·論著·

閉合復(fù)位帶鎖髓內(nèi)釘結(jié)合負(fù)壓封閉引流治療開(kāi)放性脛骨骨折療效分析

王泉，吳占坡，董桂賢，張寧，李明艷，劉玉民

(哈勵(lì)遜國(guó)際和平醫(yī)院骨一科，河北 衡水 053000)

[摘要]目的探討閉合復(fù)位帶鎖髓內(nèi)釘結(jié)合負(fù)壓封閉引流(vacuum sealing drainage，VSD)治療開(kāi)放性脛骨骨折的效果。方法應(yīng)用閉合復(fù)位帶鎖髓內(nèi)釘結(jié)合VSD治療開(kāi)放性脛骨骨折34例。結(jié)果34例全部獲得隨訪，經(jīng)術(shù)后隨訪9～18個(gè)月，平均(13.6±0.5)個(gè)月，傷口均愈合良好，未出現(xiàn)感染，骨折全部愈合，愈合時(shí)間6～18個(gè)月，平均(11.7±0.6)個(gè)月。按Johner-Wruhs評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)25例，良6例，可3例，差0例，優(yōu)良率為91.2%。結(jié)論閉合復(fù)位帶鎖髓內(nèi)釘結(jié)合VSD是治療開(kāi)放性脛骨骨折的理想方法。

[關(guān)鍵詞]脛骨骨折；負(fù)壓封閉引流；治療結(jié)果doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2015.10.011

[收稿日期]2014-12-05；[修回日期]2015-04-12

[基金項(xiàng)目]河北省科學(xué)技術(shù)研究與發(fā)展計(jì)劃(132777182)

[作者簡(jiǎn)介]王泉(1983-)，男，河北衡水人，哈勵(lì)遜國(guó)際和平醫(yī)院主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，從事創(chuàng)傷及顯微外科疾病診治研究。

[中圖分類號(hào)]R683.42[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A

Analysis of closed reduction and interlocking intramedullary nail combined

with vacuum sealing drainage in treatment of open tibial fractures

WANG Quan，WU Zhan-po，DONG Gui-xian，ZHANG Ning，LI Ming-yan，LIU Yu-min

(First Department of Orthopaedics,Harrison International Peace Hospital,

Hebei Province，Hengshui 053000,China)

Abstract[] ObjectiveTo investigate the efficacy of closed reduction and interlocking intramedullary nail combined with vacuum sealing drainage(VSD) in open tibial fracture treatment.MethodsThe closed reduction and interlocking intramedullary nail combined with VSD was used for the treatment of 34 patients with open tibial fractures.ResultsA total of 34 cases were followed up for 9-18 months after operation with an average of (13.6±0.5) months,the wounds healed well,no infection,all fracture healed in 6-18 months,the average healing time was (11.7±0.6) months.According to Johner-Wruhs score,the excellent effect was found in 25 cases,the good in 6 cases,the fair in 3 cases and the poor in 0 case,the excellent and good rate amounted for 91.2%.ConclusionClosed reduction and interlocking intramedullary nail combined with VSD is an ideal method for the treatment of open tibia fractures.

[Key words]tibial fractures;vacuum sealing drainage;treatment outcome

隨著機(jī)械化的發(fā)展和交通事故的增多，高能量開(kāi)放性脛骨骨折逐年增加。此類型的損傷患者，骨骼及軟組織損傷均比較嚴(yán)重。我科室應(yīng)用閉合復(fù)位帶鎖髓內(nèi)釘結(jié)合負(fù)壓封閉引流(vacuum sealing drainage,VSD)治療開(kāi)放性脛骨骨折34例取得了良好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2008年3月—2012年1月脛骨骨折病例34例，男性32例，女性2例，年齡18～73歲，平均(39.8±2.4)歲。左側(cè)13例，右側(cè)21例。致傷原因：車禍傷16例，高處墜落傷8例，砸傷8例，其他2例。根據(jù)Gustilo[1]分型：Ⅰ型8例，Ⅱ型20例，Ⅲ型6 例( 6例均為ⅢA 型)。AO/ASIF分類：A型7例，B型19例，C型8例。合并傷：合并腓骨骨折27例，其他部位骨折14例，顱腦損傷4例。骨折部位：上1/3段6例，中1/3段12例，下1/3段16例。傷后至手術(shù)時(shí)間2 h～7 d，平均(3.7±0.3) d。

1.2手術(shù)方法

1.2.1開(kāi)放傷口的處理骨折開(kāi)放性傷口均在4 h內(nèi)行清創(chuàng)縫合，一期縫合傷口，跟骨牽引(圖1)，應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，二期行閉合復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定+VSD覆蓋術(shù)。

