頜間牽引釘頜間牽引聯(lián)合微型鈦板堅(jiān)固內(nèi)固定治療頜骨骨折的療效評(píng)價(jià)

周明勇

(重慶市開縣人民醫(yī)院，重慶 405400)

頜間牽引釘頜間牽引聯(lián)合微型鈦板堅(jiān)固內(nèi)固定治療頜骨骨折的療效評(píng)價(jià)

周明勇

(重慶市開縣人民醫(yī)院，重慶 405400)

目的 觀察評(píng)價(jià)使用頜間牽引釘進(jìn)行頜間牽引聯(lián)合微型鈦板堅(jiān)固內(nèi)固定治療頜骨骨折的臨床效果及應(yīng)用價(jià)值。方法 選取頜骨骨折患者96例，隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組，觀察組患者使用頜間牽引釘進(jìn)行頜間牽引聯(lián)合微型鈦板堅(jiān)固內(nèi)固定治療，對(duì)照組患者使用傳統(tǒng)牙弓夾板進(jìn)行頜間結(jié)扎治療，對(duì)比觀察2組患者臨床療效。結(jié)果 觀察組患者臨床治療顯效率與總有效率明顯高于對(duì)照組(P均<0.05)，治療后患者菌斑、軟垢、牙齦指數(shù)等牙周指標(biāo)均明顯優(yōu)于對(duì)照組(P均<0.05)，患者滿意程度明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論 對(duì)頜骨骨折患者使用頜間牽引釘進(jìn)行頜間牽引，同時(shí)應(yīng)用微型鈦板堅(jiān)固內(nèi)固定進(jìn)行聯(lián)合治療具有更為理想的臨床效果，且對(duì)牙周的影響顯著減少，有利于口腔環(huán)境、功能的恢復(fù)，能夠明顯的提高患者滿意程度，臨床應(yīng)用價(jià)值較高，可以進(jìn)一步研究推廣。

頜骨骨折；頜間牽引釘；微型鈦板；內(nèi)固定治療

頜骨骨折是口腔頜面外科最為常見的骨折之一，在頜面部骨折中所占比例近70%。頜骨骨折主要為交通事故、高處墜落或打架等外界暴力沖擊所導(dǎo)致，隨著近年來我國城市交通的快速發(fā)展與交通事故的增多，其發(fā)病率呈現(xiàn)進(jìn)一步上升趨勢(shì)[1-2]。頜骨骨折包括上下頜骨與顴弓、顴骨的骨折，對(duì)顏面部外形影響較大，且會(huì)嚴(yán)重影響到口腔生理功能，出現(xiàn)咀嚼、吞咽障礙，并可對(duì)發(fā)音、呼吸甚至視力功能造成干擾，對(duì)患者身心損傷較為嚴(yán)重，因此此處骨折的治療效果及康復(fù)、預(yù)后十分重要。對(duì)于該類骨折以往臨床上通常使用牙弓夾板頜間結(jié)扎與不銹鋼絲骨內(nèi)固定治療，隨著鈦板等組織相容性較好的新型材料研發(fā)與臨床應(yīng)用，臨床治療術(shù)式與技術(shù)也得到發(fā)展與完善[3]。筆者對(duì)我院部分頜骨骨折患者使用頜間牽引釘進(jìn)行頜間牽引，同時(shí)聯(lián)合微型鈦板堅(jiān)固內(nèi)固定進(jìn)行治療，并與傳統(tǒng)術(shù)式治療效果進(jìn)行對(duì)比觀，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取2010年7月—2013年5月本院收治的頜骨骨折患者96例，癥狀、體征均符合頜骨骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)影像學(xué)等輔助檢查均已證實(shí)確診[4]，患者神志、意識(shí)正常，無腦脊液漏，年齡不低于18歲，能夠配合治療、康復(fù)且符合相關(guān)外科術(shù)式適應(yīng)證；實(shí)驗(yàn)前均充分了解實(shí)驗(yàn)內(nèi)容，自愿參與并簽署知情同意書，符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有顱內(nèi)創(chuàng)傷、出血或顱內(nèi)壓升高等顱腦疾病患者，伴有其他部位可危及生命的損傷需要優(yōu)先搶救患者，意識(shí)模糊、生命體征不穩(wěn)定患者，血液性疾病或有出血傾向患者，既往口腔衛(wèi)生極差或帶有不良口腔衛(wèi)生習(xí)慣患者，頜骨腫瘤、牙周病、黏膜疾病等長(zhǎng)期口腔疾病史患者，相關(guān)治療術(shù)式禁忌證患者等，以及妊娠、哺乳期婦女[5]。將患者隨機(jī)分為2組：觀察組48例，男31例，女17例；年齡18～63(38.74±8.29)歲；骨折原因包括交通事故23例，打擊傷12例，追跌傷9例，其他4例。對(duì)照組48例，男30例，女18例；年齡21～62(39.41±7.75)歲；骨折原因包括交通事故21例，打擊傷11例，追跌傷11例，其他5例。2組患者基本情況相似(P均>0.05)，具有可比性。

