郭艷俠綜述；蔣琪霞審校

（1.南京中醫(yī)藥大學，江蘇 南京 210023；2.中國人民解放軍南京軍區(qū)南京總醫(yī)院 門診部傷口護理中心，江蘇 南京 210002）

【文獻研究】

皮膚撕裂傷危險因素研究進展

郭艷俠1綜述；蔣琪霞2審校

（1.南京中醫(yī)藥大學，江蘇 南京 210023；2.中國人民解放軍南京軍區(qū)南京總醫(yī)院 門診部傷口護理中心，江蘇 南京 210002）

皮膚撕裂傷；危險因素；綜述

皮膚撕裂傷（skin tears）比壓瘡、燒傷更常見，發(fā)生更頻繁[1]，在美國每年大約有150萬成年人發(fā)生皮膚撕裂傷。到2030年，估計有810萬人有發(fā)生皮膚撕裂傷的高風險，其現患率14%～24%[2]。皮膚撕裂傷是老年人皮膚損傷中的最嚴重損傷之一，也是最常見的傷口類型[1]，面對高齡化趨勢，其將成為臨床照護中需要高度關注的問題。皮膚撕裂傷在臨床中往往被忽略，盡管其短期內不會引起嚴重的問題，但若不快速、正確地治療，將會引起傷口甚至全身感染，進而危及生命，并且耗費不菲的醫(yī)療護理費用。因此，首先需要識別皮膚撕裂傷的危險因素，從而針對性地預測、預防皮膚撕裂傷及并發(fā)癥的發(fā)生，促進傷口愈合。查閱文獻發(fā)現，關于皮膚撕裂傷的危險因素、預防、評估和管理的文獻報道并不多，特別是國內相關的研究幾乎沒有。筆者將對皮膚撕裂傷的定義、危險因素進行綜述，以供臨床實踐參考。

1 皮膚撕裂傷概念的發(fā)展

1990年，Payne和Martin首次提出：皮膚撕裂傷是由于剪切力或摩擦力引起表皮與真皮層分離，而發(fā)生在老年人四肢的外傷[3]；1993年，他們對該定義做了修正：皮膚撕裂傷是由于剪切力或摩擦力引起表皮與真皮層分離（部分皮層缺損），或表皮、真皮均與深層組織分離（全層組織缺損）而主要發(fā)生在老年人四肢的外傷[4]。2007年，Carville等[5]前述2人研究基礎上，提出了皮膚撕裂傷檢查研究（Skin Tears Audit Research，STAR）分類系統(tǒng)，2010年又對其進行了修正。然而，Payne-Martin和STAR分類系統(tǒng)均未受到廣泛的應用。Leblanc等[6]認為，皮膚撕裂傷是由于剪切力、摩擦力或鈍力損傷引起皮膚層分離，依據損傷程度不同可分為部分皮層缺損和全層組織缺損。

2011年，國際皮膚撕裂傷咨詢小組（the International Skin Tear Advisory Panel，ISTAP）召開會議，在 Payne、Martin、Carville 和 LeBlanc 等研究的基礎上，最終確定了定義：皮膚撕裂傷是由于剪切力、摩擦力或鈍力引起皮膚層分離；皮膚撕裂傷可以是部分皮層缺損（表皮與真皮分離）或全層組織缺損（表皮和真皮均與深部組織分離）[7]。本次會議對皮膚撕裂傷的定義、類型進行了統(tǒng)一和標準化。

2 皮膚撕裂傷危險因素研究進展

2.1 年齡因素

2.1.1 老年人群 隨著年齡的增加，表皮及皮下組織丟失，表皮變得菲薄，血漿成分改變，皮膚表面濕度、彈性和張力降低，進而會增加皮膚損傷的易感性[8]。賓夕法尼亞患者安全報告系統(tǒng) （Pennsylvania Safety Reporting System，PSRS）研究發(fā)現[9]，調查 2 807 例住院患者，發(fā)生皮膚撕裂傷的患者中65歲以上占88.2%，平均81歲，顯示老年人群為好發(fā)群體。

2.1.2 新生兒和嬰幼兒 新生兒和嬰幼兒也容易發(fā)生皮膚撕裂傷，研究表明表皮剝脫被列為住院新生兒或兒童最常見的傷口類型[10]。新生兒的皮膚不發(fā)達，只有成人皮膚厚度的60%，其體表面積與體質量的比值是成人的5倍，且缺乏角質層；另外，嬰幼兒免疫系統(tǒng)、肝臟以及腎發(fā)育不成熟，體溫調節(jié)功能障礙，這些因素的綜合作用將會增加表皮剝落、感染、皮膚水分和熱量丟失、經皮吸收毒性的風險[7，11]。

在臨床護理中，護理人員必須要特別關注此類人群，在患者入院時評估有無發(fā)生皮膚撕裂傷的風險，預測并識別有危險的患者，制定護理對策，減少皮膚撕裂傷發(fā)生概率。