1.2.2閉合復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定+VSD覆蓋患者取仰臥位，腰麻或連續(xù)硬膜外麻醉后，已縫合傷口首先無(wú)菌敷料覆蓋，貼膜封閉。合并腓骨中下段骨折患者先行腓骨切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定。使用可調(diào)節(jié)式脛骨手術(shù)支架屈髖屈膝(圖2)。位于脛骨結(jié)節(jié)上方，取髕韌帶內(nèi)側(cè)緣縱形切口，將髕韌帶牽向外側(cè)。以弓形開(kāi)口器于脛骨結(jié)節(jié)上斜坡處正中稍偏內(nèi)側(cè)開(kāi)髓，插入導(dǎo)絲。導(dǎo)絲進(jìn)入髓腔后，手法復(fù)位骨折，使導(dǎo)絲通過(guò)骨折端，到達(dá)脛骨遠(yuǎn)端距脛距關(guān)節(jié)面1.5～2.0 cm 處。Gustilo Ⅰ、Ⅱ型骨折依次擴(kuò)髓至適合直徑，Gustilo Ⅲ型骨折不擴(kuò)髓，直接插入合適直徑以及長(zhǎng)度的髓內(nèi)釘至髓內(nèi)釘釘尾與骨面平齊。C形臂X光機(jī)透視檢查髓內(nèi)釘進(jìn)入深度是否合適以及骨折斷端對(duì)位對(duì)線情況。安裝鎖釘瞄準(zhǔn)器，先上骨折遠(yuǎn)端2枚鎖釘，然后上近端2枚鎖釘。將髓內(nèi)釘手術(shù)切口縫合后，應(yīng)用VSD覆蓋原開(kāi)放傷口(圖3)。傷口局部軟組織挫傷較輕者可直接VSD覆蓋；傷口局部軟組織挫傷較重者再次清創(chuàng)后VSD覆蓋。于VSD材料上或負(fù)壓吸引管處留置沖洗液路，以便術(shù)后沖洗。

1.3術(shù)后處理術(shù)后應(yīng)用抗生素3～5 d，并以0.9%氯化鈉注射液 500 mL 6～8滴/min持續(xù)沖洗VSD材料，以防止凝血塊堵塞VSD負(fù)壓吸引管道。術(shù)后24 h即開(kāi)始下肢肌肉等長(zhǎng)收縮鍛煉，膝、踝關(guān)節(jié)被動(dòng)屈伸功能鍛煉及各趾關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸活動(dòng)。傷口局部軟組織挫傷較輕，直接VSD覆蓋，術(shù)后5～7 d去除VSD，開(kāi)始行膝、踝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸功能鍛煉；傷口局部軟組織挫傷較重，再次清創(chuàng)后VSD覆蓋，術(shù)后5～7 d去除VSD(圖4)，行傷口縫合或植皮術(shù)。創(chuàng)面閉合后2周扶拐不負(fù)重行走。術(shù)后每月復(fù)查X線片，術(shù)后6周根據(jù)骨折愈合情況部分負(fù)重練習(xí)，X線片顯示骨折線模糊后逐漸負(fù)重行走(圖5)。

1.4療效評(píng)定指標(biāo)術(shù)后隨訪時(shí)觀察患肢外觀，測(cè)量膝、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)。攝X線片觀察骨折復(fù)位、再移位及愈合情況。根據(jù)Johner-Wruch標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定，優(yōu)：無(wú)神經(jīng)血管障礙、無(wú)畸形疼痛，關(guān)節(jié)活動(dòng)正常；良：無(wú)骨不連，無(wú)神經(jīng)血管障礙，無(wú)畸形，偶有疼痛，步態(tài)正常；可：無(wú)骨不連，輕微神經(jīng)血管障礙，輕度內(nèi)外翻畸形，偶爾疼痛、步態(tài)正常；差：有骨不連、重度神經(jīng)障礙、明顯畸形、重度疼痛、明顯跛行。

2結(jié)果

34例全部獲得隨訪，經(jīng)9～18個(gè)月[平均(13.6±0.5)個(gè)月]的術(shù)后隨訪，傷口均愈合良好，未出現(xiàn)感染，骨折全部愈合，無(wú)內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂，無(wú)骨折移位愈合時(shí)間6～18個(gè)月，平均(11.7±0.6)個(gè)月。按Johner-Wruhs評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)25 例，良6例，可3例，差0例，優(yōu)良率為91.2%。

3討論

脛骨骨折是長(zhǎng)管骨骨折中最常見(jiàn)的部位，占全身骨折的13.7%[2]。脛腓骨開(kāi)放性、粉碎性骨折多為高能量損傷，多合并皮膚、肌肉、軟組織挫傷及部分缺損，骨粉碎或缺損，污染重，修復(fù)困難。帶鎖髓內(nèi)釘可以減少軟組織損傷，為軟組織修復(fù)提供很好的便利，同時(shí)提供比較可靠的內(nèi)固定[3]。帶鎖髓內(nèi)釘治療開(kāi)放性脛骨骨折也有很多報(bào)道。筆者認(rèn)為，帶鎖髓內(nèi)釘治療開(kāi)放性脛骨骨折的優(yōu)點(diǎn)在于閉合復(fù)位不會(huì)進(jìn)一步破壞骨折斷端皮膚軟組織的血運(yùn)，不影響創(chuàng)面覆蓋。