1.2方法 觀察組使用頜間牽引釘進(jìn)行頜間牽引，并聯(lián)合微型鈦板堅(jiān)固內(nèi)固定進(jìn)行治療。常規(guī)消毒、麻醉，麻醉首選經(jīng)鼻氣管插管，重度張口受限或伴有鼻骨骨折患者經(jīng)氣管切開插管；在影像學(xué)儀器輔助下準(zhǔn)確選擇頜間牽引釘植入位點(diǎn)，位于根尖下方或牙根之間，注意避開重要解剖結(jié)構(gòu)如上頜竇、下頜神經(jīng)管等，共植入8～10枚，保持上下對(duì)應(yīng)，通過橡皮圈進(jìn)行頜間牽引、固定以維持正確咬關(guān)系；而后視骨折位置坐口內(nèi)、口外切口，逐層分離達(dá)到骨膜下方以暴露骨折位置，將骨折斷端手法復(fù)位，而后選擇適宜的微型鈦板，盡量沿垂直骨折線方向放置，塑性鈦板使之貼合骨面并用鈦釘進(jìn)行固定，逐層縫合，縫合后繼續(xù)常規(guī)頜間牽引直至達(dá)到滿意效果，但不超過3周。對(duì)照組使用傳統(tǒng)的牙弓夾板頜間結(jié)扎術(shù)治療，具體操作嚴(yán)格按照臨床術(shù)式相關(guān)要求執(zhí)行。

1.3觀察指標(biāo) 觀察2組患者頜間牽引前與拆除固定裝置時(shí)牙周情況(使用菌斑指數(shù)、軟垢指數(shù)及牙齦指數(shù)進(jìn)行評(píng)估)，通過治療后骨折愈合情況評(píng)估其臨床治療效果，并調(diào)查患者對(duì)治療效果的滿意程度。菌斑指數(shù)(PI)計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)參考文獻(xiàn)[6]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)判定。0分：齦緣區(qū)未見到菌斑；1分：齦緣區(qū)牙面上略有較薄菌斑，但須仔細(xì)檢查方可見到，可以從側(cè)面用探針刮出菌斑；2分：齦緣區(qū)及鄰面能夠見到中等量菌斑；3分：齦緣區(qū)或齦溝內(nèi)可見大量的軟垢堆積。軟垢指數(shù)(DI)計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)參考文獻(xiàn)[7]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)判定。0分：無軟垢；1分：有軟垢，其覆蓋面積不足牙面1/3；2分：軟垢覆蓋達(dá)到牙面面積的1/3～2/3；3分：軟垢覆蓋超過牙面的2/3。牙齦指數(shù)(GI)計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)參考文獻(xiàn)[8]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)判定。0分：牙齦健康無炎癥、水腫，顏色正常，探針不出血；1分：牙齦出現(xiàn)輕度的炎癥或水腫，顏色略有改變，探針不出血；2分：牙齦出現(xiàn)中度的炎癥、水腫,水腫光亮，顏色變紅，探針出血；3分：牙齦炎癥較為嚴(yán)重，出現(xiàn)明顯的紅腫或可伴有潰瘍，探針出血且有自動(dòng)出血的傾向。滿意度按患者主觀感受對(duì)治療后的口腔環(huán)境、功能等進(jìn)行3級(jí)評(píng)定，分為非常滿意、滿意和不滿意，以非常滿意+滿意計(jì)算滿意度。