2.2 感知、聽覺、視覺及認知功能改變因素 老年人群、危重患者、新生兒及早產兒的感知、視覺、聽覺及認知功能的改變，會導致慢性疾病及皮膚撕裂傷的風險增加[7，12]。另一方面，癡呆及其他各種類型的慢性病，可以導致感知、聽覺、視覺及認知水平降低，理解能力受限[13]，從而降低患者對預防計劃、治療或護理措施的依從性，同時也加大了其健康照顧者和醫(yī)護人員的挑戰(zhàn)性和工作負擔。另外，認知障礙會增加鈍力損傷及自我傷害的風險，從而很容易發(fā)生皮膚撕裂傷[8]。

2.3 跌倒因素 Leblanc等[7]認為，跌倒是發(fā)生皮膚撕裂傷的一個主要危險因素。據1所有100張床位的療養(yǎng)院報道，其每年有100～200例患者發(fā)生跌倒[14]。美國醫(yī)療主管協(xié)會報道，跌倒是長期照顧機構老年患者發(fā)生損傷和死亡的一個重要原因，造成跌倒的因素包括：步態(tài)不平衡、肌肉虛弱、視力弱化、藥物及癡呆、環(huán)境因素等[7，15-16]。患者及其照顧者應避免暴露于易致患者跌倒的危險環(huán)境中，在患者入院時、身體狀況改變時，應進行跌倒風險評估，針對高危患者采取預防干預。

2.4 營養(yǎng)因素 營養(yǎng)不良會增加傷口感染概率及延遲傷口愈合，老年人群存在很大的營養(yǎng)障礙風險，在住院老年患者中，25%～30%存在營養(yǎng)不良，46%～61%有營養(yǎng)不良的風險[17]。充足的營養(yǎng)和水分能夠促進機體組織保持活性，加強皮膚的彈性和韌性，從而降低皮膚撕裂傷的發(fā)生風險[18]。評估營養(yǎng)狀況、攝入微量營養(yǎng)素和水份，對確?；颊咂つw完整性至關重要。營養(yǎng)評估內容有：膳食攝入量、Braden評估表中的營養(yǎng)攝入、低體質量指數（＜20 kg/m2）、不明原因的體質量下降、厭食情況、咀嚼困難程度、是否有義齒或缺齒等[18]。若患者超過3 d營養(yǎng)攝入少于平常飲食的50%，則必須進行營養(yǎng)咨詢，增加維生素和礦物質營養(yǎng)補充劑的攝入[19]。維生素A、B、C、D以及鐵、鋅、銅可以保持皮膚健康，而且鈣和維生素D補充劑可以降低老年患者跌倒的風險，每天補充1.0～1.2 g鈣聯合至少800 IU的維生素D可以改善老年患者肌肉功能及身體平衡度，降低跌倒風險率高達20%[20]，從而間接減少皮膚撕裂傷的發(fā)生。

充足的水分對于維持皮膚的完整性是十分必要的，當患者腹瀉、嘔吐或傷口有大量滲液時，需要攝入更多的液體來補充丟失的體液和電解質?？梢酝ㄟ^各種方法評估皮膚脫水情況：監(jiān)測膳食攝入量、尿輸出量、皮膚彈性、體質量變化、實驗室指標（如鈉和血漿滲透壓）[21]。醫(yī)護人員應該隨時觀察患者的身體整體狀況，若發(fā)現患者有液體量不足的風險，應隨時監(jiān)測各項生理指標，及時補充水分和電解質。

2.5 多重用藥因素 多重用藥現象在老年人群中非常常見，大量使用藥物會對身體產生負面影響（例如皮膚局部反應、跌倒、全身反應等），有多種藥物可以影響皮膚，最常見的是皮質類固醇，該類藥可能是發(fā)生皮膚撕裂傷的促成因素，其可以干擾表皮再生和膠原蛋白合成，既能誘發(fā)皮膚撕裂傷的發(fā)生又能抑制傷口的愈合[15，21]。多重用藥已被證明是跌倒的獨立風險因素，Pervin[22]研究表明，個體使用4種以上的藥物處于很大的跌倒風險，從而使皮膚撕裂傷的發(fā)生風險增高。

2.6 活動能力因素

2.6.1 活動能力與皮膚撕裂傷發(fā)生的現狀 在2011年的1項調查研究中發(fā)現，皮膚撕裂傷的主要原因包括：日常生活活動、患者改變體位、跌倒、儀器設備損傷、治療及移除敷料過程中。其中，前3個都是與活動有關的因素[7]。研究發(fā)現，所有日常生活活動（如穿衣、洗澡、放置和改變體位等）需要依賴他人協(xié)助的患者，發(fā)生皮膚撕裂傷的危險最大，且主要發(fā)生在下肢，20%由于轉移和摔倒所致，25%由于輪椅和意外碰撞所致[23]。許美玉等[24]研究發(fā)現，活動受限患者發(fā)生皮膚撕裂傷的概率是活動無受限者的4.96倍，日常生活活動有協(xié)助者發(fā)生皮膚撕裂傷的概率較獨立者減少85%。另有研究報道，皮膚撕裂傷主要發(fā)生在護理高峰時間段,主要在6：00—11：00和15:00—21:00[8]，可能與患者日常生活活動主要發(fā)生在此階段有關。

