，患側(cè)上肢乏力2例，鎖骨上窩搏動(dòng)性包塊1例，3例無(wú)明顯癥狀，因其他疾病行胸部CT發(fā)現(xiàn)胸廓內(nèi)腫物。病程1～36個(gè)月，平均14個(gè)月。左側(cè)4例，右側(cè)4例。真性動(dòng)脈瘤6例，假性動(dòng)脈瘤2例。病因：動(dòng)脈硬化性4例，創(chuàng)傷性1例，白塞病1例，大動(dòng)脈炎1例，病因不明1例。8例均行彩色超聲檢查，并經(jīng)CTA明確診斷。8例一般資料見(jiàn)表1。

1.2 方法

6例因瘤體近遠(yuǎn)端有足夠的鉚合距離選擇行覆膜支架腔內(nèi)修復(fù)。穿刺右股動(dòng)脈，置入導(dǎo)絲、導(dǎo)管鞘。靜脈5000 U肝素全身肝素化。導(dǎo)絲、導(dǎo)管配合頸動(dòng)脈導(dǎo)引導(dǎo)管進(jìn)入主動(dòng)脈弓，選擇進(jìn)入鎖骨下動(dòng)脈。病例1因血管扭曲且瘤腔較大，難以選擇瘤腔遠(yuǎn)端，遂穿刺肱動(dòng)脈，以圈套器捕獲導(dǎo)絲建立工作通路。造影評(píng)估瘤體及近遠(yuǎn)端血管直徑選擇合適大小覆膜支架并準(zhǔn)確釋放(圖1)，覆膜支架直徑大于近端瘤頸1～2 mm，長(zhǎng)度滿足覆蓋瘤體近遠(yuǎn)端正常血管至少1 cm。病例2因覆膜支架內(nèi)殘余狹窄遂再次置入球擴(kuò)支架(Biotronic 8×38 mm)。術(shù)后給予腸溶阿司匹林100 mg、硫酸氫氯吡格雷片(波立維)75 mg抗血小板治療，6個(gè)月后改為阿司匹林繼續(xù)抗血小板治療。

表1 8例一般資料

近端瘤頸長(zhǎng)度：瘤體近端與主動(dòng)脈弓(左側(cè))或頸總動(dòng)脈與鎖骨下動(dòng)脈分叉(右側(cè))之間的距離；遠(yuǎn)端瘤頸長(zhǎng)度：瘤體遠(yuǎn)端與椎動(dòng)脈的距離，若椎動(dòng)脈起自瘤腔則定義遠(yuǎn)端瘤頸無(wú)

1例因瘤體緊鄰主動(dòng)脈選擇行胸主動(dòng)脈支架聯(lián)合左鎖骨下動(dòng)脈栓塞(病例3，圖2)。解剖右側(cè)股動(dòng)脈，并穿刺左側(cè)肱動(dòng)脈。靜脈肝素化后，行胸主動(dòng)脈造影，確定左頸動(dòng)脈、左鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口位置，測(cè)量頸動(dòng)脈開(kāi)口處胸主動(dòng)脈直徑，并選取合適的覆膜支架。支架覆膜前緣定位于左頸動(dòng)脈左側(cè)邊緣，釋放覆膜支架。以直徑8 mm彈簧栓2枚置于瘤體遠(yuǎn)端。術(shù)后給予阿司匹林100 mg抗血小板治療。

1例因優(yōu)勢(shì)側(cè)椎動(dòng)脈起自瘤腔，為避免封閉椎動(dòng)脈導(dǎo)致后循環(huán)缺血癥狀，遂選擇行多層裸支架(病例5，圖3)。靜脈5000 U肝素全身肝素化。導(dǎo)絲、導(dǎo)管配合頸動(dòng)脈導(dǎo)引導(dǎo)管進(jìn)入主動(dòng)脈弓，選擇進(jìn)入鎖骨下動(dòng)脈。造影評(píng)估瘤體及近遠(yuǎn)端動(dòng)脈直徑，選擇支架(Smartcontrol 8-80 mm×2)重疊釋放。術(shù)后給予腸溶阿司匹林100 mg、波立維75 mg抗血小板治療，6個(gè)月后改為阿司匹林繼續(xù)抗血小板治療。

1.3 隨訪

術(shù)后定期復(fù)查CTA，重點(diǎn)了解有無(wú)支架內(nèi)血栓形成、支架移位、內(nèi)漏、瘤腔擴(kuò)張等情況。對(duì)患者定期進(jìn)行門診復(fù)診和電話隨訪，重點(diǎn)了解有無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)及上肢缺血癥狀，穿刺入路假性動(dòng)脈瘤形成等手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。

