早期介入綜合康復(fù)治療對(duì)腦梗死上肢功能的影響分析

劉結(jié)梅 黃國(guó)志 劉 健

(1南方醫(yī)科大學(xué)附屬順德第一人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，廣東 順德 528300；2南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，廣東 廣州 510282)

·臨床實(shí)踐·

早期介入綜合康復(fù)治療對(duì)腦梗死上肢功能的影響分析

劉結(jié)梅1黃國(guó)志2劉 健1

(1南方醫(yī)科大學(xué)附屬順德第一人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，廣東 順德 528300；2南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，廣東 廣州 510282)

目的:探討早期介入綜合康復(fù)治療對(duì)改善腦梗死偏癱患者上肢功能的臨床療效。方法：選取2013年5月-2014年5月在我院住院的急性腦梗死患者78例，采用隨機(jī)數(shù)字法分為治療組與對(duì)照組兩組。觀察組病情穩(wěn)定24～48 h內(nèi)介入綜合康復(fù)治療，采用Fugl-Meyer(FMA)評(píng)分法及Barthel指數(shù)(Barthel Index, BI)評(píng)價(jià)治療前后上肢的運(yùn)動(dòng)功能。結(jié)果：治療組上肢Fugl-Meyer功能評(píng)分及簡(jiǎn)化巴氏指數(shù)評(píng)分明顯優(yōu)于對(duì)照，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：早期介入康復(fù)治療對(duì)改善腦梗死患者上肢功能及提高患者生存生活質(zhì)量安全且效果理想，可為后續(xù)的康復(fù)治療打好基礎(chǔ)。

腦梗死；上肢功能；綜合康復(fù)治療

腦梗死(cerebral infarction，CI)又稱缺血性卒中(cerebral ischemic stroke，CIS)，包括腦血栓形成、腔隙性梗死和腦栓塞等，與腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血合并稱為“腦卒中”,約占全部腦卒中的70%，常見原因是動(dòng)脈粥樣硬化引起腦組織局部供血?jiǎng)用}血流的突然減少或停止，造成該血管供血區(qū)的腦組織缺血、缺氧導(dǎo)致腦組織壞死、軟化，并出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)功能缺失的癥狀。上肢是完成人體活動(dòng)重要部位，其功能下降或喪失對(duì)患者生活造成極大困擾。腦卒中存活者中約有85%的患者會(huì)有一側(cè)上肢功能障礙[1]，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。腦卒中偏癱上肢的功能恢復(fù)比下肢困難，許多患者的康復(fù)效果都不理想，原因之一可能與上肢的訓(xùn)練比下肢及軀干少。腦梗死上肢功能的恢復(fù)是康復(fù)工作中的重點(diǎn)、難點(diǎn)。故探討早期有效提高上肢功能的康復(fù)治療方法有著重要的意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年5月-2014年5月在我院住院的急性前循環(huán)腦梗死患者78例，病例均來源于我院神經(jīng)內(nèi)科、康復(fù)科入院治療的急性腦梗死初患病患者，年齡40～78歲。采用入組順序隨機(jī)數(shù)字分組的辦法，將入選病人分為治療組、對(duì)照組。對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合1995年全國(guó)第4屆腦血管學(xué)術(shù)會(huì)議制訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；并經(jīng)顱腦CT或MRI掃描證實(shí)；②頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)腦梗死的初發(fā)患者；③生命體征穩(wěn)定，無(wú)嚴(yán)重心肺功能障礙者；④年齡在46～80歲；⑤存在一側(cè)肢體功能障礙，無(wú)失語(yǔ)及嚴(yán)重智力障礙；⑥患病后無(wú)進(jìn)行溶栓治療；⑦意識(shí)清楚，無(wú)明顯言語(yǔ)障礙；⑧既往無(wú)精神疾病、無(wú)聾啞、無(wú)四肢癱瘓；⑨病程≦7 d,病情基本穩(wěn)定。排除標(biāo)準(zhǔn)：①癡呆以及嚴(yán)重失語(yǔ)、失用障礙、精神障礙不能配合檢查；②心、肝、腎等重要臟器功能異常；③短暫性腦缺血發(fā)作、可逆性缺血性神經(jīng)功能缺失；④蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦出血；腦干及小腦梗死；⑤雙側(cè)半球均有病變者；⑥病程>7 d；⑦外地?zé)o法隨訪者。兩組治療前一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具可比性，見表1。