2.6.2 脫離活動受限的環(huán)境 患者及其照顧者應該認識到合適地放置、轉動、移動或轉移患者的重要性，避免暴露于危險情境中，任何粗暴地移動或拽拉患者都非常容易引起皮膚撕裂傷。對于高?；颊撸柙诜雷o欄的兩側或輪椅的臂和腿、患者脛骨和肘部以及其他醫(yī)療設備處放置防護墊；鼓勵有風險的患者穿長袖、長褲、過膝長筒襪、戴手套增加保護；患者及其照顧者避免保留長指甲，洗澡時使用免沖洗、pH平衡的肥皂，使用乳液而非洗滌劑保持皮膚濕潤[1，25]。這些日常的生活護理措施看似簡單易行，但是要長期執(zhí)行，無論是對患者本人、照顧者還是醫(yī)護人員，都是很大的挑戰(zhàn)。

2.7 醫(yī)用粘性敷料因素

2.7.1 醫(yī)用粘性敷料與皮膚撕裂傷發(fā)生的現狀 與醫(yī)用粘性敷料使用相關的皮膚損傷可以發(fā)生在所有醫(yī)療機構和各個年齡段人群，尤其是危重的老年人群。若醫(yī)用敷料使用或移除技巧不合適，則皮膚層會隨著敷料移除而分離，破壞皮膚的完整性，擴大傷口面積，延遲傷口愈合，繼而影響患者安全和生活質量，增加醫(yī)療成本[20]。有研究報道，在一個康復中心，平均每個患者每處皮膚撕裂傷的治療成本為21.96美元[26]。

在2010年國際皮膚撕裂傷調研中發(fā)現，移除敷料引起的皮膚損傷是皮膚撕裂傷主要原因之一，在12個月周期的研究中發(fā)現，膠帶是引起皮膚撕裂傷的第3大原因，僅次于醫(yī)院用床和患者轉移體位時誘發(fā)的損傷[19]。國內文獻也有報道，老年女性患者因揭除輸液貼而引起皮膚撕裂傷[27]。提示在照顧老年和兒童患者時，揭除醫(yī)用敷料時應避免讓患者自行揭除，由護士移除，以確保皮膚完整。

2.7.2 醫(yī)用粘性敷料的選擇 皮膚撕裂傷一旦發(fā)生，應選擇合適的醫(yī)用敷料治療傷口，國際皮膚撕裂傷咨詢小組 （The International Skin Tear Advisory Panel，ISTAP）推薦，在選擇醫(yī)用敷料時應遵循以下原則[7，28]：保持恒定的濕度；適應局部傷口環(huán)境；保護周圍皮膚；控制管理滲液和炎癥；優(yōu)化照顧者時間。根據傷口特點，選擇適合的敷料（如水凝膠、泡沫敷料、藻酸鹽敷料、軟硅樹脂及非粘附敷料等），這些敷料是半滲透性并且可以保存21 d[25，29]。不推薦水膠體敷料或傳統(tǒng)的透明薄膜敷料應用于皮膚撕裂傷，因為揭除方法不正確會引起皮膚剝脫或對已愈合的皮膚引起二次損傷[2]。臨床上在選擇醫(yī)用敷料時需由專業(yè)醫(yī)生或傷口?？谱o士把關，否則會引起皮膚的二次損傷，加重傷口感染，延遲愈合。

3 展望

國際皮膚撕裂傷咨詢小組一致認為，皮膚撕裂傷是一種特殊并具有挑戰(zhàn)性的傷口類型，醫(yī)護人員應該提高對皮膚撕裂傷的認識，尤其是了解皮膚撕裂傷的危險因素，并預測和識別皮膚撕裂傷高危人群，以采取合理的干預措施預防皮膚撕裂傷的發(fā)生，降低皮膚撕裂傷的發(fā)生率。為了能夠實時了解患者所處的皮膚撕裂傷危險情境，臨床上需要設計1份皮膚撕裂傷危險因素評估工具，以便于有計劃地評估、跟進和了解皮膚所處的狀態(tài)。同時，我國醫(yī)療機構也應該成立皮膚撕裂傷上報管理體制和流程，一旦在臨床中發(fā)生皮膚撕裂傷，護理人員應該如實上報，進而采取系統(tǒng)化、標準化的照護模式，以降低皮膚撕裂傷的發(fā)生率，另一方面也有助于減少醫(yī)患矛盾的發(fā)生。此外，我國目前尚缺乏皮膚撕裂傷發(fā)生率與相關危險因素研究的探索，有待深入研究。

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R641

A

10.16460/j.issn1008-9969.2015.06.023

2014-10-21

中國人民解放軍南京軍區(qū)醫(yī)藥衛(wèi)生科研基金課題（MS117）

郭艷俠（1990-），女，江蘇徐州人，本科學歷，碩士研究生在讀。

蔣琪霞（1963-），女，江蘇無錫人，碩士，主任護師，國際造口治療師。

陳伶俐]