2 結(jié)果

6例行覆膜支架腔內(nèi)修復(fù)(其中1例為覆膜支架+裸支架)，1例行胸主動(dòng)脈支架聯(lián)合彈簧栓栓塞，1例行多層裸支架。手術(shù)均順利完成，平均手術(shù)時(shí)間69 min，平均出血量30 ml。圍手術(shù)期無(wú)患者死亡，無(wú)急性動(dòng)脈血栓及心腦血管意外發(fā)生。穿刺點(diǎn)均未發(fā)生假性動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈瘺及較大血腫。無(wú)急性上肢缺血及后循環(huán)缺血癥狀。7例術(shù)中造影提示瘤腔完全血栓化，1例多層裸支架瘤腔可見(jiàn)內(nèi)漏。8例隨訪，無(wú)動(dòng)脈瘤破裂或與手術(shù)相關(guān)而導(dǎo)致死亡或致殘，支架內(nèi)均通暢。1例胸主動(dòng)脈支架聯(lián)合彈簧栓栓塞術(shù)后有左上肢活動(dòng)耐力下降，6個(gè)月后癥狀基本緩解。多層裸支架患者術(shù)后6、12個(gè)月復(fù)查CTA提示瘤腔仍然沒(méi)有完全血栓化，但瘤體也無(wú)進(jìn)一步擴(kuò)大。見(jiàn)表2。

3 討論

SAA臨床不多見(jiàn)，約占所有外周動(dòng)脈瘤的1%，可能與動(dòng)脈粥樣硬化，胸廓出口綜合征，大動(dòng)脈炎，動(dòng)脈中層變性壞死、感染、創(chuàng)傷等原因有關(guān)，其中以動(dòng)脈粥樣硬化較為常見(jiàn)[1]。SAA患者可無(wú)明顯癥狀，可因其他檢查無(wú)意發(fā)現(xiàn)。部分患者因頸部或鎖骨上窩包塊就診，可有吞咽困難、上肢麻木、無(wú)力等癥狀。若形成血栓脫落阻塞遠(yuǎn)端動(dòng)脈，可引起上肢缺血；若瘤體破裂，出現(xiàn)出血性休克可危及生命。

彩色多普勒超聲對(duì)于SAA的篩查有幫助，但由于胸鎖關(guān)節(jié)的阻擋，此項(xiàng)檢查并不確切。動(dòng)脈造影可以了解瘤體和分支動(dòng)脈的情況，但由于瘤體內(nèi)往往存在附壁血栓，動(dòng)脈造影只能顯示動(dòng)脈瘤腔內(nèi)血流情況，具有很大局限性。核磁血管造影(MRA)和CTA不僅可以清晰顯示腔內(nèi)血流，還能夠準(zhǔn)確的顯示瘤體范圍及其與周圍組織的關(guān)系，對(duì)確定治療方案具有指導(dǎo)意義。

SAA經(jīng)典外科治療策略是瘤體切除、原位或旁路重建動(dòng)脈。但由于鎖骨的遮擋以及與毗鄰組織解剖關(guān)系復(fù)雜，動(dòng)脈瘤與周圍組織多有粘連，對(duì)SAA的分離顯露十分困難，局部操作空間狹小，手術(shù)困難很大。腔內(nèi)治療具有操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小的優(yōu)點(diǎn)，但腔內(nèi)治療方式的選擇需要考慮到SAA與椎動(dòng)脈、頸動(dòng)脈以及主動(dòng)脈之間的空間毗鄰關(guān)系。

