王 艷，孫曉風(fēng)，向 陽，張躍新

布魯菌病也稱波狀熱，是由布氏桿菌引起的急性和慢性人獸共患傳染病，屬自然疫源性疾病，臨床上以病情輕重不一的發(fā)熱、多汗、關(guān)節(jié)疼痛、淋巴結(jié)腫大和肝脾大為特征[1]。布魯菌病為全球性疾病[2]，多發(fā)于發(fā)展中國家的農(nóng)牧區(qū)[3]，流行于世界許多國家，我國主要流行于內(nèi)蒙古自治區(qū)、吉林省、黑龍江省、新疆維吾爾自治區(qū)（新疆）、甘肅省、青海省和西藏自治區(qū)等的牧區(qū)[4]。新疆主要以農(nóng)林和畜牧業(yè)為主，大部分農(nóng)民從事農(nóng)業(yè)的同時，發(fā)展牛羊等養(yǎng)殖業(yè)，長期接觸牲畜，而布氏桿菌往往通過直接接觸破潰皮膚、黏膜或攝入被污染的食物傳播給人，因此農(nóng)牧民是該病的高危人群?，F(xiàn)將我院2012年7月—2014年4月收治的117例布魯菌病的臨床特點分析如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇我院2012年7月—2014年4月以“布魯菌病”住院患者117例，男93例，女24例，平均年齡44.7（3～75）歲。其中，漢族56例，維吾爾族35例，哈薩克族17例，蒙古族3例，回族3例，錫伯族3例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 診斷參照《中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)WS269－2007》之《布氏桿菌病診斷標(biāo)準(zhǔn)》：①發(fā)病前患者與家畜或畜產(chǎn)品、布氏桿菌培養(yǎng)物有密切接觸史，或生活在疫區(qū)，或與菌苗生產(chǎn)、使用和研究有密切關(guān)系。②患者出現(xiàn)持續(xù)數(shù)日乃至數(shù)周的發(fā)熱（包括低熱）、多汗、乏力、肌肉和關(guān)節(jié)疼痛等，多數(shù)患者淋巴結(jié)、肝、脾和睪丸腫大，少數(shù)患者可出現(xiàn)各種各樣的充血性皮疹和黃疸，慢性期患者多表現(xiàn)為骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)的損害。③平板凝集試驗或虎紅平板凝集試驗結(jié)果為陽性或者可疑。④試管凝集試驗滴度為1∶100++及以上（或病程1年以上者滴度為1∶50++及以上，或?qū)Π肽陜?nèi)有布氏桿菌苗接種史者，滴度雖然達(dá)1∶100++及以上，2～4周后應(yīng)再查，滴度升高4倍及以上），補體結(jié)合試驗滴度

1∶10++及以上，人免疫球蛋白試驗滴度1∶400++及以上。⑤從患者血液、骨髓、其他體液及排泄物等任何一種培養(yǎng)物中分離到布氏桿菌。凡符合①②且③、④、⑤中任何一項檢查結(jié)果陽性，則可以確診為布魯菌病[5]。

1.3 方法 收集病歷資料，包括病例的時間分布、職業(yè)分布、臨床表現(xiàn)、血培養(yǎng)、骨髓培養(yǎng)、心臟瓣膜組織培養(yǎng)、血常規(guī)、血生化、紅細(xì)胞沉降率、降鈣素原、CPR、影像學(xué)檢查等，并總結(jié)臨床特征和治療情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 使用Excel2003輸入數(shù)據(jù)，用描述性統(tǒng)計方法進(jìn)行分析，計算相關(guān)資料發(fā)生率或構(gòu)成比。

2 結(jié) 果

2.1 流行病學(xué)特點

2.1.1 時間分布 發(fā)病時間為1—3月17例（14.53%），4—6月33例（28.21%），7—9月51例（43.59%），10—12月16例（13.68%）。以4—9月發(fā)病人數(shù)居多（71.80%）。

2.1.2 地區(qū)分布 昌吉回族自治州26例（22.22%），塔城地區(qū)22例（18.80%），伊犁哈薩克自治州16例（13.68%），阿克蘇地區(qū)13例（11.11%），阿勒泰地區(qū)11例（9.40%），烏魯木齊市5例（4.27%），巴音郭楞蒙古自治州5例（4.27%），喀什地區(qū)5例（4.27%），吐魯番地區(qū)5例（4.27%），博爾塔拉蒙古自治州4例（3.42%），和田地區(qū)3例（2.56%），哈密地區(qū)2例（1.71%）。