1.2 治療方法

兩組患者均按照病情給予抗血小板凝集或抗凝、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、脫水等內(nèi)科藥物治療及針灸治療，治療組在此基礎(chǔ)上于病情穩(wěn)定24～48 h內(nèi)予早期綜合康復(fù)治療，包括：(1)正確體位擺放：指導(dǎo)護(hù)理人員及家屬給患者采取正確的體位擺放，每2小時(shí)翻身1次；(2)運(yùn)動(dòng)治療技術(shù)(在康復(fù)治療師指導(dǎo)下從被動(dòng)-助動(dòng)-主動(dòng)逐漸過渡)：包括翻身練習(xí)、床上自我輔助練、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、調(diào)節(jié)肌張力、坐位平衡訓(xùn)練、坐站立訓(xùn)練、主動(dòng)運(yùn)動(dòng)(臥位、坐位、站位)；(3)日常生活活動(dòng)能力和上肢精細(xì)活動(dòng)功能訓(xùn)練：包括刷牙、進(jìn)餐、穿脫衣服等，掌指、指間關(guān)節(jié)各方向的活動(dòng)以及對(duì)掌、對(duì)指活動(dòng)，手的靈活性、協(xié)調(diào)性和精細(xì)動(dòng)作練習(xí)；(4)言語(yǔ)、吞咽訓(xùn)練：在進(jìn)行肢體康復(fù)的同時(shí)穿插進(jìn)行；(5)心理治療：首先需要向患者及家屬耐心講解病情發(fā)展和治療過程，了解并初步學(xué)習(xí)各種康復(fù)治療手段及治療計(jì)劃，從而樹立信心，積極配合康復(fù)治療，盡早消除患者焦慮、抑郁等負(fù)面心理；(6)功能性電刺激：主要針對(duì)上肢肌肉。一對(duì)電極置于患側(cè)三角肌、岡上肌處；一對(duì)電極置于前臂背側(cè)遠(yuǎn)端1/3與1/2處。治療頻率為30 Hz，脈沖為300 μs，輸出電壓80 V，治療時(shí)間30 min。兩組觀察時(shí)間為30 d。

患者在進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練的各種體位及活動(dòng)時(shí)，治療師隨時(shí)評(píng)估其肌力及肌張力情況，根據(jù)活動(dòng)能力調(diào)整方案。所有的關(guān)節(jié)活動(dòng)盡可能保持最大的活動(dòng)范圍，所有的活動(dòng)要?jiǎng)幼鬏p柔，在無(wú)痛或患者能耐受的情況下進(jìn)行；治療師應(yīng)在旁適當(dāng)保護(hù)，輔助運(yùn)動(dòng)時(shí)治療師使力應(yīng)從大到小。康復(fù)治療功能鍛煉是一項(xiàng)長(zhǎng)期的活動(dòng)，治療師還應(yīng)鼓勵(lì)患者持之以恒，樹立信心，積極配合康復(fù)鍛煉治療。

1.3 療效評(píng)價(jià)指標(biāo)及統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)分析

上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定應(yīng)用Fugl-Meyer量表，日常生活能力用簡(jiǎn)化巴氏指數(shù)評(píng)定量表。應(yīng)用SPSS 17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理分析。上肢功能、日常生活能力比較比較采用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組患者治療前后的上肢運(yùn)動(dòng)功能FMA評(píng)分進(jìn)行比較，治療前2組患者FMA評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；經(jīng)過30 d的治療后，治療組的FMA評(píng)分明顯優(yōu)于對(duì)照組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表1 兩組患者性別、年齡、類型、偏癱部位資料比較

表2 兩組患者治療前后FMA評(píng)分比較±s)

日常生活活動(dòng)能力，兩組患者治療前后的簡(jiǎn)化Barthel指數(shù)(ADL)進(jìn)行比較，治療前2組患者評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；經(jīng)過30 d的治療后，治療組的評(píng)分明顯優(yōu)于對(duì)照組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前后ADL比較±s)

