張圣潔，曹潤(rùn)澤，王 玨，劉 洋，牛 榮，高 歌，蒲 霞，張 征

（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院 手術(shù)室，北京 100730）

機(jī)器人輔助手術(shù)計(jì)命器械管理的流程再造

張圣潔，曹潤(rùn)澤，王 玨，劉 洋，牛 榮，高 歌，蒲 霞，張 征

（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院 手術(shù)室，北京 100730）

目的優(yōu)化機(jī)器人輔助手術(shù)計(jì)命器械的管理流程，提高器械的管理質(zhì)量。方法分析原流程的問(wèn)題，對(duì)機(jī)器人輔助手術(shù)計(jì)命器械的管理流程進(jìn)行再造，建立流程再造小組，設(shè)立《機(jī)器人輔助手術(shù)器械記錄本》，將原來(lái)信息系統(tǒng)記錄的7個(gè)環(huán)節(jié)增加到10個(gè)環(huán)節(jié)，且在此基礎(chǔ)上還要進(jìn)行人工簽名操作，明確職責(zé)，有效監(jiān)督，并對(duì)流程再造前后器械質(zhì)量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果流程再造后，器械質(zhì)量明顯提高，器械的問(wèn)題檢出率由原來(lái)的30.0%下降至6.7%，下降率為23.3%。結(jié)論流程再造有利于提高計(jì)命器械的管理質(zhì)量，減少不當(dāng)損耗，降低器械的問(wèn)題檢出率，是保證計(jì)命器械安全、有效的重要管理方法。

機(jī)器人輔助手術(shù)；計(jì)命器械；流程管理

機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)是微創(chuàng)外科發(fā)展的時(shí)代產(chǎn)物， 在腔鏡手術(shù)的基礎(chǔ)上延伸了外科醫(yī)生的手眼功能，能更微觀和精準(zhǔn)地進(jìn)行手術(shù)操作，因此被廣泛應(yīng)用于胸心外科、普通外科、泌尿外科和婦產(chǎn)科等多個(gè)?？祁I(lǐng)域[1]。機(jī)器人輔助手術(shù)技術(shù)在手術(shù)中越來(lái)越多地被運(yùn)用，它解決了在體腔狹小空間的器械靈活性操作等問(wèn)題[2]。其使用的器械與普通器械相比，最大的區(qū)別在于所有機(jī)器人手術(shù)器械均為計(jì)命器械，每把器械只有10次使用壽命（由機(jī)器人輔助手術(shù)主機(jī)進(jìn)行記錄）并且價(jià)格昂貴，一旦在某個(gè)環(huán)節(jié)發(fā)生問(wèn)題，會(huì)對(duì)醫(yī)院及患者造成無(wú)法挽回的經(jīng)濟(jì)損失。筆者于2013年7月開(kāi)始對(duì)原有流程進(jìn)行再造，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 原管理流程及存在的問(wèn)題

1.1 原管理流程 我院使用信息系統(tǒng)管理器械，在污染區(qū)、包裝區(qū)、滅菌區(qū)進(jìn)鍋處、出鍋處、發(fā)放處、手術(shù)室無(wú)菌物品間接收處、手術(shù)間7個(gè)環(huán)節(jié)安裝相應(yīng)的計(jì)算機(jī)系統(tǒng)和掃碼系統(tǒng)進(jìn)行管理。

1.2 分析原管理流程中存在的問(wèn)題 （1）手術(shù)室及消毒供應(yīng)中心無(wú)專職機(jī)器人器械管理人員進(jìn)行統(tǒng)籌管理。（2）由于機(jī)器人輔助手術(shù)是一種新的手術(shù)方式，且手術(shù)器械具有使用壽命短、價(jià)格昂貴、器械附件多、器械精細(xì)、尖端小巧，在器械處理流程中容易發(fā)生損傷等特點(diǎn)，原流程的可控環(huán)節(jié)不能滿足其管理需要。（3）體現(xiàn)不出交接的過(guò)程，容易出現(xiàn)差錯(cuò)。（4）如果器械有變動(dòng)，修改過(guò)程較為繁瑣，容易出現(xiàn)管理漏洞。

