武 倩，趙慶華，肖明朝，魏小妹，王富蘭，舒春梅

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，重慶 400016）

【健康管理】

院科兩級隨訪體系中護(hù)士專業(yè)化健康教育的實踐

武 倩，趙慶華，肖明朝，魏小妹，王富蘭，舒春梅

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，重慶 400016）

目的充分發(fā)揮國家臨床重點?？迫瞬艃?yōu)勢和技術(shù)力量，滿足出院患者專業(yè)化健康教育需求。方法建立院科兩級隨訪體系，院科上下聯(lián)動，與基層社區(qū)醫(yī)院互動，圍繞患者康復(fù)及提高生存質(zhì)量進(jìn)行專業(yè)化健康教育，直接或間接滿足患者康復(fù)需求。結(jié)果自院科兩級隨訪體系構(gòu)建以來，截至2014年12月1日共有效隨訪患者202 630例次，幫扶培訓(xùn)基層社區(qū)工作人員20 672例次，2013、2014年重慶市衛(wèi)計委委托第三方調(diào)查的出院患者滿意度中，我院滿意度為89%、91%，連續(xù)2年蟬聯(lián)第一。結(jié)論

院科兩級隨訪體系拓展了護(hù)士服務(wù)領(lǐng)域，既滿足了出院患者的康復(fù)需求，又滿足了基層醫(yī)院的人才建設(shè)需要，有效發(fā)揮了重點?？谱o(hù)士的專業(yè)化健康教育作用。

護(hù)士；隨訪體系；健康教育；重點專科；護(hù)理服務(wù)

《中國護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要（2011—2015年）》指出：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)充分發(fā)揮專業(yè)技術(shù)和人才優(yōu)勢，將護(hù)理服務(wù)延伸到家庭和社區(qū)，更加注重患者的延續(xù)性護(hù)理和康復(fù)，拓展護(hù)理服務(wù)領(lǐng)域[1]。我院是一所融醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防、保健及涉外醫(yī)療為一體的重點大型綜合性教學(xué)醫(yī)院，2010年我院?？谱o(hù)理獲首批國家臨床重點?？平ㄔO(shè)項目。為了更好地推進(jìn)國家臨床重點專科建設(shè)，2011年起我院護(hù)理部對護(hù)理服務(wù)領(lǐng)域進(jìn)行了探索，構(gòu)建了院科兩級隨訪體系，充分發(fā)揮了重點?？谱o(hù)士的專業(yè)化作用，效果顯著，現(xiàn)介紹如下。

1 院科兩級隨訪體系組織構(gòu)建

1.1 院級層面 我院2011年9月正式成立患者隨訪工作站，隸屬護(hù)理部管理，負(fù)責(zé)統(tǒng)籌安排患者隨訪工作。隨訪工作站專職工作人員2名，臨床護(hù)士競崗產(chǎn)生，平均年齡31歲，工齡9年，均為本科文憑，有豐富的臨床工作經(jīng)驗及良好的溝通能力，經(jīng)過2周的崗前培訓(xùn)后上崗。崗前培訓(xùn)內(nèi)容涉及教育學(xué)、心理學(xué)及溝通禮儀等，由人事處組織完成。院級隨訪站主要負(fù)責(zé)隨訪制度、規(guī)范、流程等的起草與修訂；定期進(jìn)行隨訪相關(guān)內(nèi)容的培訓(xùn)；督導(dǎo)臨床隨訪工作開展；抽調(diào)部分出院患者進(jìn)行電話隨訪健康教育及滿意度調(diào)查；建立?？迫瞬艓?，協(xié)助護(hù)理部完成基層、社區(qū)醫(yī)院培訓(xùn)指導(dǎo)工作；探索并推進(jìn)多元化延續(xù)護(hù)理服務(wù)，滿足患者健康需求。

1.2 科級層面 科級隨訪管理由各臨床科室隨訪質(zhì)控小組完成，主要負(fù)責(zé)督導(dǎo)臨床護(hù)士落實出院患者隨訪工作；匯總并反饋隨訪信息，持續(xù)改進(jìn)工作質(zhì)量；組織開展多樣化患者隨訪，定期進(jìn)行隨訪培訓(xùn)；落實完成基層、社區(qū)醫(yī)院培訓(xùn)指導(dǎo)工作。每個臨床科室設(shè)隨訪聯(lián)絡(luò)員A、B角2名，A角為科室護(hù)士長，B角為高年資?？谱o(hù)士（科室質(zhì)控護(hù)士），直接負(fù)責(zé)與院級隨訪站對接。