1.4臨床療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) 顯效：切口在1周后達(dá)到Ⅰ期愈合拆線，骨折線始終對(duì)線對(duì)位良好，1個(gè)月后清晰可見、3個(gè)月模糊且形成不均勻影像骨痂、6個(gè)月完全恢復(fù)其解剖形態(tài)與生理功能，咬良好，張口不受限，無顏面部畸形或缺損、感染，牙周無炎癥；有效：切口在1周后達(dá)到Ⅰ期愈合拆線，骨折線對(duì)線對(duì)位良好，1個(gè)月后清晰可見、3個(gè)月模糊且形成不均勻影像骨痂，6個(gè)月基本恢復(fù)大體解剖形態(tài)，可有輕微偏移，生理功能基本恢復(fù)，咬正常，張口度達(dá)到2.5～3.5 cm，無顏面部畸形或缺損、感染，牙周可由輕微炎癥不明顯；無效：切口1周后達(dá)到Ⅱ期愈合、延期拆線，骨折線對(duì)線對(duì)位差，出現(xiàn)明顯偏移，6個(gè)月后未恢復(fù)正常解剖學(xué)形態(tài)，張口度未達(dá)到2.5 cm，生理功能恢復(fù)較差，咬不良，顏面部可出現(xiàn)畸形、左右不對(duì)稱，同時(shí)伴有感染、牙齒損傷等?？傆行蕿轱@效與有效總病例數(shù)所占百分比。

2 結(jié) 果

2.12組臨床治療效果及滿意度比較 觀察組臨床治療總有效率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，見表1。觀察組滿意度為94%(45/48)，對(duì)照組滿意度為77%(37/48)，2組滿意度比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 2組患者臨床療效對(duì)比 例(%)

注：①與對(duì)照組比較，P<0.05。

2.22組治療前后牙周情況比較 治療后2組PI、DI、GI指數(shù)等牙周指標(biāo)均明顯升高(P均<0.05)，對(duì)照組升高程度更為明顯(P均<0.05)，見表2。

表2 2組患者治療前后牙周情況對(duì)比分)

注：①與對(duì)照組比較,P<0.05；②與治療前比較，P<0.05。

3 討 論

頜骨骨折是口腔頜面外科常見疾病，也是主要的骨折形式之一，臨床上主要通過手術(shù)治療以使骨折斷端復(fù)位愈合、恢復(fù)解剖結(jié)構(gòu)，從而使口腔咀嚼功能與咬關(guān)系恢復(fù)到正常，并使顏面部外形恢復(fù)，以保障患者的身心健康、提高其生活質(zhì)量。由于頜骨具有較為特殊的解剖結(jié)構(gòu)，且參與到口腔咀嚼、吞咽、發(fā)音及呼吸多種功能中，其生理性要求較高，而該處血運(yùn)豐富，骨折斷端愈合較快，在短時(shí)間內(nèi)如沒有形成良好的復(fù)位與固定，容易導(dǎo)致錯(cuò)位愈合等嚴(yán)重影響到臨床療效與預(yù)后[9-10]。因此良好的治療材料與完善的手術(shù)方式對(duì)頜骨骨折患者的治療具有重要的臨床意義。

以往臨床上對(duì)頜骨骨折進(jìn)行外科治療的傳統(tǒng)術(shù)式是牙弓夾板頜間牽引結(jié)扎術(shù)，同時(shí)可配合不銹鋼絲骨內(nèi)固定進(jìn)行治療。雖然能夠達(dá)到復(fù)位治療要求，但在臨床應(yīng)用過程中具有以下弊端：牙弓夾板安置與鋼絲結(jié)扎過程操作較為繁雜，難免損傷到牙周組織；牙弓夾板所攜帶鉤端及大量鋼絲等暴露與口腔內(nèi)部，患者異物感較明顯，舒適度較差，且不利于進(jìn)行口腔的衛(wèi)生清潔；該術(shù)式操作時(shí)間較長(zhǎng)、難度較高，尤其對(duì)于伴有深覆覆蓋、牙列擁擠以及張口受限患者，臨床造成難度較大，部分患者甚至難以進(jìn)行而達(dá)到臨床要求標(biāo)準(zhǔn)；穩(wěn)定性較差，骨折部位會(huì)長(zhǎng)期處于微動(dòng)狀態(tài)而激發(fā)軟骨成骨，對(duì)骨折的愈合與咬關(guān)系的恢復(fù)產(chǎn)生不利影響；無法提供足夠的支持力，受到周圍肌肉牽拉或下頜運(yùn)動(dòng)等影響容易出現(xiàn)移位或扭轉(zhuǎn)，影響斷端毛細(xì)血管生長(zhǎng)與骨細(xì)胞分化，延遲愈合[11]；整體治療期間需要進(jìn)行顳下頜關(guān)節(jié)制動(dòng)，對(duì)患者進(jìn)食、語言以及口腔清潔等均造成影響，不僅干擾到患者生活、工作，也嚴(yán)重地影響了患者對(duì)于營(yíng)養(yǎng)的攝取，導(dǎo)致其骨質(zhì)疏松、愈合能力降低，長(zhǎng)時(shí)間限制關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)還會(huì)導(dǎo)致肌肉萎縮甚至形成退行性關(guān)節(jié)病變。