2 流程再造方法

2.1 成立流程再造小組 由手術(shù)室及消毒供應(yīng)中心護(hù)士長(zhǎng)、手術(shù)室機(jī)器人輔助手術(shù)專業(yè)組所有成員及消毒供應(yīng)中心機(jī)器人管理人員，組成流程再造小組，找出原流程的問(wèn)題，從而確定專人管理，增加可控環(huán)節(jié)，設(shè)立《機(jī)器人輔助手術(shù)器械記錄本》（下文簡(jiǎn)稱《記錄本》）等方法進(jìn)行流程再造。

2.2 設(shè)計(jì)新流程

2.2.1 器械的接收。此環(huán)節(jié)由機(jī)器人輔助手術(shù)專業(yè)組組長(zhǎng)負(fù)責(zé)執(zhí)行，執(zhí)行方法：（1）與機(jī)器人輔助手術(shù)器械廠家人員核對(duì)計(jì)命器械的型號(hào)、是否完好、是否為未經(jīng)使用的器械，特別要注意器械的使用壽命是否正確，核對(duì)無(wú)誤后登記入冊(cè)并單獨(dú)入庫(kù)。（2）與其他器械分開(kāi)放置并將需使用的器械拿至消毒供應(yīng)中心與機(jī)器人輔助手術(shù)器械管理人員進(jìn)行交接，交接后進(jìn)行信息系統(tǒng)錄入，并在《記錄本》上進(jìn)行交接信息的填寫，由雙方執(zhí)行人簽字確認(rèn)。

2.2.2 清洗。包括3個(gè)環(huán)節(jié)：（1）器械房的接收，用過(guò)的計(jì)命器械由洗手護(hù)士與器械房相關(guān)人員進(jìn)行交接，新的計(jì)命器械由消毒供應(yīng)中心的器械管理人員與器械房相關(guān)人員進(jìn)行交接，信息系統(tǒng)錄入并在《記錄本》上進(jìn)行簽名記錄。（2）清洗人員清洗后在《記錄本》上簽名記錄。（3）出清洗鍋后進(jìn)行檢查，檢查后由檢查人員在《記錄本》上簽名記錄。

2.2.3 打包。此環(huán)節(jié)由打包人員再次檢查，特別要注意的是機(jī)器人輔助手術(shù)計(jì)命器械的鉗尖部及計(jì)命電極處是否清理干凈及有無(wú)損壞等，并將其平放于專用器械屜中，進(jìn)行打包操作，操作后信息系統(tǒng)錄入并在《記錄本》上簽名記錄。

2.2.4 滅菌。由2個(gè)環(huán)節(jié)組成，消毒員負(fù)責(zé)執(zhí)行。在放入消毒滅菌鍋及出滅菌鍋2個(gè)環(huán)節(jié)操作后，常規(guī)進(jìn)行信息系統(tǒng)錄入，分別在《記錄本》上簽名記錄。

2.2.5 發(fā)放。由2個(gè)環(huán)節(jié)組成，第1個(gè)環(huán)節(jié)是從消毒供應(yīng)中心發(fā)出至各個(gè)樓層的無(wú)菌物品庫(kù)，第2個(gè)環(huán)節(jié)是無(wú)菌物品庫(kù)人員進(jìn)行存放。這2個(gè)環(huán)節(jié)均需人工在《記錄本》上進(jìn)行記錄并簽字，同時(shí)也要在信息系統(tǒng)記錄。

2.2.6 手術(shù)間使用。此環(huán)節(jié)由洗手護(hù)士在開(kāi)臺(tái)時(shí)檢查器械的完好性、壽命等事項(xiàng)并簽字確認(rèn)，如有器械損壞、清洗不凈、放置問(wèn)題等均進(jìn)行書面記錄及信息系統(tǒng)記錄，由巡回護(hù)士進(jìn)行最后整個(gè)環(huán)節(jié)的確認(rèn)并在《記錄本》上進(jìn)行記錄并簽字，手術(shù)結(jié)束后由洗手護(hù)士將器械及《記錄本》送至器械房。