2.1.3 職業(yè)分布 農(nóng)牧民66例（56.41%），個體經(jīng)營者 13例（11.11%），工人 8例（6.84%），獸醫(yī) 3例（2.56%），教師1例（0.85%），學(xué)生6例（5.13%），干部4例（3.42%），廚師1例（0.85%），司機1例（0.85%），退休人員8例（6.84%），無業(yè)者6例（5.13%）。

明確與牛羊接觸者77例（65.81%），其中飼養(yǎng)牛羊者36例，接生流產(chǎn)羊羔者15例，販羊及皮毛交易者13例，接觸生牛羊肉者11例，給羊抽血時刺傷手指1例，有1例3歲幼兒曾與羊羔玩耍。未明確與牛羊接觸者40例（34.19%），其中因貧血輸注布魯菌病親屬血液后感染1例，吃烤羊肉及涮羊肉者4例，飲用未經(jīng)消毒的牛奶者2例，接觸犬者2例，原因不明者31例。

2.2 臨床表現(xiàn) 1/2以上的患者出現(xiàn)發(fā)熱、多汗和乏力，1/3的患者出現(xiàn)脾大及淋巴結(jié)腫大以及關(guān)節(jié)和肌肉疼痛，頭痛、頭暈等神經(jīng)癥狀占到一小部分比例，睪丸附睪腫痛占少數(shù)，部分患者出現(xiàn)牙齦出血（表1）。

表1 117例臨床特征Table 1 Clinical characteristics of 117 patients w ith brucellosis

117例中94例出現(xiàn)發(fā)熱，發(fā)熱時間最短為5 d，最長達(dá)1年。發(fā)熱以下午和夜間為著，體溫37.3～38.0℃者 16例（13.68%），38.1～39.0℃者 33例（28.21%），39.1～41.0℃者 44例（37.61%），41.0℃

以上者1例（0.85%），無發(fā)熱者23例（19.66%）。回歸熱39例（33.33%），不規(guī)則熱 20例（17.09%），間歇熱 17例（14.53%），波狀熱13例（11.11%），弛張熱5例（4.27%）。

2.3 并發(fā)癥 85例（72.65%）出現(xiàn)并發(fā)癥。發(fā)生睪丸附睪炎14例（其中2例睪丸鞘膜積液）。發(fā)生肺炎9例，胸腔積液8例。有1例發(fā)生呼吸衰竭及腎衰竭。該患者既往有高血壓、冠心病、糖尿病、腎結(jié)石等基礎(chǔ)疾病，并發(fā)布魯菌病后導(dǎo)致這些基礎(chǔ)疾病加重，從而引起呼吸衰竭及腎衰竭，經(jīng)抗感染、降血壓、降血糖、清除內(nèi)毒素血癥等治療10 d，病情穩(wěn)定后出院，繼續(xù)口服藥物抗布氏桿菌治療3個月后康復(fù)。發(fā)生骨關(guān)節(jié)炎11例，其中髖關(guān)節(jié)炎合并髖關(guān)節(jié)積液3例，骶髂關(guān)節(jié)炎2例，膝關(guān)節(jié)炎3例，肘關(guān)節(jié)炎2例，膝關(guān)節(jié)合并肘關(guān)節(jié)及腕關(guān)節(jié)炎1例。同時發(fā)現(xiàn)腰椎病變12例，頸椎病變5例，椎管狹窄4例。發(fā)生貧血4例，心包積液5例，心內(nèi)膜炎7例（4例行主動脈瓣膜置換術(shù)后好轉(zhuǎn)，2例心衰竭死亡，1例失訪）。發(fā)生抑郁癥2例，腦膜炎并顱內(nèi)靜脈竇血栓形成1例。發(fā)生骨髓水腫2例，MRI提示1例為股骨頭頸交界區(qū)局限性骨髓水腫，另1例腰2～4椎體局部骨髓水腫，2例都表現(xiàn)為腰骶部疼痛，經(jīng)抗布氏桿菌治療2～3周病情好轉(zhuǎn)后出院。

2.4 合并癥 26例有合并癥，其中肺結(jié)核7例，椎體結(jié)核并椎旁膿腫4例，椎間盤突出8例，強直性脊柱炎2例，風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎1例，骨髓增生異常綜合征1例，骨髓瘤1例，PLT減少癥1例，肝包蟲病1例（患者26年前行肝包蟲手術(shù)，此次入院后B超提示肝泡球蚴，行抗布氏桿菌治療3周后病情好轉(zhuǎn)，遂轉(zhuǎn)入外科治療，手術(shù)后恢復(fù)情況良好）。