本組6例應(yīng)用覆膜支架行腔內(nèi)修復(fù)術(shù)，選擇該術(shù)式是因?yàn)镾AA近端瘤頸條件充分，遠(yuǎn)端有充分鉚合距離，術(shù)中造影顯示動(dòng)脈瘤封堵滿意，術(shù)后隨訪無(wú)內(nèi)漏，支架內(nèi)通暢。所有病例瘤體近端距主動(dòng)脈弓或右頸動(dòng)總脈開(kāi)口超過(guò)1 cm，其中4例瘤體鄰近或累及椎動(dòng)脈，為延長(zhǎng)遠(yuǎn)端鉚合區(qū)而封閉了同側(cè)椎動(dòng)脈。術(shù)中需要注意SAA往往發(fā)生于鎖骨下動(dòng)脈起始段，此處動(dòng)脈往往存在扭曲，應(yīng)盡量選擇柔順性好的覆膜支架。若選擇支撐力大而柔順性差的支架，有可能出現(xiàn)支架打折，導(dǎo)致治療失敗。由于近端瘤頸有限，術(shù)中精確定位是治療成功的關(guān)鍵。將瘤體至于顯示屏中央，尋找最適合的投射角度，放大局部影像，并清楚標(biāo)記鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口位置。其次，術(shù)中應(yīng)盡量保留患側(cè)椎動(dòng)脈，若必須封閉椎動(dòng)脈，術(shù)前一定要行鎖骨下及椎動(dòng)脈造影仔細(xì)評(píng)估。封閉一側(cè)相對(duì)健康的椎動(dòng)脈引起神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)病率為8%，如果對(duì)側(cè)椎動(dòng)脈纖細(xì)或存在病變，發(fā)病率更高[2]。因此，如果需要封閉一側(cè)椎動(dòng)脈，必須完成椎動(dòng)脈球囊阻斷實(shí)驗(yàn)，以避免封堵患側(cè)的椎動(dòng)脈而導(dǎo)致椎基底動(dòng)脈供血不足。右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈起始段的SAA行腔內(nèi)治療應(yīng)謹(jǐn)慎實(shí)施，避免支架近端阻擋右側(cè)頸動(dòng)脈血流。此類支架輸送系統(tǒng)通常需要8F以上鞘管，肱動(dòng)脈入路容易產(chǎn)生穿刺相關(guān)并發(fā)癥，因此，一般選擇股動(dòng)脈入路。順向造影也有利于弓上動(dòng)脈以及顱內(nèi)動(dòng)脈造影，評(píng)估顱內(nèi)前后循環(huán)代償情況。對(duì)于某些扭曲嚴(yán)重或瘤腔空間大導(dǎo)絲難以選擇到瘤體遠(yuǎn)端的病例，可以采用雙入路，通過(guò)圈套器將導(dǎo)絲引到肱動(dòng)脈并建立超硬導(dǎo)絲通路，以支撐支架的輸送系統(tǒng)。

對(duì)于瘤體靠近主動(dòng)脈弓的病例，近端瘤頸長(zhǎng)度不夠，使用常規(guī)覆膜支架，不僅隔絕不完全，錨定也不穩(wěn)固，容易造成移位，導(dǎo)致治療失敗。此時(shí)可以選擇胸主動(dòng)脈覆膜支架覆蓋鎖骨下動(dòng)脈起始端，同時(shí)彈簧栓栓塞阻止反向血流進(jìn)入瘤腔，達(dá)到封閉瘤腔的目的。需注意術(shù)中封閉鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口可能造成椎動(dòng)脈急性缺血，術(shù)前同樣需要做好后循環(huán)評(píng)估。谷涌泉等認(rèn)為[3]一側(cè)椎動(dòng)脈如果不是優(yōu)勢(shì)動(dòng)脈，可以直接封堵該側(cè)鎖骨下動(dòng)脈；如果是優(yōu)勢(shì)動(dòng)脈，若術(shù)前能夠評(píng)估基底動(dòng)脈環(huán)通暢，也可以直接封堵。實(shí)際操作過(guò)程中，我們術(shù)前完成鎖骨下動(dòng)脈球囊阻斷實(shí)驗(yàn)，盡可能避免后循環(huán)缺血癥狀的發(fā)生。由于頸肩部大量的分支血管代償，臨床上鎖骨下動(dòng)脈封閉后發(fā)生急性上肢動(dòng)脈缺血的病例并不多見(jiàn)，多數(shù)僅有上肢乏力、脈搏消失，急性壞死少見(jiàn)。隨著時(shí)間推移，代償能力不斷增強(qiáng)，肢體力量可以逐漸恢復(fù)。病例3采用胸主動(dòng)脈覆膜支架加彈簧栓栓塞，術(shù)后出現(xiàn)患側(cè)上肢活動(dòng)耐量下降，隨訪半年后癥狀基本緩解。

