蔣衛(wèi)清 史宏偉 葛亞力 魏海燕 張媛 鮑紅光

南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院南京市第一醫(yī)院暨南京市心血管病醫(yī)院麻醉科，江蘇南京210006

脛前動脈穿刺可行性及心肺流轉(zhuǎn)下脛前動脈與撓動脈壓力監(jiān)測的一致性研究

蔣衛(wèi)清 史宏偉▲葛亞力 魏海燕 張媛 鮑紅光

南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院南京市第一醫(yī)院暨南京市心血管病醫(yī)院麻醉科，江蘇南京210006

目的實踐并分析脛前動脈穿刺的可行性，評價心肺轉(zhuǎn)流(CPB)下脛前動脈(TA)穿刺與橈動脈(RA)穿刺監(jiān)測動脈血壓的一致性。方法選擇2014年6～8月于南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院擇期在CPB下行單純瓣膜置換術(shù)患者12例。所有患者入室均行穿刺RA和TA兩處同時測壓，麻醉誘導(dǎo)相同，術(shù)中麻醉維持均采用靜吸復(fù)合麻醉。同步監(jiān)測RA和TA血壓，記錄收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、平均動脈壓(MAP)，采集麻醉誘導(dǎo)前(T1)，誘導(dǎo)插管后2 min(T2)，誘導(dǎo)插管后5 min(T3)，靜脈推注去氧腎上腺素50 μg提升血壓后1 min(T4)、3 min(T5)，給予去氧腎上腺素100 μg升血壓后1 min(T6)、3 min(T7);在CPB開始后每5分鐘記錄1次共10次分別為(T8～17)，共計17個時點動脈血壓數(shù)據(jù)對。兩種方法的一致性分析采用Bland-Altman一致性檢驗。結(jié)果最后有效病例為10例。SBP數(shù)據(jù)70對測量值，橈動脈的收縮壓(SBPra)測量值平均為(121.8±20.1)mm Hg，脛前動脈收縮壓(SBPta)值平均為(134.9±22.7)mm Hg;平均偏差為-13.1 mm Hg，95%的一致性界限為-44.9～18.7 mm Hg。DBP數(shù)據(jù)70對測量值，橈動脈的舒張壓(DBPra)值平均為(62.1±12.6)mm Hg，脛前動脈舒張壓(DBPta)值平均為(60.8±12.7)mm Hg;平均偏差為1.3 mm Hg，95%的一致性界限為-3.5～6.0 mm Hg。MAP數(shù)據(jù)70對測量值，橈動脈的MAP(MAPra)值平均為(82.3±13.4)mm Hg，脛前動脈MAP(MAPta)值平均為(82.2±13.1)mm Hg;平均偏差為0.04 mm Hg，95%的一致性界限為-5.7～5.8 mm Hg。體外循環(huán)期間MAP(MAP-CPB)數(shù)據(jù)100對測量值，體外循環(huán)期間的基于橈動脈的MAP(MAP-CPBra)值平均為(61.1±11.1)mm Hg，體外循環(huán)期間的基于脛前動脈的MAP(MAP-CPBta)值平均為(60.4±11.4)mm Hg;平均偏差為0.68 mm Hg，95%的一致性界限為-8.8～10.2 mm Hg。兩種方法同步采集的數(shù)據(jù)百分誤差:CPB前SBP為24.8%、DBP為7.8%、MAP為7.0%，CPB期間MAP為15.5%。結(jié)論脛前動脈與橈動脈監(jiān)測動脈血壓有較好的一致性，在臨床上尤其在CPB期間可以部分替代橈動脈觀察血流動力學(xué)指標(biāo)。

