預(yù)防腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣靜脈危象的臨床研究進(jìn)展

王晶曲家富

(華北理工大學(xué)附屬骨科醫(yī)院足踝外科河北唐山063000)

[關(guān)鍵詞]腓腸肌神經(jīng)筋膜皮瓣靜脈危象腓腸神經(jīng)

[中圖分類號]R 686

[文章編號]2095-2694(2015)05-164-3

【作者簡介】王晶，男，碩士生。研究方向：足踝外科。

【通訊作者】曲家富。

自Masquele等[1]系統(tǒng)研究了腓腸神經(jīng)筋膜皮瓣相關(guān)的解剖與臨床經(jīng)驗后，該皮瓣得到了更加廣泛的發(fā)展。經(jīng)過三十多年來的臨床實踐，該皮瓣已成為修復(fù)足踝部創(chuàng)傷缺損的首選方法[2]。雖然該皮瓣在足踝部軟組織缺損的修復(fù)中已經(jīng)取得廣大臨床醫(yī)生的認(rèn)可，但由于各種原因，術(shù)后皮瓣靜脈危象時有發(fā)生，且最終導(dǎo)致皮瓣邊緣壞死，甚至整個皮瓣全部壞死。國外學(xué)者早期既有報道該皮瓣術(shù)后部分壞死率14.3%~16.6%，完全失敗率4.8%[3]。該皮瓣動脈血供解剖恒定，很少有動脈危象致皮瓣壞死的報道。但術(shù)后皮瓣靜脈危象、皮瓣淤血導(dǎo)致皮瓣發(fā)黑壞死的案例卻時有報道。如何有效預(yù)防皮瓣靜脈危象，提高該皮瓣成活率仍是臨床中需重點關(guān)注的問題?，F(xiàn)就其預(yù)防腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣靜脈危象的研究進(jìn)展綜述如下。

1腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣的血供及靜脈回流

1.1皮瓣血供皮瓣成活與否最終歸結(jié)于皮瓣血供和靜脈回流的動態(tài)平衡。在小腿后部，腓腸內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)與腓腸外側(cè)皮神經(jīng)的交通支匯合后向下走形，稱為腓腸神經(jīng)。這些神經(jīng)伴行的營養(yǎng)血管也相應(yīng)地匯合，并與腘窩中間皮動脈共同稱做腓腸神經(jīng)營養(yǎng)動脈，又稱腓腸淺動脈。這些神經(jīng)血管束沿腓腸肌兩頭之間向遠(yuǎn)端走形，約在小腿中上1/3 處穿出深筋膜。腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管束伴小隱靜脈走行，發(fā)出皮支供應(yīng)小腿后方中下2/3 偏外的皮膚。皮瓣切取成功后，近端的血管均被切斷，其血供均來自遠(yuǎn)側(cè)的肌間隔穿血管與腓腸神經(jīng)小隱靜脈營養(yǎng)血管的吻合支，腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管束在走行中有3~5個腓動脈肌間隔穿支血管與其吻合，最低的一個吻合約在外踝上5cm處。肌間隔穿血管形成的深筋膜血管叢與腓腸神經(jīng)和小隱靜脈營養(yǎng)血管叢的縱向鏈?zhǔn)轿呛鲜瞧ぐ瓿苫畹难┗A(chǔ)[4]。

1.2皮瓣靜脈回流該皮瓣靜脈血主要通過肌間隔穿動脈的伴行靜脈和蒂部靜脈網(wǎng)注入深靜脈，小隱靜脈做為淺靜脈干對于皮瓣靜脈回流的作用還不是非常明確。切取皮瓣后，根據(jù)血流方向是否改變皮瓣內(nèi)靜脈可分為順行靜脈和逆行靜脈。順行靜脈血經(jīng)通過靜脈網(wǎng)的伴行靜脈、交通支至神經(jīng)營養(yǎng)動脈的伴行靜脈，將部分靜脈血匯入小隱靜脈，然后通過其周圍微小血管叢迂曲回流[5]致蒂部。而逆行靜脈則經(jīng)靜脈網(wǎng)的伴行靜脈、深筋膜靜脈網(wǎng)交通支及旁路側(cè)支等，最終以“迷宮式途徑”從蒂部回流入深靜脈系統(tǒng)[6]。如果該皮瓣的動脈血供系統(tǒng)和靜脈回流系統(tǒng)失去動態(tài)平衡，血管危象即會發(fā)生，皮瓣則會出現(xiàn)相關(guān)病理生理變化，嚴(yán)重者可致皮瓣壞死。