對(duì)于固定時(shí)間，有學(xué)者認(rèn)為除非患者有神經(jīng)血管損傷或有大面積皮膚缺損應(yīng)一期固定外，固定方式仍建議用外固定支架治療[4]，其他患者均清創(chuàng)縫合后首先應(yīng)用跟骨牽引。本組治療34例患者，均清創(chuàng)縫合后首先跟骨牽引，二期內(nèi)固定手術(shù)，傷后至手術(shù)時(shí)間2 h～7 d，平均(3.7±0.3) d，無(wú)1例發(fā)生深部感染。筆者認(rèn)為只要清創(chuàng)徹底，結(jié)合使用VSD，早期髓內(nèi)釘治療開(kāi)放性脛骨骨折亦能取得良好的效果。

帶鎖髓內(nèi)釘操作注意事項(xiàng)：①GustiloⅡ度以上骨折以不擴(kuò)髓為宜；②髓內(nèi)釘適用于脛骨中下段的各種骨折，但骨折距脛距關(guān)節(jié)面最短距離應(yīng)>8 cm才能保證髓內(nèi)釘?shù)挠行Ч潭?；③采用髕韌帶內(nèi)側(cè)緣縱形切口，將髕韌帶牽向外側(cè)，避免縱行劈開(kāi)髕韌帶可減少術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛的發(fā)生；④開(kāi)髓應(yīng)位于脛骨結(jié)節(jié)上斜坡處正中稍偏內(nèi)側(cè)，開(kāi)口角度應(yīng)向前10～12 °，可以避免髓內(nèi)釘主釘置入困難；⑤術(shù)中應(yīng)盡量屈曲膝關(guān)節(jié)，注意保持肢體軸線，筆者采用可調(diào)節(jié)式脛骨手術(shù)支架，術(shù)中可調(diào)節(jié)支架高度，可保持膝關(guān)節(jié)恒定屈曲體位，便于脛骨骨折復(fù)位以及骨折位置的維持，便于髓內(nèi)釘?shù)拈_(kāi)髓、擴(kuò)髓，以及髓內(nèi)釘?shù)倪M(jìn)入；⑥應(yīng)選擇直徑、長(zhǎng)度合適的髓內(nèi)釘，避免因主釘過(guò)細(xì)造成骨折固定失效及主釘斷裂，髓內(nèi)釘釘尾過(guò)長(zhǎng)造成術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛。

VSD將傷口內(nèi)的滲出物通過(guò)持續(xù)負(fù)壓吸引引流出體外，減少了創(chuàng)面積血積液，可以臨時(shí)代替皮膚

起到防止細(xì)菌入侵，能有效控制創(chuàng)面感染，負(fù)壓環(huán)境刺激能夠促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)，縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間[5-6]。使用VSD有利于皮膚成活[7]，避免了皮膚壞死，二期皮瓣手術(shù)的使用。徹底清創(chuàng)[8]是避免術(shù)后壞死組織堵塞引流管的關(guān)鍵，筆者于VSD材料上留置靜脈輸液針或于引流管內(nèi)置入硬膜外穿刺管，接輸液器，以0.9%氯化鈉注射液 500 mL 6～8滴/min持續(xù)沖洗，避免了壞死組織及凝血塊堵塞VSD負(fù)壓吸引管道。使用前創(chuàng)面應(yīng)徹底止血。有學(xué)者認(rèn)為負(fù)壓過(guò)大可造成創(chuàng)面大出血[9]，筆者認(rèn)為負(fù)壓吸引的壓力應(yīng)保持在40 kPa左右。開(kāi)放傷口皮膚軟組織損傷較輕者，術(shù)后5～7 d去除VSD即可；開(kāi)放傷口皮膚軟組織挫傷較重者，髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)后再次清創(chuàng)后VSD覆蓋者術(shù)后5～7 d去除VSD，行傷口縫合或植皮術(shù)。本研究34例患者，23例術(shù)后5～7 d去除VSD，傷口愈合良好，2例行縫合術(shù)，5例行植皮術(shù)，4例經(jīng)換藥傷口愈合良好，均未出現(xiàn)感染。使用VSD還可以有效地避免閉合復(fù)位所造成的術(shù)后血腫以及皮膚表層壞死[10]。

綜上所述，采用閉合復(fù)位帶鎖髓內(nèi)釘結(jié)合VSD治療開(kāi)放性脛骨骨折，總體效果良好，是一種較好的治療方法。(本文圖見(jiàn)封二)

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(本文編輯：劉斯靜)