2 隨訪工作組織開展

2.1 院科兩級多種隨訪教育并舉，直接服務(wù)患者

2.1.1 電話隨訪 電話隨訪是我院隨訪出院患者的主要方式。責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)完成分管床位患者出院后的電話隨訪工作，目前我院常規(guī)出院患者隨訪覆蓋率為100%，有效隨訪率約73%。隨訪工作站制定電話隨訪流程，隨訪服務(wù)規(guī)范，制作統(tǒng)一的電話隨訪模板，《出院患者隨訪記錄本》，編印《?？谱o(hù)理隨訪常規(guī)》《隨訪質(zhì)量手冊》，從患者的出院計劃制定，征求患者的電話隨訪知情同意，到患者出院后首次電話隨訪的時間，電話隨訪的內(nèi)容、隨訪情況的記錄等都進(jìn)行了詳盡的規(guī)范，以保證隨訪教育效果。對電話隨訪中可能遇到的特殊情況如投訴等，隨訪站制定了隨訪特殊事件報告與處理流程，指導(dǎo)責(zé)任護(hù)士及時如實上報，規(guī)避風(fēng)險，避免不良事件的發(fā)生。隨訪聯(lián)絡(luò)員負(fù)責(zé)每月檢查責(zé)任護(hù)士的隨訪記錄，并抽取出院患者數(shù)的5%進(jìn)行隨訪效果督查；隨訪工作站每季度按照隨訪質(zhì)量檢查評分標(biāo)準(zhǔn)督導(dǎo)科室隨訪工作，及時發(fā)現(xiàn)問題，持續(xù)改進(jìn)隨訪工作質(zhì)量。

2.1.2 短信隨訪 短信隨訪是我院隨訪門診患者的主要方式。該項工作于2014年1月開始啟動，主要由患者隨訪工作站完成,根據(jù)患者的預(yù)約電話，運用企訊通平臺進(jìn)行消息發(fā)布、管理及統(tǒng)計。因門診患者多，在院停留時間短，多數(shù)患者病情穩(wěn)定，患者隨訪工作站每月根據(jù)科室門診量僅隨機(jī)抽取500例患者進(jìn)行短信隨訪，隨訪內(nèi)容主要為調(diào)查患者的就診體驗，提醒復(fù)診，發(fā)布相關(guān)科室健康教育活動信息等。短信平臺支持免費回復(fù)功能，如遇患者咨詢?？茊栴}，則將患者的電話信息及咨詢問題告知相應(yīng)科室隨訪聯(lián)絡(luò)員，請各專科及時解答，隨訪站督查。2014年度患者隨訪工作站共短信隨訪門診患者6 000例,收到回復(fù)1 224例，患者短信咨詢問題206條，涉及?？苾?nèi)容168條，?？茊栴}均反饋給相關(guān)科室隨訪聯(lián)絡(luò)員，隨訪站督查,患者對問題解答的及時性及有效性滿意度為97.62%。

2.1.3 QQ、微信平臺 在電子信息技術(shù)飛速發(fā)展和日益加快的社會節(jié)奏，QQ、微信平臺對普及疾病知識的價值更讓人期待[2-3]。我院各臨床科室結(jié)合自身特點,充分利用網(wǎng)絡(luò)信息化技術(shù)，醫(yī)護(hù)聯(lián)合開展QQ、微信隨訪工作。如產(chǎn)科，在孕婦初到醫(yī)院產(chǎn)檢時，每人均會獲得一本產(chǎn)前保健手冊，手冊上印有產(chǎn)科工作電話、QQ群、微信號等信息，醫(yī)護(hù)人員會提醒孕婦即時加入。產(chǎn)科專人負(fù)責(zé)管理QQ群，微信平臺，定期推送產(chǎn)科門診就診信息、講座活動安排、科普知識等；巡航人員根據(jù)值班表定時在線服務(wù)，解答孕產(chǎn)婦及家屬的咨詢問題。目前產(chǎn)科產(chǎn)前群10個，產(chǎn)后群4個，共有孕產(chǎn)婦3 200余人；微信平臺2個，關(guān)注量1.5萬余例次，實現(xiàn)了產(chǎn)前、產(chǎn)中、產(chǎn)后無縫隙一體化健康服務(wù)。

2.1.4 ?？崎T診 在門診資源緊張的情況下，為滿足患者需要,我院陸續(xù)開辟了造口、PICC、糖尿病、全喉康復(fù)及助產(chǎn)5個?？谱o(hù)理門診。2位國際級造口師、31位國家級?？谱o(hù)士定期接診患者，2011年至今?？谱o(hù)理門診量35 088例次。護(hù)理專家不僅要接診門診患者,還要負(fù)責(zé)院內(nèi)院際?？茣\,并在門診統(tǒng)一安排下定期開展講座、義診等活動,深受患者、同行及社會好評。