2皮瓣靜脈危象的特點

靜脈危象是指移植組織靜脈血液回流受阻，血液瘀滯于小靜脈和毛細(xì)血管內(nèi)，皮瓣外觀腫脹發(fā)紫的一種臨床表現(xiàn)。臨床上在游離皮瓣和帶蒂皮瓣的應(yīng)用過程中，靜脈危象的發(fā)生率比動脈危象的發(fā)生率高[7,8]，靜脈危象往往是皮瓣壞死最主要的原因[9]。據(jù)臨床觀察，該皮瓣靜脈危象主要臨床表現(xiàn)為移植術(shù)后皮瓣遠(yuǎn)端首先呈紫紅色或暗紫色、皮瓣腫脹、張力高，嚴(yán)重者出現(xiàn)水泡。隨著時間推移，發(fā)紫區(qū)域逐漸向蒂部蔓延，皮瓣滲液較多，最終發(fā)紫區(qū)域發(fā)黑，開始壞死。楊志明[10]根據(jù)皮瓣靜脈危象的病程進(jìn)展以及臨床表現(xiàn)將其分為四個階段，系統(tǒng)而詳細(xì)地描述了皮瓣從靜脈危象早期到最終壞死的全過程。據(jù)統(tǒng)計,多數(shù)血管危象是在術(shù)后早期發(fā)生的,動脈危象多在術(shù)后當(dāng)天、術(shù)后第1天被發(fā)現(xiàn)。靜脈危象發(fā)生則稍晚,多在術(shù)后第2天，而手術(shù)3天后,動靜脈危象的發(fā)生都很少見[7]。

靜脈危象造成皮瓣組織壞死的機制,目前學(xué)術(shù)界尚無定論。發(fā)生靜脈危象后，皮瓣處于血液瘀滯狀態(tài)，皮瓣內(nèi)發(fā)生了復(fù)雜的生理病理變化。多種因素共同作用導(dǎo)致皮瓣壞死, 這些因素主要包括:靜脈血液的淤滯、微循環(huán)的障礙、長時間的組織缺氧、淤滯血液凝血功能的變化、組織液pH值的進(jìn)行性下降、細(xì)胞內(nèi)鉀的丟失、血流的紊亂、血管內(nèi)膜細(xì)胞的損傷等[11,12]。

3圍手術(shù)期的處理

3.1術(shù)前準(zhǔn)備臨床應(yīng)用該皮瓣時，多經(jīng)過一期手術(shù)、換藥或VSD治療。術(shù)前需嚴(yán)格把握該皮瓣的適應(yīng)證。首先蒂部有損傷的患者嚴(yán)禁采用，另外高齡、高血壓、糖尿病、長期吸煙、營養(yǎng)不良、血管疾病等因素也應(yīng)慎重考慮。常規(guī)對創(chuàng)面分泌物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏實驗，選擇敏感抗生素。對于有慢性潰瘍的病灶，術(shù)前行病理檢查，若為惡性需擴大切除病灶范圍，再行手術(shù)[13]。易建華[14]等提出在術(shù)前皮瓣設(shè)計時，需行多普勒血流探測儀于外踝上約5 cm 處，探測出腓動脈終末支肌間隔穿出點為旋轉(zhuǎn)點，因通常同腓動脈穿支伴行的靜脈有1~2支，這是該皮瓣靜脈回流的主要通道，所以這樣對于在術(shù)中確保皮瓣的血供和靜脈回流有極大的幫助。

3.2皮瓣的設(shè)計目前臨床上普遍采用點、線、面、弧的皮瓣設(shè)計方案，依據(jù)腓腸神經(jīng)的走行，旋轉(zhuǎn)軸點一般選在外踝以上5cm腓動脈最低的一個肌間隔穿支。線即腓腸神經(jīng)的走行線，約在腘窩中點與跟腱與外踝連線中點。①缺損創(chuàng)面大小加2cm確定皮瓣大小。②切取平面在深筋膜下間隙，此外皮瓣掀起的“外科平面”弧即為皮瓣的旋轉(zhuǎn)弧，包括瓣長加蒂長之和[4]。

該皮瓣動脈的供血能力和創(chuàng)面大小決定了皮瓣的大小，腓動脈肌間隔穿支、腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管、小隱靜脈營養(yǎng)血管保證了該皮瓣的血供，但是皮瓣越大靜脈回流的負(fù)荷也隨之增大，所以切取范圍仍受到一定限制。早期文獻(xiàn)[15]認(rèn)為，上界不超過小腿中上1/3處，兩側(cè)不應(yīng)超過側(cè)中線是該皮瓣安全切取范圍。但王快勝[16]、戰(zhàn)杰[17]等切取時已超過上述安全范圍，最大達(dá)到30cm×14cm，皮瓣依然存活。雖然皮瓣越大其壞死或者部分壞死的可能性越大，但是術(shù)中精細(xì)操作、準(zhǔn)確定位穿支血管、正確處理蒂部和皮瓣的關(guān)系，可以降低皮瓣術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。