動脈血壓;心肺轉(zhuǎn)流;脛前動脈;橈動脈;平均偏差

血壓作為人體檢測的重要生理參數(shù)，在心腦血管診斷、治療中有重要的意義［1］，所謂的動脈血壓測量的“金標(biāo)準(zhǔn)”就是將動脈穿刺管直接插入周圍動脈內(nèi)，然后通過測壓換能裝置直接進(jìn)行血壓的測量，即有創(chuàng)血壓監(jiān)測(invasive blood pressure monitoring)。有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測為臨床常用的、經(jīng)動脈穿刺置管后直接測量動脈腔內(nèi)壓力的方法。近年來其以準(zhǔn)確直觀、不受人工加減壓以及袖帶寬度和松緊等外界因素的影響、可及時發(fā)現(xiàn)瞬間的動脈血壓變化等優(yōu)點，在急救領(lǐng)域以及心血管外科和重癥監(jiān)護(hù)病房中得到了廣泛應(yīng)用。動脈導(dǎo)管的放置就是一個比較有挑戰(zhàn)的操作［2-3］，而且在心血管等手術(shù)中經(jīng)常遇到雙上肢外傷、燒傷或穿刺(輸液、透析)、動脈瘤手術(shù)、上肢血壓測量等種種問題［如上肢動脈穿刺困難、鎖骨下動脈閉塞、心肺轉(zhuǎn)流(CPB)后血管麻痹等］。本研究旨在尋找穿刺成功率更高、安全且并發(fā)癥較少的外周動脈穿刺置管，驗證脛前動脈(tibial artery，TA)穿刺的可行性以及和橈動脈(Radial artery，RA)獲取動脈血壓數(shù)據(jù)的一致性，為臨床工作多提供一種快速、簡單、微創(chuàng)的動脈血壓測量方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年6～8月于南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院擇期在CPB下行單純瓣膜置換術(shù)患者12例，年齡45～78歲，身高154～178 cm，體重39～76 kg。ASA分級Ⅱ或Ⅲ級，術(shù)前NYHA心功能分級Ⅱ或Ⅲ級，術(shù)前左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)≥45%。術(shù)前合并雙上肢或下肢動脈硬化、糖尿病、青光眼、高熱、外周動靜脈血管手術(shù)史的患者不列入本研究中。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法

麻醉誘導(dǎo)前30 min肌內(nèi)注射苯巴比妥鈉0.1 g和東蓑若堿0.3 mg。麻醉誘導(dǎo):靜脈注射咪達(dá)哇侖0.05 mg/kg，丙泊酚1 mg/kg，舒芬太尼1 μg/kg，羅庫溴銨0.9 mg/kg后行氣管插管機(jī)械通氣，維持呼氣末二氧化碳分壓(PetCO2)35～45 mm Hg(1 mm Hg= 0.133 kPa)。麻醉插管后劈胸骨前，靜脈推注去氧腎上腺素注射液維持平均動脈壓(MAP)≥70 mm Hg，根據(jù)血壓、心率調(diào)節(jié)給藥劑量，首次給予50 μg，5 min后，再次給予100 μg。麻醉維持:靜脈輸注丙泊酚4～6 mg/(kg·h)，瑞芬太尼0.2～0.4 μg/(kg·min)，順苯磺酸阿曲庫銨2 μg/(kg·min)，吸入七氟烷0.5～1.0 MAC。劈胸骨前，CPB開始前和CPB停機(jī)后適量追加舒芬太尼。維持麻醉深度指數(shù)(cerebral state index，CSI)值40～60。

1.2.2 術(shù)中監(jiān)測

患者入室后建立靜脈通路，連接多功能監(jiān)測儀(Agilent Anesthesia V26)監(jiān)測心電圖、無創(chuàng)血壓、心率(HR)、脈搏血氧飽和度(SPO2)和鼻咽溫，并記錄尿量。經(jīng)右頸內(nèi)靜脈穿刺置入雙腔中心靜脈導(dǎo)管，監(jiān)測中心靜脈壓(central venous pressure，CVP)。術(shù)中采用多功能氣體濃度監(jiān)護(hù)儀(Datex-Ohmeda S/5，美國)監(jiān)測吸入七氟烷濃度、呼氣末二氧化碳分壓，輸液泵調(diào)節(jié)液體輸入量，維持CVP8～12mmHg，MAP≥70mmHg，尿量≥1 mL/(kg·h)。

