佘 兮

（第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院 眼科，重慶 400037）

※五官科護(hù)理

1例接觸污水致棘阿米巴角膜炎患者的護(hù)理

佘 兮

（第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院 眼科，重慶 400037）

總結(jié)1例接觸污水致阿米巴角膜炎患者的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。患者因右眼反復(fù)紅痛、異物感、畏光伴視力下降，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院被誤診，延誤了最佳治療時(shí)間，軀體長(zhǎng)時(shí)間受到疼痛的折磨，心情煩躁，做好心理護(hù)理。患者眼部感染嚴(yán)重使用眼部用藥種類較多，遵醫(yī)囑合理安排患者的眼部用藥時(shí)間及順序，先點(diǎn)滴眼液再點(diǎn)滴眼用凝膠最后涂眼膏。藥物治療期間，嚴(yán)格進(jìn)行消毒隔離，做好安全管理。積極治療與精心護(hù)理，患者病情好轉(zhuǎn)出院，做好出院后藥物指導(dǎo)，電話隨訪，其家屬訴在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院復(fù)查患眼視力0.5，自覺視力恢復(fù)良好，眼痛、畏光、流淚等自覺癥狀消失。

污水；棘阿米巴；角膜炎；護(hù)理

棘阿米巴角膜炎 （acanthamoegba keratitis，AK）是由棘米巴原蟲感染引起的慢性、進(jìn)行性角膜潰瘍病變[1]，是一種嚴(yán)重的致盲性眼病，好發(fā)于發(fā)展中的農(nóng)業(yè)國家，如中國[2]、印度[3]等。有研究報(bào)道引起棘阿米巴角膜炎主要危險(xiǎn)因素是角膜接觸鏡[4]，其次是角膜外傷、污染的水源等。有報(bào)道研究報(bào)道我國的發(fā)病主要與植物致眼部外傷有關(guān)[5]，泥土引起的眼外傷。棘阿米巴角膜炎多為單眼發(fā)病，眼部檢查早期表現(xiàn)為點(diǎn)狀、樹枝狀的角膜上皮浸潤，逐漸發(fā)展成為盤狀或環(huán)形角膜基質(zhì)浸潤，與單純皰疹病毒性角膜炎相似。臨床表現(xiàn)為明顯的異物感、畏光、流淚等刺激癥狀，并伴有與其體征不相符的劇烈疼痛。由于其早期臨床表現(xiàn)及體征沒有特異性，易被誤診而貽誤治療，而棘阿米巴角膜炎的延后診斷往往會(huì)導(dǎo)致患者預(yù)后低視力。2014年8月我院收治1例因跌入污水所致的棘阿米巴角膜炎患者，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院被誤診，導(dǎo)致其病情加重，病程延長(zhǎng)，視力損害加重。轉(zhuǎn)至我院，經(jīng)積極治療和精心護(hù)理，取得良好效果，現(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗(yàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者，男，57歲，2014年5月不慎跌入污水后溺水，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“吸入性肺炎”進(jìn)行就治，就治過程中，患者主訴右眼角膜被吸氧管擦傷，3 d后出現(xiàn)眼部疼痛，視物模糊。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“角膜炎”，予加替沙星滴眼液、更昔洛韋凝膠滴眼,無明顯好轉(zhuǎn)。此后右眼反復(fù)紅痛、輕微異物感、畏光伴視力下降，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院復(fù)查診斷為“右眼角膜潰瘍”，繼續(xù)予抗菌藥物治療，仍無明顯好轉(zhuǎn)。為求進(jìn)一步治療，2014年8月8日來我院就診，以“右眼角膜潰瘍”收入院。入院查體：視力右眼0.02，左眼0.8，右眼球結(jié)膜睫狀充血（+++），角膜中央約4 mm×4 mm深層灰白色潰瘍，邊界不清，表面粗糙，相對(duì)應(yīng)基質(zhì)層水腫，角膜緣可見大量新生血管長(zhǎng)入，前房清，瞳孔圓，直徑約為5 mm，對(duì)光反射消失，眼底未見異常。肺部CT示：右肺感染，雙肺有肺大泡，入院后遵醫(yī)囑予抗菌藥物治療。為明確診斷，行角膜共聚焦顯微鏡檢查、角膜刮片、真菌及細(xì)菌鏡檢和培養(yǎng)，明確有無真菌或特殊病原菌感染。8月10日，角膜共聚焦顯微鏡檢查提示：觀察到阿米巴包囊，淺基質(zhì)層可見較多團(tuán)狀增強(qiáng)影，呈圓形或類圓形中亮外黑，成串珠樣排列，未見真菌菌絲，確診為棘阿米巴角膜炎。遵醫(yī)囑予0.02%氯己定溶液、0.02%甲硝唑溶液、維生素A棕櫚酸酯眼用凝膠、妥布霉素眼膏、加替沙星滴眼液、阿托品眼用凝膠等滴眼，用藥前已排除各種藥物間配伍禁忌。0.02%氯己定溶液沖洗結(jié)膜囊，靜脈滴注莫西沙星及甲硝唑。經(jīng)積極治療8月26日病情好轉(zhuǎn)出院，出院時(shí)查體：右眼視力0.1，右眼球結(jié)膜睫狀充血（++），角膜上皮片狀缺失，稍水腫，內(nèi)皮稍皺褶，前房清。瞳孔藥物性擴(kuò)大，眼底未見明顯異常。肺部CT示雙肺感染部位已吸收好轉(zhuǎn)。2014年11月27日門診復(fù)查，右眼視力0.3，右眼球結(jié)膜充血較前減輕明顯減輕，角膜共聚焦顯微鏡提示：未見阿米巴包囊。眼痛、畏光、流淚等癥狀也明顯減輕，遵醫(yī)囑繼續(xù)給予藥物治療。2015年2月電話隨訪，其家屬訴在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院復(fù)查患眼視力0.5，自覺視力恢復(fù)良好，眼痛、畏光、流淚等癥狀消失。