3.3對小隱靜脈的處理小隱靜脈在該皮瓣中的作用并不明確，如何處理小隱靜脈學(xué)術(shù)界也各有說法。張世民[18]及展望[19]等早期提出的足部小隱靜脈屬支“靜脈血倒灌”理論一度被學(xué)術(shù)界所認(rèn)可。靜脈血倒灌增加靜脈回流負(fù)荷，應(yīng)在蒂部予以結(jié)扎。因小隱靜脈的營養(yǎng)血管的存在，不能將小隱靜脈分離出皮瓣之外。田萬成[20]對小隱靜脈的處理上做出改良，認(rèn)為在手術(shù)時僅在交通支部位的近端結(jié)扎小隱靜脈，阻斷靜脈血流，防止皮瓣內(nèi)淤血。查選平等[21]則在外踝以下縫扎小隱靜脈干及其大部分屬支以阻斷血液經(jīng)小隱靜脈倒灌入皮瓣。還有學(xué)者[22]在皮瓣蒂部結(jié)扎小隱靜脈后，于淺靜脈干近端置管放血預(yù)防和治療靜脈危象。為防止倒灌最理想方法[23]即在皮瓣遠(yuǎn)端將小隱靜脈于創(chuàng)面周圍口徑相當(dāng)?shù)撵o脈吻合，改善靜脈回流、提高皮瓣的成活率。但受區(qū)有時無法找到合適供吻合的靜脈，而且不能保證吻合后靜脈回流一定通暢。也有人主張在蒂部不需結(jié)扎小隱靜脈，因在旋轉(zhuǎn)點以遠(yuǎn)存在小隱靜脈的交通支，小腿肌肉泵的抽吸作用可以減少血液進(jìn)入小隱靜脈[24]。與相關(guān)文獻(xiàn)經(jīng)過統(tǒng)計也認(rèn)為，在蒂部是否結(jié)扎小隱靜脈和靜脈危象的發(fā)生沒有必然關(guān)系[25,26]。目前被多數(shù)人接受的處理方法是術(shù)中松止血帶后，如小隱靜脈因遠(yuǎn)側(cè)足部靜脈血倒灌而發(fā)生怒張，則因在蒂部仔細(xì)分離出小隱靜脈，將其結(jié)扎；如遠(yuǎn)側(cè)足踝部創(chuàng)面已將小隱靜脈屬支損傷，小隱靜脈無怒張，則不必再作結(jié)扎[4]。

3.4術(shù)后處理皮瓣移植手術(shù)成功后，術(shù)后護(hù)理對于皮瓣的成活也至關(guān)重要。術(shù)后對皮瓣行顯微外科護(hù)理，患者絕對臥床，注意觀察皮瓣顏色，維持皮瓣穩(wěn)定，保持皮瓣局部溫度，嚴(yán)禁吸煙。為了盡早地發(fā)現(xiàn)靜脈回流障礙,預(yù)防靜脈危象的發(fā)生,應(yīng)該對術(shù)后皮瓣進(jìn)行密切的監(jiān)測,以便能準(zhǔn)確地掌握情況,及時處理[27]。目前用藥物預(yù)防皮瓣壞死尚沒有根本性突破，可以考慮采用擴張血管、改善皮瓣血液流變學(xué)、肝素類等藥物。低分子肝素類藥物在筋膜瓣皮下應(yīng)用取得了很好的預(yù)防和治療皮瓣靜脈危象的臨床效果[28]。國外學(xué)者應(yīng)用水蛭搶救靜脈危象皮瓣，認(rèn)為水蛭通過主動吸血和其殘留唾液中抗凝血物質(zhì)水蛭素的作用使傷口流血, 從而移走皮瓣淤滯的血液, 使其得以維持少量的營養(yǎng)性血流[29]。術(shù)后將皮瓣放入高壓氧[30]的環(huán)境中可提高淤血皮瓣的成活率。近年來，該皮瓣的延遲轉(zhuǎn)位術(shù)[31]也多應(yīng)用于臨床，即先切取皮瓣，待皮瓣無恙后，二期再行轉(zhuǎn)移，取得了較好的臨床效果。

腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣具有設(shè)計簡單、血供恒定、供血成功區(qū)影響小等優(yōu)點，已成為修復(fù)足踝部組織缺損的經(jīng)典皮瓣術(shù)式。關(guān)于該皮瓣的相關(guān)細(xì)節(jié)一直在演變，從局部轉(zhuǎn)移到游離移植，從明道轉(zhuǎn)移到隧道轉(zhuǎn)移，從單純皮瓣到連帶肌、骨等復(fù)合組織瓣。但不管該皮瓣如何演變，術(shù)后存活成功覆蓋受區(qū)才是最終目標(biāo)。醫(yī)師除了不斷完善自身手術(shù)基本功，同時也應(yīng)關(guān)注各種新技術(shù)、新方法、新理念，相信隨著解剖和臨床實踐的不斷完善，醫(yī)師不再為腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣術(shù)后壞死而擔(dān)心。

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(2015-7-10收稿)(岳靜玲編輯)