體外循環(huán)采用人工心肺機(jī)(Maquet HL-20，德國)。檢查所有管道及連接均無錯誤后開始體外循環(huán)。體外循環(huán)期間維持平均動脈壓60～80 mm Hg，體外循環(huán)灌注量2.0～2.8 L/(m2·min)，維持鼻咽溫29～30℃，膀朧溫31～32℃。

1.2.3 RA與TA穿刺與置管

1.2.3.1 左側(cè)RA穿刺測壓穿刺前常規(guī)做Allen’s試驗，選擇Allen’s陰性者進(jìn)行常規(guī)穿刺，穿刺針型號選擇20GA(BD InsyteTM)。

1.2.3.2 右側(cè)TA穿刺測壓脛前、后動脈在足部建立動脈弓，置管前要了解脛后動脈的血供情況，以免引起拇趾缺血性壞死。方法是壓迫、阻斷足背動脈，然后壓迫趾甲數(shù)秒鐘使大拇趾變蒼白，放松對趾甲的壓迫，觀察趾甲顏色轉(zhuǎn)紅的情況，若顏色迅速恢復(fù)，說明有良好的側(cè)支血流，進(jìn)行脛前動脈穿刺是安全的。根據(jù)體表投影的標(biāo)志線，選擇內(nèi)外跺連線上方2～5 cm處，由便攜式血流多普勒探測儀(英國亨特立公司)定位下行脛前動脈穿刺與置管。左手中指捫及動脈搏動，右手持穿刺針(BD InsyteTM，20GA)，與皮膚呈30°～45°角進(jìn)針，見針尾有回血后右手固定針芯，左手放于針?biāo)ㄌ幩屯馓坠埽S后取出針芯，血液外流通暢即為穿刺成功，用3M敷貼固定。

RA及TA穿刺置管成功后均用相同型號延長管分別連接在一次性壓力傳感器(EdwardsLifesciencesCo.，美國)上。所有壓力傳感器位于腋中線同一水平，通過多功能監(jiān)測儀調(diào)零點，連續(xù)監(jiān)測血壓數(shù)據(jù)。

1.2.4 數(shù)據(jù)采集

于麻醉誘導(dǎo)前(T1)，誘導(dǎo)插管后2 min(T2)，誘導(dǎo)插管后5 min(T3)，靜脈推注去氧腎上腺素50 μg升血壓后1 min(T4)、3 min(T5)、給予去氧腎上腺素100 μg升血壓后1 min(T6)，3 min(T7)，CPB開始后每5分鐘記錄1次，共10次(T8～17)，共計17個時點同步記錄同一患者橈動脈和脛前動脈血壓數(shù)據(jù)對，分別為①基于橈動脈的收縮壓(SBPra)與脛前動脈收縮壓(SBPta);②基于橈動脈的舒張壓(DBPra)與脛前動脈舒張壓(DBPta);③基于橈動脈的平均動脈壓(MAPra)與脛前動脈的MAP(MAPta);④CPB期間的基于橈動脈的MAP(MAP-CPBra)與脛前動脈的MAP(MAP-CPBta)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用STATA 10.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析，正態(tài)分布計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示。上下肢血壓差值的比較采用配對t檢驗，兩種測量方法間的一致性分析采用Bland-Altman分析一致性檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

12例患者中，因縮短手術(shù)時間等原因，2例脛前動脈穿刺未成功，有效病例為10例。10例患者一般資料如下:平均身高為(162.9±8.2)cm、平均體重為(59.3±8.0)kg、術(shù)前射血分?jǐn)?shù)平均為(57.9±6.9)%，手術(shù)時間平均為(281.5±52.8)min、阻斷時間平均為(122.3±32.1)min、CPB時間平均為(162.3±32.9)min。

2.2 血流動力學(xué)測量指標(biāo)