2 護(hù)理

2.1 心理護(hù)理 棘阿米巴角膜炎癥狀是非特異性的，臨床上并不常見，特別是基層醫(yī)院對(duì)棘阿米巴角膜炎認(rèn)識(shí)不足，常將其誤診為病毒性、細(xì)菌性或真菌性角膜炎而延誤治療。該患者因眼部反復(fù)紅痛，異物感，畏光伴視力下降，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院被誤診，延誤了最佳治療時(shí)間，軀體長(zhǎng)時(shí)間受到疼痛的折磨，心情煩躁，易怒。由于眼部疾患，潰瘍形成，患者自身形象受到影響，不愿與人溝通交流，沉默少語，存在自卑心理。同時(shí)，由于患者家庭經(jīng)濟(jì)條件困難，長(zhǎng)時(shí)間就醫(yī)給其家庭也帶來了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，出現(xiàn)焦慮情緒。護(hù)士主動(dòng)與患者及家屬溝通、交流，積極與患者建立良好的關(guān)系，取得信任，并鼓勵(lì)其說出內(nèi)心的想法，耐心地解答患者及家屬提出的相關(guān)問題。同時(shí)，向患者及家屬講解棘阿米巴角膜炎治療進(jìn)展及成功病例[4-5]，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.2 用藥護(hù)理 棘阿米巴角膜炎是由原蟲感染引起的頑固性角膜病變，藥物治療強(qiáng)調(diào)早期、足量、持續(xù)、長(zhǎng)期，常規(guī)療程在6個(gè)月以上[6-7]。本例患者眼部用藥，使用0.02%氯己定眼液滴眼進(jìn)行消毒殺菌，每次滴 0.02 mL，1次/h；0.02%氯己定溶液沖洗結(jié)膜囊，每次20 mL，1次/d，可損害阿米巴包囊和滋養(yǎng)體的膜內(nèi)結(jié)構(gòu)，使細(xì)胞溶解[8]。同時(shí)聯(lián)合使用抗菌藥物，0.02%甲硝唑眼液，每次 0.02 mL，6次/d；加替沙星滴眼液，每次0.02 mL，4次/d；妥布霉素眼膏，每次0.1 g，每晚1次。靜脈滴注甲硝唑氯化鈉溶液100 mL，3次/d。為減輕炎癥反應(yīng)，松弛瞳孔括約肌和睫狀肌，減輕疼痛，使用阿托品眼用凝膠滴眼，每次0.1 g,每晚1次。為保護(hù)角膜，促進(jìn)角膜修復(fù)，使用重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子滴眼液,每次0.02 mL,3次/d；同時(shí)給予維生素A棕櫚酸酯眼用凝膠滴眼，每次0.1 g，3次/d。用藥前已排除各種藥物間配伍禁忌，遵醫(yī)囑合理安排患者的眼部用藥時(shí)間及順序，沖洗結(jié)膜囊，點(diǎn)滴眼液再點(diǎn)滴眼用凝膠最后涂眼膏；先用刺激性小的，再用刺激性大的，減輕患者痛苦，提高藥物療效，達(dá)到飽和藥物治療。