2.1.5 患者聯(lián)誼會 患者聯(lián)誼會是提高患者自信心和改善生活質(zhì)量的好方法，能將家庭的關(guān)愛、朋友的關(guān)心和社交活動、醫(yī)護(hù)人員提供的服務(wù)聯(lián)系在一起，是患者心理康復(fù)的最佳途徑[4]。我院各臨床科室積極推動患者聯(lián)誼會工作，持續(xù)開展“糖尿病健康教育大講堂”、“乳腺癌患者康馨沙龍”、“造口患者陽光之家”、“護(hù)肝沙龍”、“M3 患者聯(lián)盟”、“健康心行動”等特色品牌健康教育活動?！皻g送過往，展望未來，激勵伙伴”是我院患者聯(lián)誼會的永恒主題，醫(yī)護(hù)人員依托專業(yè)實力，秉承優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的精髓，提供醫(yī)患之間，患者之間交流的平臺，從安全用藥、居家護(hù)理、新技術(shù)新項目等方面進(jìn)行探討和交流，從身心給予患者最大的支持、指導(dǎo)與幫助。

2.1.6 家庭訪視 因人力資源、內(nèi)外環(huán)境受限，家庭訪視零星開展。我院目前成立有 “內(nèi)分泌外科探訪小組”和“骨科探訪小組”，護(hù)士長牽頭負(fù)責(zé)，每季度選擇一個需求典型的家庭進(jìn)行訪視，從患者的用藥、飲食、運動、居家環(huán)境等充分評估，指導(dǎo)患者、家屬共同參與，商討疾病康復(fù)階梯方案，不斷提高患者的生活質(zhì)量。

2.2 院級統(tǒng)籌調(diào)度?？迫瞬排嘤?xùn)基層社區(qū)，間接服務(wù)患者

2.2.1 幫扶培訓(xùn)基層、社區(qū)醫(yī)院送教育 2011年底護(hù)理部組織籌建護(hù)理?？迫瞬艓?，目前共有267名專家。護(hù)理部根據(jù)基層醫(yī)院?？谱o(hù)理建設(shè)計劃，結(jié)合醫(yī)院發(fā)展目標(biāo)，組織專家實地評估，制定特色幫扶計劃，患者隨訪工作站統(tǒng)一協(xié)調(diào)調(diào)度。近3年來，我院護(hù)理專家162人次以教學(xué)查房、專科會診、遠(yuǎn)程教育等形式幫扶培訓(xùn)75家醫(yī)院16 865人次基層護(hù)理人員。

2013年3月，在重慶市衛(wèi)計委牽頭下，我院護(hù)理部與渝中區(qū)12個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建立“延續(xù)護(hù)理網(wǎng)”，確立了幫扶指導(dǎo)及雙向轉(zhuǎn)介合作關(guān)系。至今，以轉(zhuǎn)診患者為紐帶共組織活動38次，?？谱o(hù)士60人次下社區(qū)，通過會診、家訪、講座等形式培訓(xùn)包括患者、家屬及社區(qū)工作人員共3 807人次。

2.2.2 搭建學(xué)習(xí)平臺迎交流 為充分發(fā)揮國家臨床重點專科領(lǐng)頭羊作用，我院護(hù)理部積極籌備申請，2013年獲批重慶市醫(yī)院管理學(xué)會護(hù)理管理專委會、重慶市專科護(hù)理質(zhì)控中心，為提高重慶市護(hù)理管理水平和專科護(hù)理能力，推動重慶市護(hù)理學(xué)科全面、協(xié)調(diào)發(fā)展搭建了良好平臺。近3年來，我院成功申請重慶市?？谱o(hù)士培訓(xùn)基地9個，舉辦培訓(xùn)班及學(xué)術(shù)會議60項，以“質(zhì)量、安全、服務(wù)、技能”為主線開展一系列活動，不斷加強(qiáng)護(hù)理隊伍建設(shè)，提高護(hù)士服務(wù)能力。