各時間點血流動力學(xué)監(jiān)測指標(biāo)(HR、CVP)均在正常值范圍;10例患者CPB前共測量70次配對RA和TA血壓(SBP、DBP、MAP)，CPB期間共測量血壓100次配對MAP。與橈動脈測量的動脈血壓比較，經(jīng)脛前動脈測量的SBP值偏高(P＜0.05)，而脛前動脈測量的DBP值偏低(P＜0.05)。但MAP無論是在CPB前還是CPB期間，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。表1。

表110 例患者動脈血壓測量值(mm Hg，±s)

注:與RA穿刺同時段比較，aP＜0.05;TA:脛前動脈;RA:橈動脈; CPB:心肺流轉(zhuǎn);SBP:收縮壓;DBP:舒張壓;MAP:平均動脈壓;1 mm Hg= 0.133 kPa;“-”無數(shù)據(jù)

穿刺方式S B P D B P M A P T A穿刺C P B前( n = 7 0對) C P B期間( n = 1 0 0對) R A穿刺C P B前( n = 7 0對) C P B期間( n = 1 0 0對) 1 3 4 . 9 ± 2 2 . 7a-6 0 . 8 ± 1 2 . 7a-8 2 . 2 ± 1 3 . 1 6 0 . 4 ± 1 1 . 4 1 2 1 . 8 ± 2 0 . 1 -6 2 . 1 ± 1 2 . 6 -8 2 . 3 ± 1 3 . 4 6 1 . 1 ± 1 1 . 1

2.3 一致性分析

橈動脈和脛前動脈血壓的一致性采用Bland-Altman分析［4］。兩種方法測定動脈血壓數(shù)據(jù)，包括SBP、DBP、MAP共計310次配對數(shù)據(jù)。

2.3.1 SBP數(shù)據(jù)

共70對測量值。SBPra測量值為80～183 mm Hg，平均(121.8±20.1)mm Hg;SBPta值為84～210 mm Hg，平均(134.9±22.7)mm Hg;平均偏差為-13.1 mm Hg，95%的一致性界限為-44.9～18.7 mm Hg(r=-0.17，P= 0.16)，百分誤差為24.8%。見圖1。

2.3.2 DBP數(shù)據(jù)

共70對測量值。DBPra值為39～93 mm Hg，平均(62.1±12.6)mm Hg;DBPta值為39～91 mm Hg，平均(60.8±12.7);平均偏差為1.3 mm Hg，95%的一致性界限為-3.5～6.0 mm Hg(r=-0.06，P=0.63)，百分誤差為7.8%。見圖2。

2.3.3 CPB前MAP數(shù)據(jù)

共70對測量值。MAPra測量值為54～113 mm Hg，平均(82.3±13.4)mm Hg;MAPta值為55～112 mm Hg，平均(82.2±13.1)mm Hg;平均偏差為0.04 mm Hg，95%的一致性界限為-5.7～5.8 mm Hg(r=0.11，P= 0.38)，百分誤差為7.0%。見圖3。

2.3.4 CPB期間MAP-CPB數(shù)據(jù)

共100對測量值。MAP-CPBra測量值為37～88 mm Hg，平均(61.1±11.1)mm Hg;MAP-CPBta值為32～82 mm Hg，平均(60.4±11.4)mm Hg;平均偏差為0.68 mm Hg，95%的一致性界限為-8.8～10.2 mm Hg(r= -0.08，P=0.46)，百分誤差為15.5%。見圖4。