表2 8例手術(shù)及隨訪情況

病例5采用多層裸支架技術(shù)。該患者椎動(dòng)脈起自瘤腔，且相對(duì)優(yōu)勢(shì)，因?yàn)轭櫦傻椒忾]患側(cè)椎動(dòng)脈導(dǎo)致后循環(huán)缺血，我們采用多層裸支架的概念，重疊放置2個(gè)裸支架完成腔內(nèi)治療。多層裸支架是一項(xiàng)新興的技術(shù)，當(dāng)動(dòng)脈瘤被數(shù)層裸支架隔絕后，瘤腔內(nèi)血流速度明顯減緩，隨訪過(guò)程中大部分動(dòng)脈瘤都會(huì)血栓化并縮小。多層裸支架首先在內(nèi)臟動(dòng)脈瘤中得到應(yīng)用，在累及或緊鄰內(nèi)臟動(dòng)脈的動(dòng)脈瘤治療中取得了比較好的效果，Euringer等[4]應(yīng)用于鎖骨下動(dòng)脈瘤，也取得了不錯(cuò)的效果。多層裸支架通過(guò)減少進(jìn)入瘤腔的血流誘發(fā)瘤腔血栓化，同時(shí)支架內(nèi)保持層流，在保持支架內(nèi)及分支血管通暢的基礎(chǔ)上使得瘤腔血栓化。實(shí)際操作過(guò)程中，裸支架層數(shù)并沒(méi)有嚴(yán)格規(guī)定，DSA下瘤腔內(nèi)血流速度明顯下降時(shí)，即可認(rèn)為網(wǎng)孔密度已經(jīng)達(dá)到要求。Sfyroeras等[5]報(bào)道使用多層裸支架后瘤腔內(nèi)血流即刻減少50%～70%。CTA隨訪顯示一般3～6個(gè)月后瘤腔才完全血栓化，血栓化的時(shí)間可能與瘤腔的形態(tài)、瘤腔內(nèi)側(cè)支血管以及個(gè)體凝血狀態(tài)有關(guān)。通常認(rèn)為如果6個(gè)月后瘤腔內(nèi)仍有血流可以認(rèn)為治療失敗[6]。目前，國(guó)際上已有成品支架(Cardiatis多層裸支架)，但尚未在國(guó)內(nèi)上市。本例我們重疊釋放2個(gè)裸支架，術(shù)中發(fā)現(xiàn)瘤腔血流速度明顯下降，術(shù)后隨訪12個(gè)月瘤腔并沒(méi)有血栓化，所幸瘤體直徑也并未增大，后續(xù)轉(zhuǎn)歸仍需密切隨訪觀察。該技術(shù)出現(xiàn)不久，對(duì)其機(jī)制的研究還比較膚淺，遠(yuǎn)期效果還需要繼續(xù)隨訪。

總之，SAA可以選擇腔內(nèi)治療，具體方式的選擇需要綜合考慮瘤體大小及其與主動(dòng)脈、頸動(dòng)脈、椎動(dòng)脈的空間位置。

2 Sorteberg A, Bakke SJ, Boysen M, et al. Angiographic balloon test occlusion and therapeutic sacrifice of major arteries to the brain. Neurosurgery, 2008,63(4):651-660.

3 谷涌泉,郭連瑞,齊立行,等.B型主動(dòng)脈夾層98例報(bào)告.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2012,12(8):675-677.

4 Euringer W, Südkamp M, Rylski B, et al. Endovascular treatment of multiple HIV-related aneurysms using multilayer stents. Cardiovasc Intervent Radiol，2012,35(4):945-949.

5 Sfyroeras GS, Dalainas I, Giannakopoulos TG, et al. Flow-diverting stents for the treatment of arterial aneurysms. J Vasc Surg,2012,56(3):839-846.

6 Zhang YX, Lu QS, Jing ZP, et al. Multilayer stents, a new progress in the endovascular treatment of aneurysms. Chin Med J (Engl),2013,126(3):536-541.

(修回日期：2015-01-06)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

Endovascular Therapy for Subclavian Artery Aneurysm

ChenYu,LiuChangwei,ZhengYuehong,etal.

DepartmentofVascularSurgery,PekingUnionMedicalCollegeHospitalofChineseAcademyofMedicalSciences,Beijing100730,China

Correspondingauthor:LiuBao,E-mail:liubao72@aliyun.com

Objective To evaluate the value and efficacy of endovascular therapy for subclavian artery aneurysm (SAA). Methods From January 2012 to March 2014, endovascular therapy was performed in 8 cases of SAA (5 male and 3 female), including 6 cases of true aneurysm and 2 cases of false aneurysm. Among them, 5 cases were treated with covered stent, 1 case with covered stent plus bare stent, 1 case with thoracic covered stent plus coil embolism, and 1 case with multilayer stent. Results Successful implementation of stents was achieved in all the 8 cases and no severe complications happened. The mean operation time was 69.4 min (range, 45-131 min), and the mean blood loss was 30.0 ml (range, 10-120 ml). The mean length of follow-up was 15 months (range, 6-26 months). The aneurysm sac was completely thrombosed in 7 cases, while endoleak without enlargement of aneurysm happened in 1 case that was treated with multilayer stent. Conclusion Endovascular therapy is an optional therapy to treat SAA, and the choice of the treatment should be based on the size and location of the aneurysm.

Subclavian artery; Aneurysm; Endovascular therapy

R732.2+1

A

1009-6604(2015)05-0444-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.05.018

2014-10-03)

* 通訊作者，E-mail:liubao72@aliyun.com