3 效果

自院科兩級隨訪體系構(gòu)建以來，截至2014年12月1日我院共有效隨訪患者202 630例次，開展患者聯(lián)誼活動52次，建立患者QQ群、微信平臺45個，專科護(hù)理門診接診患者35 088例次；成立重慶市護(hù)理管理專委會及重慶市專科護(hù)理質(zhì)控中心，建立重慶市?？谱o(hù)士培訓(xùn)基地9個，舉辦培訓(xùn)班及學(xué)術(shù)會議60項，幫扶培訓(xùn)基層社區(qū)護(hù)理人員20 672人次。2010年度我院患者滿意度在原衛(wèi)生部調(diào)查中位居后列，在2012年度調(diào)查中升至全國第16位，在2013、2014年度重慶市衛(wèi)計委委托第三方進(jìn)行的出院患者滿意度調(diào)查中，我院滿意度分別是89%、91%，連續(xù)2年蟬聯(lián)第一。

4 討論

4.1 院科兩級隨訪暢通了醫(yī)患溝通渠道，充分發(fā)揮了護(hù)士的專業(yè)化健康指導(dǎo)作用 醫(yī)學(xué)上許多疾病的治療和恢復(fù)需要一個漫長的過程，隨著患者平均住院日的縮短，大多數(shù)患者的康復(fù)需要在院外度過，這意味著患者及其家庭的自我調(diào)理、病情觀察及健康保健等方面的需求增加[5]。戴明輝等[6]調(diào)查發(fā)現(xiàn)出院患者對延伸護(hù)理種類需求較多且復(fù)雜，相比社區(qū)護(hù)士，出院患者更愿意接受醫(yī)院護(hù)士提供的出院后服務(wù)。我院建立的院科兩級隨訪體系從管理層面制定了目標(biāo)管理計劃、電話隨訪制度、?？谱o(hù)理隨訪常規(guī)、培訓(xùn)制度、隨訪質(zhì)量檢查評分標(biāo)準(zhǔn)等以保障隨訪服務(wù)的效果；在科級層面鼓勵多種類多渠道的健康教育形式，不斷拓展服務(wù)領(lǐng)域，加強(qiáng)醫(yī)患之間的信息溝通和情感交流，發(fā)揮臨床重點?？谱o(hù)士專業(yè)化健康教育作用，促進(jìn)患者身心健康。

4.2 院科兩級隨訪體系為基層提供信息技術(shù)培訓(xùn)，充分發(fā)揮了重點?？戚椛涫痉蹲饔?自我院“?？谱o(hù)理”獲批國家臨床重點?？平ㄔO(shè)項目以來，通過持續(xù)性、周期性的護(hù)士培訓(xùn)，外派護(hù)士學(xué)習(xí)1 012人次，其中國外學(xué)習(xí)30人次，培養(yǎng)?？谱o(hù)士346名，成功申請重慶市?？谱o(hù)士培訓(xùn)基地9個。院科兩級隨訪平臺能以患者為紐帶，加強(qiáng)基層社區(qū)醫(yī)院的交流，有效利用重點專科人才技術(shù)力量，整合資源，為基層社區(qū)護(hù)理人員提供?？祁I(lǐng)域的信息和技術(shù)，指導(dǎo)和幫助基層同行護(hù)理人員提高護(hù)理服務(wù)能力，發(fā)揮重點?？戚椛涫痉蹲饔谩?/p>

4.3 院科兩級隨訪體系搭建交流平臺,推進(jìn)護(hù)理專業(yè)發(fā)展 院科兩級隨訪體系不僅包括護(hù)士、醫(yī)生、患者，還有助產(chǎn)士、康復(fù)師、醫(yī)院行政管理部門、基層社區(qū)工作人員等的參與。在護(hù)理服務(wù)當(dāng)中,我們不僅是給予者,同時也是收獲者。在這個平臺上,通過追蹤服務(wù)主體患者,護(hù)士可以發(fā)現(xiàn)自身的不足,學(xué)習(xí)由被動變主動，不斷更新知識,提高自身的綜合素質(zhì)。同時,這個平臺為護(hù)士職業(yè)發(fā)展提供了多種途徑,充分發(fā)揮了護(hù)士的?？铺亻L,增強(qiáng)了護(hù)士職業(yè)價值感,提高了護(hù)士職業(yè)幸福感。2011年至今我院護(hù)士離職率僅為0.79%，在2013年國家衛(wèi)計委醫(yī)院管理研究所護(hù)士滿意度調(diào)查中我院排名全國第3位。隨訪平臺還加強(qiáng)了醫(yī)護(hù)之間、技護(hù)之間、臨床工作者與管理部門之間、護(hù)理同行之間的交流反饋，增強(qiáng)了團(tuán)隊的溝通協(xié)作，為患者的疾病康復(fù)提供了有力保障,也同樣為護(hù)理專業(yè)的學(xué)科發(fā)展提供了助力。