微型鈦板體積小、堅(jiān)固而且容易塑形，抗壓抗彎性能與生物相容性能均較為突出，可以緊密的貼合在骨面上，并能夠確保與骨面良好的結(jié)合，術(shù)后亦無需取出，可長(zhǎng)期保留體內(nèi)[12]。應(yīng)用微型鈦板進(jìn)行堅(jiān)固內(nèi)固定術(shù)野較好，可以在直視下對(duì)頜骨解剖形態(tài)予以復(fù)原，且通過與骨面緊密接觸、結(jié)合而有效限制骨折斷端微小的位移，提高三維穩(wěn)定效果，為骨折斷端提供良好的愈合環(huán)境。堅(jiān)固內(nèi)固定技術(shù)能夠在骨折斷端處提供三維穩(wěn)定性以及骨間壓力，可以早期進(jìn)行生理活動(dòng)，避免頜間牽引需要制動(dòng)顳下頜關(guān)節(jié)而造成的干擾，更符合其生物力學(xué)要求，且不會(huì)影響患者營(yíng)養(yǎng)攝取，促進(jìn)愈合。但頜骨骨折通常會(huì)伴有骨質(zhì)缺損，骨折斷端受咀嚼肌群作用常出現(xiàn)明顯移位，單獨(dú)應(yīng)用堅(jiān)固內(nèi)固定術(shù)骨折斷端仍有可能出現(xiàn)移位而導(dǎo)致咬錯(cuò)亂，因此需要通過頜間牽引配合治療以達(dá)到更為理想的復(fù)位效果。

使用頜間牽引釘進(jìn)行頜間牽引可以彌補(bǔ)微型鈦板堅(jiān)固內(nèi)固定的不足之處。這種頜間牽引術(shù)操作簡(jiǎn)單且安全，避免了使用大量鋼絲而對(duì)周圍組織黏膜造成損傷以及鋼絲在穿過牙間隙時(shí)對(duì)牙周組織的損傷，可以降低口內(nèi)傳染病的交叉感染，且植入后鈦釘在口腔內(nèi)暴露較小，患者異物感較低，舒適性高，便于進(jìn)行口腔清潔，有助于保持良好的口腔衛(wèi)生[13]。使用鈦質(zhì)的頜間牽引釘能夠與組織良好結(jié)合而長(zhǎng)時(shí)間的承受頜間較大的牽引力度，為固定、牽引提供了足夠的支持力與穩(wěn)固性，可有效減少固定牽引裝置出現(xiàn)松動(dòng)，為骨折斷端提供穩(wěn)定良好的愈合環(huán)境；對(duì)余留牙體組織及牙周的要求與依賴性較低，能夠適應(yīng)各種無牙頜或牙體、牙周條件較差患者。同時(shí)操作過程不必大張口，解決了對(duì)張口受限患者的操作難題，其臨床適應(yīng)證范圍得到了明顯的擴(kuò)大[14]。

通過本研究結(jié)果可知，觀察組患者臨床治療顯效率與總有效率明顯高于對(duì)照組，治療后患者菌斑、軟垢、牙齦指數(shù)等牙周指標(biāo)均明顯優(yōu)于對(duì)照組，患者滿意程度明顯高于對(duì)照組。由此可見，對(duì)頜骨骨折患者使用頜間牽引釘進(jìn)行頜間牽引，同時(shí)應(yīng)用微型鈦板堅(jiān)固內(nèi)固定進(jìn)行聯(lián)合治療，比傳統(tǒng)治療方法具有更為理想的臨床效果，且對(duì)牙周的影響顯著減少，有利于口腔環(huán)境、功能的恢復(fù)，能夠明顯的提高患者滿意程度，臨床應(yīng)用價(jià)值較高，可以進(jìn)一步研究推廣。

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2014-04-05