2.5 實驗室檢查 117例虎紅平板凝集試驗均為陽性，抗體滴度為 1∶800～1∶50，其中抗體滴度為 1∶50者 4例（3.42%），1∶100 者 28 例（23.93%），1∶200 者36例（30.77%），1∶400者 44例（37.61%），1∶800者 5例（4.27%）。送檢的49例血培養(yǎng)標(biāo)本中，24例（48.98%）培養(yǎng)出馬耳他布氏桿菌，5例（10.20%）骨髓培養(yǎng)出布氏桿菌，4例（8.16%）心臟瓣膜組織培養(yǎng)出布氏桿菌。其余實驗室檢查結(jié)果見表2。有患者ALT升高15倍以上，說明布魯菌病導(dǎo)致肝損傷嚴(yán)重。

表2 117例實驗室檢查結(jié)果Table 2 Laboratory findings of 117 patients with brucellosis

2.6 影像學(xué)檢查 彩色多普勒超聲（彩超）示肝大17例（14.53%），脾大 43例（36.75%），脾門靜脈增寬8例（6.84%），睪丸附睪炎性改變14例（11.97%），淺表淋巴結(jié)腫大41例（35.04%）。心臟彩超示心臟瓣膜炎癥7例（5.98%），胸片及CT示肺部炎癥9例（7.69%）。

2.7 治療 1986年聯(lián)合國糧食及農(nóng)業(yè)組織和WHO布魯菌病專家委員會推薦使用的多西環(huán)素（0.2 g/d）聯(lián)合利福平（600～900mg/d）的治療方案得到了廣泛的應(yīng)用和認(rèn)可[6]。我院采用多西環(huán)素聯(lián)合利福平治療布魯菌病患者90例（76.92%）。因莫西沙星抗菌性強不易產(chǎn)生耐藥性，且半衰期長、不良反應(yīng)少，故對利福平耐藥的10例給予莫西沙星聯(lián)合多西環(huán)素治療。因左氧氟沙星對肝腎幾乎無影響，不良反應(yīng)少，安全性大，無交叉耐藥，因而對于服用利福平產(chǎn)生肝損傷的8例給予左氧氟沙星聯(lián)合多西環(huán)素治療，且兩藥聯(lián)合可產(chǎn)生協(xié)同作用，提高治愈率，降低不良反應(yīng)[7]。對2例8歲以下患兒，給予利福平聯(lián)合復(fù)方磺胺甲噁唑治療[8]。有2例因高熱不退，故停用多西環(huán)素，給予靜脈滴注莫西沙星聯(lián)合利福平口服治療。有2例服用利福平胃腸道反應(yīng)顯著，因而選用低毒且長效的利福噴汀聯(lián)合莫西沙星。因目前國內(nèi)外多以多西環(huán)素和利福平為基礎(chǔ)聯(lián)合氨基糖苷類或喹諾酮類治療[9－10]，因而有2例給予多西環(huán)素聯(lián)合利福平及左氧氟沙星治療。1例患布氏桿菌性腦膜炎，因而在多西環(huán)素聯(lián)合利福平的基礎(chǔ)上選用對中樞神經(jīng)系統(tǒng)滲透作用強的阿米卡星治療[11]，2～3周后退熱，病情穩(wěn)定后出院。大部分患者鞏固治療6周后，關(guān)節(jié)痛和睪丸附睪疼痛基本緩解，復(fù)查腹部B超示肝大、脾大已消失，3～6個月后痊愈。

3 討 論

本病主要傳染源為羊，其次為牛和豬，病原菌主要通過皮膚和消化道黏膜進(jìn)入人體，人給病畜接羔和處理流產(chǎn)時如缺乏防護(hù)措施極易受染，屠宰、處理畜尸、食用未經(jīng)消毒的乳類制品，以及接觸污染的皮毛、土壤、水源、肉類等均可受染，吸入染菌的塵?；蝾w粒也可受染[4]。