5 小結(jié)

院科兩級隨訪平臺通過隨訪患者培訓(xùn)基層充分發(fā)揮了護(hù)士的專業(yè)化健康教育作用，直接或間接地滿足了患者及家庭的健康需要；同時院科兩級隨訪體現(xiàn)了護(hù)理專業(yè)的獨特價值，促進(jìn)了高學(xué)歷高職稱護(hù)理人才的合理配置和使用，更好地發(fā)揮了醫(yī)院團(tuán)隊的協(xié)同作用，有利于護(hù)理?？葡蚩v深領(lǐng)域的實踐和發(fā)展。

在隨訪實踐當(dāng)中，隨訪主體工作任務(wù)、對患者出院后隨訪護(hù)理的認(rèn)知、溝通能力及健康教育水平;隨訪對象患者群體的特殊性；基層護(hù)理人員的主動學(xué)習(xí)意識[7-9]等都影響了隨訪健康教育實施的效果,隨訪教育的醫(yī)源化、規(guī)范化及反饋互動機(jī)制還有待進(jìn)一步改善。

[1]中國護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要（2011-2015年）.中華護(hù)理雜志,2012,47（3）：286-288.

[2]徐 璐,胡竹芳.基于微信平臺為風(fēng)濕免疫疾病出院患者提供延續(xù)護(hù)理[J].護(hù)理學(xué)報,2014,21（18）：70-71.

[3]龔 艷,金春蓮,章小慶,等.延續(xù)護(hù)理小組管理的實踐與成效[J].中華護(hù)理雜志,2013,48（1）：50-51.

[4]費淑偉,陳蘇紅,杜偉麗.造口聯(lián)誼會在結(jié)腸造口術(shù)后延伸護(hù)理中的作用[J].解放軍護(hù)理雜志,2008,25（9）：51-52.

[5]俞桃英.電話隨訪出院患者的現(xiàn)狀與進(jìn)展[J].上海護(hù)理,2009,9(1):75-80.

[6]戴明輝,么 莉,萬巧琴,等.出院患者延續(xù)護(hù)理服務(wù)需求調(diào)查分析[J].中國護(hù)理管理,2013,13（10）：27-30.

[7]吳玉芬,王玨嵐,孫曉燕,等.開展延續(xù)護(hù)理服務(wù)常見問題及干預(yù)對策院患者延續(xù)護(hù)理中的應(yīng)用[J].護(hù)理學(xué)報,2014,21（19）：30-32.

[8]王桂麗,宋秉蘭.延續(xù)護(hù)理模式的探討及發(fā)展趨勢[J].天津護(hù)理,2014,22（3）：277-278.

[9]房永葉,王明英,張愛先.醫(yī)院延續(xù)社區(qū)護(hù)理干預(yù)小組的建立與實踐[J].齊魯護(hù)理雜志,2015,21（3）：104-106.

Professional Health Education by Nurses through Hospital-department Level Follow-up System

WU Qian,ZHAO Qing-hua,XIAO Ming-zhao,WEI Xiao-mei,WANG Fu-lan,SHU Chun-mei
(The First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University,Chongqing 400016,China)

ObjectiveTo bring the advantages of talents and technical forces of national clinical key specialty into full play and to meet the requirements of discharged patients for professional health education.MethodsA follow-up system at hospital and department level was established then the linkage between the hospital and community hospital was developed.Professional health education focusing on improving the survival quality and rehabilitation of patients was implemented by nurses.ResultsA total of 202,630 patients were effectively followed-up since December 2013 and 20 672 grassroots-level community staff were assisted and trained.Patients’satisfaction degree reached 89%and 91%in 2013 and 2014 respectively,which topped the hospitals in the survey conducted by Chongqing health development planning commission.ConclusionThe follow-up system at hospital and department level can expand nursing services and effectively play the key role of professional nursing in health education which can not only meet the health needs of discharged patient but also the needs of talent construction of grassroots-level hospitals.

nurse;follow-up system;health education;priority specialty;nursing services

R47

A

10.16460/j.issn1008-9969.2015.17.070

2015-03-19

國家臨床重點?？平ㄔO(shè)項目[財社（2010）305]；重慶市科協(xié)項目（2013KP053）；重慶市渝中區(qū)軟科學(xué)研究項目（20130112）；重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院院級研究項目（HLJJ2013-28）

武 倩（1978-），女，重慶人，碩士，主管護(hù)師。

趙慶華（1963-），女，重慶人，本科學(xué)歷，主任護(hù)師，碩士研究生導(dǎo)師，護(hù)理部主任。

方玉桂]