3 討論

在腦功能恢復(fù)過程中，腦可塑性起著重要作用。近年來 ，多數(shù)學(xué)者贊同神經(jīng)系統(tǒng)可塑與功能重組學(xué)說是中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后神經(jīng)功能康復(fù)的理論基礎(chǔ)[3]。腦可塑性指的是腦部可在結(jié)構(gòu)及功能上進(jìn)行重組及修飾，以適應(yīng)損傷后的生理變化。一般認(rèn)為，腦血管意外最佳恢復(fù)時(shí)間為患病后的3月內(nèi)，半年至1年已成為后遺癥，功能難以得到進(jìn)一步改善。許多患者在早期即使腦功能損害程度較輕，但由于肢體功能誤用，最終引起肢體功能恢復(fù)不良。腦梗死發(fā)生后大腦皮質(zhì)自我功能重組是有限的，要促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)，提高其日常生活能力及生活質(zhì)量，早期功能訓(xùn)練是重要的干預(yù)因素之一。早期康復(fù)治療能夠促進(jìn)患者腦部神經(jīng)軸突的聯(lián)系 ,實(shí)現(xiàn)側(cè)支循環(huán)建立及對(duì)側(cè)大腦功能重組, 有效發(fā)揮腦部殘余功能 , 使得患者運(yùn)動(dòng)功能、生活自理能力快速恢復(fù)[4]。大腦皮質(zhì)結(jié)構(gòu)中，具有最強(qiáng)可塑能力的是皮質(zhì)內(nèi)的神經(jīng)細(xì)胞。而近年來，有臨床實(shí)驗(yàn)證實(shí)了特定康復(fù)訓(xùn)練能夠改善偏癱患者的上肢運(yùn)動(dòng)功能，并能促進(jìn)腦功能的重組[5,6]。上肢運(yùn)動(dòng)功能障礙是腦卒中患者常見癥狀，由于其承擔(dān)更多技能活動(dòng)(包括許多精細(xì)活動(dòng))，故恢復(fù)難度較大[7]。早期康復(fù)治療根據(jù)每個(gè)階段運(yùn)動(dòng)障礙的特點(diǎn)， 在本實(shí)驗(yàn)中，采取正確的體位擺放以抵抗腦損傷后出現(xiàn)異常痙攣模式，調(diào)節(jié)偏癱肢體肌張力。早期良肢位擺放不僅可以防止或?qū)汞d攣?zhàn)藙?shì)的出現(xiàn)，保護(hù)患者的肘、肩、髖、手、踝、膝等大關(guān)節(jié)活動(dòng)不受限制，還可以誘發(fā)早期分離運(yùn)動(dòng)，具有很大的臨床意義，為日后恢復(fù)肢體功能打下良好的基礎(chǔ)[8]。而運(yùn)用運(yùn)動(dòng)治療技術(shù)，抑制異常的運(yùn)動(dòng)模式，避免增加肌張力，借助原始姿勢(shì)反射、聯(lián)合反應(yīng)、共同運(yùn)動(dòng)、感覺刺激促進(jìn)運(yùn)動(dòng)，誘導(dǎo)正常運(yùn)動(dòng)功能的出現(xiàn)；通過運(yùn)用功能性活動(dòng)及真實(shí)情景調(diào)動(dòng)患者重新學(xué)習(xí)肢體功能活動(dòng)。利用功能性電刺激療法進(jìn)行神經(jīng)肌肉電刺激治療可協(xié)調(diào)主動(dòng)及拮抗肌肌群，提高上肢肌肉肌力，誘導(dǎo)良性的隨意運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生。臨床研究表明，電刺激治療能明顯改善偏癱患者的肢體功能，改善其生活自理能力[9-11]。言語(yǔ)、吞咽等相關(guān)的一系列治療可不僅改善患者表達(dá)及進(jìn)食功能，亦增強(qiáng)患者治療信心，對(duì)肢體功能的恢復(fù)具有積極的促進(jìn)作用。通過綜合康復(fù)訓(xùn)練，治療組上肢功能及ADL能力均較對(duì)照組明顯提高。

在腦梗死早期康復(fù)時(shí)間介入方面，時(shí)間窗到目前仍不太清晰。WHO推薦的腦卒中康復(fù)訓(xùn)練開始時(shí)間為患者生命體征平穩(wěn)，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀不在進(jìn)展48 h[12]。國(guó)家“九五”攻關(guān)課題組的研究發(fā)現(xiàn)康復(fù)組在運(yùn)動(dòng)功能和日常生活能力等方面的恢復(fù)程度顯著對(duì)照組，認(rèn)為腦卒中后早期介入康復(fù)治療是安全的，應(yīng)盡早開展，最好是患病后14天以內(nèi)開始。腦梗死的病情控制較腦出血容易掌握，患者身體條件能較快達(dá)到能進(jìn)行康復(fù)治療的水平，所以，腦梗死康復(fù)介入的時(shí)間應(yīng)比腦出血開展的更早。而在腦梗死各類型中，腦栓塞患病最急，病死率最高，因此，進(jìn)行康復(fù)治療時(shí)間可延緩數(shù)天。一般認(rèn)為,腦血栓形成2～3 d,腦栓塞3～5 d 后即可開展康復(fù)訓(xùn)練。本研究中，病情穩(wěn)定后24～48 h(患病1周內(nèi))即開展康復(fù)治療，效果顯著，并且無(wú)出現(xiàn)不良反應(yīng)，證明腦梗死患病1周內(nèi)開展康復(fù)治療是安全、有效的，可為日后的康復(fù)治療打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