2.3 嚴(yán)格消毒隔離 棘阿米巴角膜炎為感染性疾病，棘阿米巴有滋養(yǎng)體和包囊2種形式，包囊耐干、耐溫，對(duì)多種化學(xué)試劑有抵抗力，可在環(huán)境中存活多年[8]。為了減少交叉感染，在患者床頭懸掛“接觸隔離”標(biāo)識(shí)，床尾及病房門口放置速干手消毒液，病房定時(shí)開窗通風(fēng)換氣，保持室內(nèi)空氣清新。日常生活用品不得與家屬混用，毛巾做好消毒處理，教會(huì)患者及家屬用“七步洗手法”洗手，給患者及家屬詳細(xì)講解進(jìn)行手衛(wèi)生的各個(gè)環(huán)節(jié)，不定時(shí)抽查掌握程度，患者所用物品專人專用專消毒，防止交叉感染。棘阿米巴角膜炎發(fā)病機(jī)制主要為棘阿米巴原蟲首先粘附在角膜上皮表面，之后釋放活性酶類如神經(jīng)氨酸酶，使角膜上皮細(xì)胞變薄并壞死，造成上皮屏障的破壞，原蟲繼而浸入角膜基質(zhì)[5]。為了避免自身交叉感染，指導(dǎo)患者臥床時(shí)，采取平臥位或患側(cè)臥位，禁止健側(cè)臥位，以避免患眼分泌物流入健眼，引起感染。

2.4 安全管理 患者入院時(shí)右眼視力0.02，左眼視力0.8，右眼視力嚴(yán)重受損。入院時(shí)使用《住院患者跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及預(yù)防措施表》進(jìn)行跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，通過評(píng)估，確定患者有跌倒風(fēng)險(xiǎn)。床頭放置“預(yù)防跌倒”標(biāo)識(shí)，向患者及家屬講解預(yù)防跌倒的具體措施。同時(shí)，加強(qiáng)巡視，防止護(hù)理意外事件的發(fā)生?；颊咴谧≡浩陂g未發(fā)生跌倒、墜床等護(hù)理意外事件。同時(shí)，在院期間注重日常生活衛(wèi)生，為患者修剪指甲，指導(dǎo)患者勿揉眼，以免加重眼部損傷。

2.5 出院指導(dǎo) 棘阿米巴角膜炎是由原蟲感染引起的頑固性角膜病變[1]，藥物治療強(qiáng)調(diào)早期、足量、持續(xù)、長(zhǎng)期[6]，常規(guī)療程在6個(gè)月以上[7]。8月26日患者病情好轉(zhuǎn)出院，出院時(shí)用藥指導(dǎo)，給予治療單詳細(xì)注明患者出院后的用藥情況，每種藥物的劑量、頻次、時(shí)間，由于本病病程長(zhǎng)，向患者及家屬強(qiáng)調(diào)長(zhǎng)期、持續(xù)用藥的重要性和必要性，堅(jiān)持按量用藥，以確保療效。藥物滴眼的正確方法及注意事項(xiàng)，并對(duì)患者及家屬的滴眼方法進(jìn)行操作考核，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正。定期返院行角膜共聚焦顯微鏡檢查，以便根據(jù)病情轉(zhuǎn)歸調(diào)整治療方案。

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R473.77

B

10.16460/j.issn1008-9969.2015.20.059

2015-02-13

佘 兮（1979-），女，重慶萬州人，本科學(xué)歷，副主任護(hù)師。

方玉桂 謝文鴻]