2.4 RA和TA兩種測量方法升壓前后的比較

本研究使用去氧腎上腺素適度提升血壓觀察升壓前后RA和TA血壓值的變化分析，升壓前后橈動脈和脛前動脈的偏差仍然在臨床可接受的范圍。見表2。

2.5 穿刺相關(guān)并發(fā)癥

術(shù)后隨訪未發(fā)現(xiàn)穿刺相關(guān)并發(fā)癥。

3 討論

血流動力學(xué)監(jiān)測是臨床麻醉和ICU監(jiān)測中最重要的內(nèi)容之一。如何準(zhǔn)確監(jiān)測評估患者并作出有效處理是臨床麻醉管理的難點［5］。長期以來，臨床上常用袖帶血壓計來間接測量上肢肱動脈和下肢胭動脈，由于有創(chuàng)監(jiān)測能了解瞬間血流動力學(xué)的改變，在圍術(shù)期和危重患者的搶救中能及時發(fā)現(xiàn)問題，并給予處理，因而，已成為臨床上重要的監(jiān)測方法。在周圍動脈穿刺測壓途徑及方法中，RA是最常穿刺的動脈，約占70%，因該動脈位置淺表，搏動明顯，行走方向較直，穿刺成功率高，管理方便等優(yōu)點。然而在心血管等手術(shù)中遇到夾層動脈瘤手術(shù)、上肢血壓測量等種種問題(如上肢動脈穿刺困難、鎖骨下動脈閉塞、CPB后血管麻痹綜合征等)，需要考慮其他外周動脈替代。

TA是上續(xù)胭動脈，是胭動脈的另一條終支。它由蟈動脈發(fā)出后穿小腿骨間膜至小腿前面，經(jīng)小腿前群肌之間下行，至跺關(guān)節(jié)前方達(dá)足背移行為足背動脈。體表投影自脛骨粗隆與腓骨頭連線中點起，經(jīng)足背內(nèi)、外跺中點，至第1跖骨間隙近側(cè)部連一線，此線在跺關(guān)節(jié)以上為脛前動脈，跺關(guān)節(jié)以下為足背動脈的投影。故本研究組選擇投影的標(biāo)志線上內(nèi)外跺連線上方2～5 cm處，由便攜式血流多普勒探測儀(英國亨特立公司)定位下行脛前動脈穿刺，本研究中10例患者(排除穿刺不成功2例)脛前動脈穿刺均一次置管成功。脛前動脈直徑與橈動脈相當(dāng)，位置表淺、穩(wěn)定，操作方便，置管處位置平坦暴露，不易打折，易于管理及觀察穿刺部位有無滲血、淤血等。于術(shù)后觀察動脈置管后穿刺點有無出血、血腫，本研究術(shù)后隨訪未發(fā)現(xiàn)穿刺相關(guān)并發(fā)癥。

Bland-Altman一致性分析計算兩種方法的平均偏差、一致性界限，通過配對差值在散點圖中的分布并結(jié)合臨床意義來判斷兩種方法的一致性［6］。研究表明，當(dāng)百分誤差不超過30%，則認(rèn)為新方法和目前廣泛采用的方法之間具有可以接受的一致性［7-9］。本研究采用此方法，保證了統(tǒng)計結(jié)果的客觀性。本研究兩種方法同步采集的數(shù)據(jù)百分誤差:CPB前SBP為24.8%、DBP為7.8%、MAP為7.0%，CPB期間MAP為15.5%。結(jié)果提示，經(jīng)脛前動脈穿刺測壓和橈動脈測壓具有臨床上可以接受的一致性。

心血管手術(shù)中血管活性藥物等的使用會影響動脈血壓值而影響RA和TA血壓的相關(guān)性，本研究通過去氧腎上腺素適度升高血壓，觀察RA血壓和TA血壓的變化，升壓前后RA和TA的偏差仍然在臨床可接受的范圍。心肺流轉(zhuǎn)期間，MAP是非常重要的血流動力學(xué)指標(biāo)，本研究結(jié)果提示RA和TA平均偏差僅為不到1 mm Hg，因此可以相應(yīng)替代CPB期間MAP的監(jiān)測。

本研究的不足之處:研究的樣本量偏少，需要在以后進(jìn)一步擴(kuò)大研究的范圍;動脈血壓會因為患者年齡、疾病以及人體生理周期而變化［10］，沒有進(jìn)行廣泛性研究，以后將進(jìn)一步研究麻醉藥物、高血壓患者、不同體位等不同狀況下血壓變化的相關(guān)性。