2.3 流程再造的調(diào)整與改善

2.3.1 由機(jī)器人輔助手術(shù)專業(yè)組組長(zhǎng)接收廠家器械，并負(fù)責(zé)存放與管理。

2.3.2 接收時(shí)記錄信息的方法不同，由廠家人員與機(jī)器人專業(yè)組組長(zhǎng)進(jìn)行器械的第1次交接，雙方簽字；再由機(jī)器人輔助手術(shù)專業(yè)組組長(zhǎng)與清毒供應(yīng)中心的機(jī)器人輔助手術(shù)器械管理人員進(jìn)行第2次交接，雙方簽字，即增加了再次核對(duì)的環(huán)節(jié)。

2.3.3 消毒供應(yīng)中心設(shè)專門人員 （機(jī)器人輔助手術(shù)器械管理人員）負(fù)責(zé)進(jìn)行機(jī)器人輔助手術(shù)計(jì)命器械的管理及新計(jì)命器械的交接等工作。

2.3.4 《記錄本》在所有流程中，隨計(jì)命器械進(jìn)行循環(huán)，即計(jì)命器械在哪個(gè)環(huán)節(jié)，該記錄本就流動(dòng)到哪個(gè)環(huán)節(jié)，所有執(zhí)行人員在各個(gè)環(huán)節(jié)操作后均必須進(jìn)行簽字確認(rèn)，最后在手術(shù)當(dāng)天由機(jī)器人輔助手術(shù)專業(yè)組組長(zhǎng)進(jìn)行確認(rèn)。同時(shí)在所有環(huán)節(jié)中需進(jìn)行信息系統(tǒng)記錄者，必須記錄。由機(jī)器人輔助手術(shù)專業(yè)組組長(zhǎng)對(duì)計(jì)命器械經(jīng)循環(huán)后的質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督，并對(duì) 《記錄本》的執(zhí)行情況及信息系統(tǒng)記錄工作進(jìn)行督促與檢查。

2.4 效果評(píng)價(jià) 對(duì)同一種 “機(jī)器人輔助手術(shù)器械”進(jìn)行追蹤調(diào)查，每個(gè)器械盒中均有計(jì)命器械5把，機(jī)器人輔助手術(shù)密封帽3個(gè)。比較2012年8月1日—2013年6月30日的30盒器械 （流程再造前）與2013年7月1日—2014年4月2日的30盒器械（流程再造后）的質(zhì)量、流程所需時(shí)間、記錄方式等內(nèi)容。

3 結(jié)果

流程再造后器械的問(wèn)題檢出率由原來(lái)的30.0%下降至6.7%，其中各項(xiàng)問(wèn)題的檢出率均低于5.0%，特別是采用流程再造后“器械損壞”及“器械打包放置有誤”2項(xiàng)均未出現(xiàn)。

在流程再造后信息系統(tǒng)記錄情況較好，在有信息系統(tǒng)的地方均進(jìn)行了掃碼記錄，無(wú)一遺漏，與流程再造實(shí)施前一致，但在《記錄本》的監(jiān)督中發(fā)現(xiàn)，清潔人員、出清洗鍋檢查人員、發(fā)放人員、無(wú)菌物品間接收人員4項(xiàng)均有漏記現(xiàn)象，且清潔人員及無(wú)菌物品間接收人員只有83.0%進(jìn)行了記錄，漏記率為17.0%。

從所用時(shí)間來(lái)看，流程再造前每一環(huán)節(jié)只需要掃碼的操作，即每一環(huán)節(jié)需時(shí)1 s，共7個(gè)環(huán)節(jié)需時(shí)7 s，流程再造后除進(jìn)行信息系統(tǒng)掃碼操作外，還要進(jìn)行人工簽名操作,再造后每一環(huán)節(jié)平均需時(shí)4.52 s,共10個(gè)環(huán)節(jié)用于記錄的時(shí)間為45.20 s。