新疆地區(qū)2012—2014年布魯菌病發(fā)病數(shù)較往年增多[12]，符合全國發(fā)病率上升的趨勢[13]。本研究發(fā)現(xiàn)，在工人、教師、學(xué)生、干部、退休人員等組成的城鎮(zhèn)居民中，有些有吃烤羊肉及涮羊肉史，有些飲用未經(jīng)消毒的鮮奶、酸奶、奶酪等乳制品，有些食用施牛、羊糞便的未洗凈蔬菜，還有些患者的廚房中生、熟菜板不分，使得一些原本只在牧區(qū)流行的疾病已在城鎮(zhèn)居民中出現(xiàn)，并呈上升趨勢，其他研究也發(fā)現(xiàn)這種趨勢[14－15]。本研究觀察到4—9月為發(fā)病高峰，與該時間段正是牲畜繁殖的高峰，且進(jìn)行屠宰、肉類加工和皮毛加工有關(guān)，因此，提醒人們在進(jìn)行畜牧相關(guān)活動時一定注意防范及加強對病畜的檢疫工作，這對防止布魯菌病的流行非常重要[16]。

我院沒有相應(yīng)試劑，布魯菌病確診依靠自治區(qū)傳染病醫(yī)院的檢測。傳染病醫(yī)院采用虎紅平板試驗和試管凝集試驗，117例虎紅平板試驗均為陽性，試管凝集試驗1∶50者4例，1∶100++及以上者113例，試管凝集試驗陽性率為96.58%，兩種試驗吻合度基本一致。李玲等[17]研究認(rèn)為虎紅平板凝集試驗的靈敏度較高，試管凝集試驗有良好的特異性，虎紅平板凝集試驗適用于對布魯菌病大范圍的篩查及流行病學(xué)調(diào)查。

本病臨床表現(xiàn)復(fù)雜，以發(fā)熱為主要表現(xiàn)，本研究中呈現(xiàn)回歸熱者有39例，占到1/3。回歸熱是由虱傳回歸螺旋體引起的傳染病，但它的臨床特點也是周期性高熱伴四肢關(guān)節(jié)及全身肌肉疼痛、肝脾大，伴有惡心、嘔吐等癥狀，與布魯菌病類似，高熱期可有精神、神經(jīng)癥狀，與本研究的發(fā)現(xiàn)一致，但與既往報道的“不規(guī)則熱多”不同[18]。新疆地區(qū)缺乏回歸熱檢測試劑，一般對發(fā)熱患者常規(guī)進(jìn)行布氏桿菌虎紅平板試驗，往往忽略回歸螺旋體的檢測，而新疆羊多帶有虱，感染布氏桿菌的同時可能也感染了回歸螺旋體，而回歸熱的熱型掩蓋了布魯菌病的熱型，因此建議對發(fā)熱患者檢測布氏桿菌的同時應(yīng)檢測回歸螺旋體。29例（24.79%）患者出現(xiàn)關(guān)節(jié)和肌肉疼痛，與布氏桿菌通過血流侵犯運動系統(tǒng)有關(guān)，肝脾大和淋巴結(jié)腫大者也占到一定比例。頭痛和頭暈神經(jīng)癥狀患者占一定比例，考慮可能因布魯菌病導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高。1例布氏桿菌性腦膜炎并顱內(nèi)靜脈竇血栓形成，給予激素沖擊療法，經(jīng)阿米卡星┼多西環(huán)素┼利福平治療后療效欠佳，最后患者雙目失明，沒有光感，因此可以認(rèn)為布魯菌病可累及眼睛導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥[19]。有2例以“情緒低落、失眠”為首發(fā)癥狀入院，外院診斷為“抑郁癥”?？挂钟糁委熀蟛∏椴灰姾棉D(zhuǎn)，查布氏桿菌抗體為陽性，經(jīng)抗菌治療后低落情緒得到改善，因此，對“抑郁癥”患者也應(yīng)考慮布魯菌病的可能性，這類消耗性疾病可能導(dǎo)致情緒低落和失眠，應(yīng)特別重視。GGT升高53例，尤其是伴有肝脾大及轉(zhuǎn)氨酶高的患者，與布魯菌病導(dǎo)致肝損傷有關(guān)?；颊呒t細(xì)胞沉降率及降鈣素原基本上都升高，考慮與感染炎癥有關(guān)。輔助/誘導(dǎo)T淋巴細(xì)胞比例下降，說明患者細(xì)胞免疫功能低下。