[1] Broke JG，Lankhorst JG，Rumping k，et al.The long-term outcome arm funcation after stroke:results of a follow-up study [J]. Disabil Rehabl,1992,21(8):357-364.

[2] 全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議, 各類腦血管病診斷要點(diǎn)[J]. 中華神經(jīng)科雜志, 1996,29(6):379.

[3] 朱鏞連. 神經(jīng)康復(fù)學(xué)[M]． 北京 ：人民軍醫(yī)出版社，2001：114.

[4] 劉千永. 腦梗死康復(fù)治療最佳時(shí)機(jī)的選擇初探[J]. 中國(guó)民族民間醫(yī)藥, 2013, 22(20):66, 68.

[5]Van Vliet P，Pelton TA，Hollands KL，et al．Neuroscience findings on coordination of reaching to grasp an object：Implications for research[J]．Neurorehabil Neural Repair，2013，27(7)：622-635．

[6] Pelle no G，Tomasevic L，Tombini M，et a1．Inter-hemispheric coupling changes associate with motor improvements after robotic stroke rehabilitation[J]．Restor Neurol Neurosci，2012，30(6)：497-510．

[7] Ohman A, Kull L, Andersson J, et al. Radiation doses in examination of lower third molars with computed tomography and conventional radiography[J]. Dentomaxillofac Radiol, 2008,37(8):445-452.

[8] 王立龍,吳向瓊,吳 萍,等. 康復(fù)早期介入是現(xiàn)代康復(fù)的特征[J].中國(guó)康復(fù),2011,18(3):185-186.

[9] Popovic DB，Popovic MB，Sinkjaer T，eta1．Therapy of pareticarm in hemiplegic subjects augmented with a neural prosthesis：across-over study[J]．Can J Physiol Pharmacol，2004(82)：749-756．

[10] 劉慧華，燕鐵斌，劉 非，等． 功能性電刺激對(duì)腦卒中患者上肢體感及運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位 的影響[J].中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2009，24(9)：293-295．

[11] 陳子玲,陳 玲,燕鐵斌,等. 功能性電刺激改善腦卒中患者上肢功能的隨機(jī)對(duì)照研究[J].中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志, 2010, 25(2):153-155.

[12] “九五”攻關(guān)課題組. 急性腦卒中早期康復(fù)的研究中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2001,16(5)：266-272.

(本文編輯:鄭穎)

The clinical effect of early synthetic rehabilitation treatment in improving the upper limb function after Cerebral infarction

LiuJiemei1,HuangGuozhi2,LiuJian

(1TheFistPeolple′sHospitalofShunde,AffiliatedMddicalUniversityofSouthernChina,Shunde,Gangdong528300;2ZhujiangsHospital,AffiliatedMddicalUniversityofSouthernChina,Shunde,Gangdong510282)

Objective:this study aims to investigate the clinical effect of early synthetic rehabilitation treatment in improving the upper limb function after Cerebral infarction.Methods: 78 patients with Cerebral infarction were selected in our hospital from May 2013 to May 2014. All the participants were randomly divided into the treat group and the control group according to the random number method. The treat group was treated by synthetic rehabilitation treatment within 24 to 48 hours when the condition was stable. The Fugl-Meyer (FMA) and BI score was evaluated the motor function of upper limb of these two groups before and after treatment.Results:the score of FMA function and BI of upper limb was significantly better in the treat group than that of in the control group, which had significant difference between two groups (P<0.05).Conclusion:The early synthetic rehabilitation treatment in improving the upper limb function and the survival and quality of life of the patients is safe and well effective.It can be used as a basis for rehabilitation of the follow-up.

Cerebral infarction; upper limb function; synthetic rehabilitation treatment

10.3969/j.issn.2095-9664.2015.02.031

劉結(jié)梅(1978-)，女，副主任醫(yī)師。

黃國(guó)志，E-mail：drhuang66@gmail.com

R493

A

2095-9664(2015)02-0101-03

2014-12-10)

研究方向：神經(jīng)康復(fù)臨床工作。