綜上所述，本研究采用TA置管進(jìn)行有創(chuàng)血壓監(jiān)測增加了動脈置管的途徑，對心臟手術(shù)等患者必須采用動脈置管監(jiān)測血壓時提供了一個新的選擇。TA置管具有方法簡單、定位準(zhǔn)確，且遠(yuǎn)離重要器官組織和神經(jīng)等優(yōu)點，而且經(jīng)TA穿刺測壓和RA測壓具有臨床上可以接受的一致性，用于術(shù)中評估血流動力學(xué)可有利于指導(dǎo)臨床的診斷和治療。

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Feasilility of tibial artery puncture and consistency between radial artery blood pressure and tibial artery blood pressures in patients undergoing cardiopulmonary bypass

JIANG WeiqingSHI Hongwei▲GE YaliWEI HaiyanZHANG YuanBAO HongguangDepartment of Anesthesiology，Nanjing Hospital Affiliated to Nanjing Medical Universitythe First Hospital and Cardiovascular Disease Hospital of Nanjing City，Jiangsu Province，Nanjing210006，China

Objective To analyze and practice the feasibility of the tibial artery puncture，and determine the consistency of the tibial artery(TA)blood pressures and the radial artery(RA)blood pressure in patients undergoing cardiopulmonary bypass(CPB).Methods From June to August 2014，in Nanjing Hospital Affiliated to Nanjing Medical University，12 patients scheduled for valve replacement requiring CPB were selected.Catheters were placed in both the TA and RA at the same time for each patient，intravenous compound anesthesia was used for inducting and maintaining anesthesia，systolicarterial blood pressure(SBP)，and diastolic arterial blood pressure(DBP)，mean arterial blood pressure(MAP)were recorded.Two states of blood pressure were monitored at before anesthesia(T1)，2 min(T2)，5 min(T3) after intubation of anesthesia，1 min(T4)，3 min(T5)after administration of 50 μg phenylephrine，1 min(T6)，3 min(T7) after administration of 100 μg phenylephrine，a series of 10 paired BP measurements(RA and TA)were recorded every 5 minutes after initiation of CPB(T8-17)，a total of 17 points of arterial blood pressure data were collected.All the data were compared by Bland-Altman analysis.Results At last，the effective cases were 10.70 pairs of SBP values were compared，SBPramean was(121.8±20.1)mm Hg，SBPtamean was(134.9±22.7)mm Hg；mean bias was-13.1 mm Hg，and limit of agreement-44.9-18.7 mm Hg.70 pairs ofDBP values were compared:DBPramean was(62.1±12.6)mm Hg，DBPtamean was(60.8±12.7)mm Hg;mean bias was 1.3 mm Hg，and limit of agreement-3.5-6.0 mm Hg.70 pairs of MAP values were compared:MAPramean was(82.3± 13.4)mm Hg，MAPtamean was(82.2±13.1)mm Hg；mean bias was 0.04 mm Hg，and limit of agreement-5.7-5.8 mm Hg. 100 pairs of MAP-CPB values during CPB were compared:MAP-CPBramean was(61.1±11.1)mm Hg，MAP-CPBtamean was(60.4±11.4)mm Hg；mean bias was 0.68 mm Hg，and limit of agreement-8.8-10.2 mm Hg.Percent error of data from the two methods of synchronization:before CPB，SBP was 24.8%，DBP was 7.8%，MAP was 7.0%；during CPB，MAP was 15.5%.Conclusion The tibial artery blood pressures has well consistency with the radial artery blood pressures in patients undergoing CPB，In clinic，especially during CPB it can partly replace radial artery to observe hemodynamic indexes.

Arterial pressure；Cardiopulmonary bypass；Tibial artery；Radial artery；Mean bais

R614

A

1673-7210(2015)02(c)-0059-05

2014-11-16本文編輯:蘇暢)

▲通訊作者