對以發(fā)熱為首發(fā)癥狀且來自牧區(qū)或從事畜牧相關(guān)產(chǎn)業(yè)的患者應(yīng)首先考慮布魯菌病，先進(jìn)行虎紅平板試驗及試管凝集試驗，若符合診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，則確診為布魯菌病。治療上應(yīng)首先給予利福平聯(lián)合多西環(huán)素；若對利福平耐藥或肝損傷者，則可換用左氧氟沙星、莫西沙星二者之一聯(lián)合多西環(huán)素；對于發(fā)熱2周內(nèi)不退的患者考慮三藥聯(lián)合，即以多西環(huán)素和利福平為基礎(chǔ)聯(lián)合氨基糖苷類（如慶大霉素、鏈霉素）或喹諾酮類（如左氧氟沙星、環(huán)丙沙星、莫西沙星、加替沙星）治療[9－10]；對于 8歲以下兒童，則采用利福平聯(lián)合復(fù)方磺胺甲噁唑治療[8]；服用利福平胃腸道反應(yīng)明顯的患者，選用利福噴汀聯(lián)合莫西沙星治療；并發(fā)腦膜炎的患者則選用多西環(huán)素聯(lián)合利福平及阿米卡星治療[11]。布魯菌病易侵襲免疫力低下人群，臨床醫(yī)師在診治該病的同時應(yīng)注意心臟、血液及神經(jīng)系統(tǒng)等并發(fā)癥。此外，畜牧相關(guān)人員的防疫須要加強，當(dāng)?shù)赜嘘P(guān)部門應(yīng)普及布魯菌病防護(hù)知識，增強其防護(hù)意識。

[1] 潘孝彰，盧洪洲.布魯菌?。跰］//陳灝珠，林果為，王吉耀.實用內(nèi)科學(xué).14版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：529-532.

[2]RefaiM.Incidence and control of brucellosis in the Near East region［J］.VetMicrobiol,2002,90(1-4):81-110.

[3]孫豪，李群，王守花，等.布氏桿菌病診治體會［J］.醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2013，34(20):67-69.

[4]盧洪洲，潘孝彰.布魯菌病［M］//翁心華，張嬰元.傳染病學(xué).3版.上海：復(fù)旦大學(xué)出版社，2003：188-192.

[5]尚德秋，王大力，張慶華，等.布魯氏菌病診斷標(biāo)準(zhǔn)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：4-13.

[6] 鄒洋，馮曼玲，王非，等.布氏桿菌病藥物治療現(xiàn)狀分析［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2012，15(20):2332-2335.

[7]田錦玲，錢龍江，張明文，等.以高劑量左氧氟沙星為基礎(chǔ)的方案治療急性布氏桿菌病療效研究［J］.中國民族民間醫(yī)藥，2009，18(16):121.

[8]李用國.布魯菌病［M］//楊紹基，李蘭娟，任紅.傳染病學(xué).8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：184-187.

[9]PappasG,Siozopoulou V,Akritidis N,etal.Doxycycline-rifampicin:physicians'inferior choice in brucellosis or how convenience reigns over science［J］.J Infect,2007,54(5):459-462.

[10]Ersoy Y,Sonmez E,Tevfik MR,et al.Comparison of three different combination therapies in the treatment of human brucellosis［J］.Trop Doct,2005,35(4):210-212.

[11]叢琳，劉鵬，潘鈺.神經(jīng)型布氏桿菌病的臨床特點［J］.臨床神經(jīng)病學(xué)雜志，2012，25(1):43-45.

[12]潘珂君，買買提艾力·吾布力，包依夏姆·阿巴拜克力，等.新疆布魯氏菌病153例分析［J］.傳染病信息，2013，26(1):47-49.

[13]崔恩博，曲芬，郭桐生，等.6例布氏桿菌病的診治［J］.中國抗生素雜志，2006，31(9):573-575.

[14]顓孫永勛，李建國，陳瑞，等.城市居民布魯氏桿菌感染的臨床分析［J］.中華全科醫(yī)學(xué)，2010，8(3):333-334.

[15]周琰，丁秋蕾.非牧區(qū)布氏桿菌病32例分析［J］.河北醫(yī)藥，2009，31(11):1377.

[16]鄭文艷，張專才，曲芬.20例布氏桿菌病臨床分析［J］.傳染病信息，2011，24(1):37-39.

[17]李玲，王勤，曹培義.常規(guī)試管凝集試驗與虎紅平板試驗判斷布氏桿菌病的比較［J］.中國衛(wèi)生檢驗雜志，2013，23(7):1749-1750.

[18]劉佳，付成濤，陳曉紅.布氏桿菌病229例臨床分析［J］.浙江大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版），2012，41(6):677-680，688.

[19]Roland I,Olarte L,Vilchez G,etal.Ocularmanifestations associated with brucellosis:a 26-year experience in Peru［J］.Clin Infect Dis,2008,46(9):1338-1345.