4 討論

4.1 流程再造后計(jì)合器械的管理質(zhì)量明顯提高

4.1.1 實(shí)現(xiàn)管理無(wú)縫隙。機(jī)器人輔助手術(shù)計(jì)命器械是一類特殊的器械，由于價(jià)格昂貴、器械精細(xì)易損耗及需計(jì)算壽命等特點(diǎn)，對(duì)于這類器械的管理，要在每個(gè)環(huán)節(jié)均能做到有據(jù)可查，一旦某個(gè)環(huán)節(jié)有問(wèn)題，都可以做到責(zé)任到人，流程再造后使機(jī)器人輔助手術(shù)計(jì)命手術(shù)器械實(shí)現(xiàn)了管理無(wú)縫隙。

4.1.2 專人負(fù)責(zé)統(tǒng)籌管理。機(jī)器人輔助手術(shù)計(jì)命手術(shù)器械由機(jī)器人輔助手術(shù)專業(yè)組組長(zhǎng)負(fù)責(zé)所有流程的統(tǒng)一管理，對(duì)流程的總體效果及執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督及檢查；在消毒供應(yīng)中心設(shè)有1名機(jī)器人輔助手術(shù)器械管理人員，負(fù)責(zé)計(jì)命器械的清洗直至滅菌的全過(guò)程，使手術(shù)室護(hù)士與消毒供應(yīng)中心的護(hù)士能夠做到有效的溝通與交接，使管理流程更加科學(xué)。

4.1.3 再造流程設(shè)立《記錄本》進(jìn)行人工記錄，且該記錄本隨器械進(jìn)入各個(gè)環(huán)節(jié)，當(dāng)有器械發(fā)生變化時(shí)可以對(duì)器械變化加以交接并簽字記錄，更好地彌補(bǔ)了信息系統(tǒng)的不足。

4.1.4 再造后的流程各環(huán)節(jié)操作人員更加重視計(jì)命器械的保護(hù)。在各個(gè)環(huán)節(jié)中均對(duì)操作者有記錄，強(qiáng)化了操作人員的責(zé)任心，加強(qiáng)了操作人員對(duì)計(jì)命器械的保護(hù)意識(shí)，使操作者更加謹(jǐn)慎，有利于計(jì)命器械的管理。

流程再造更適用于機(jī)器人輔助手術(shù)計(jì)命器械的管理，并不適用于普通器械的管理。雖然流程再造后延長(zhǎng)了記錄的時(shí)間，由于消毒供應(yīng)中心要對(duì)全院所有科室的器械進(jìn)行消毒滅菌，工作量巨大，因此不能將該流程運(yùn)用于普通器械，但對(duì)于機(jī)器人輔助手術(shù)計(jì)命器械來(lái)說(shuō)，總流程延長(zhǎng)了不到1 min，但器械滅菌后的質(zhì)量明顯改進(jìn)，因此可以推廣使用。

4.2 再造流程的不足 流程再造后，涉及環(huán)節(jié)較多，不易管理。機(jī)器人輔助手術(shù)專業(yè)組組長(zhǎng)應(yīng)對(duì)清潔人員及接收人員的人工記錄加強(qiáng)監(jiān)督?；旌瞎芾砟Ｊ綄?duì)機(jī)器人輔助手術(shù)計(jì)命器械進(jìn)行管理中，清潔人員及接收人員容易漏記，調(diào)查其原因主要是由于清潔人員及無(wú)菌物品間接收人員在同一時(shí)間清洗或接收大量器械，工作量巨大，其認(rèn)為信息系統(tǒng)掃碼操作比較方便快捷。因此，應(yīng)對(duì)清潔人員及手術(shù)室無(wú)菌物品間的接收人員加強(qiáng)培訓(xùn)，使其主觀上意識(shí)到機(jī)器人輔助手術(shù)輔助手術(shù)器械的特殊性和重要性。

[1]周婭穎,魏靜蓉,張琦霞,等.達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)器械的清洗與滅菌[J].局解手術(shù)學(xué)雜志,2011,20(6):601-605.

[2]Song J B,Vemana G,Mobley J M,et al.The second“timeout”:a surgical safety checklist for lengthy robotic surgeries.Song[J].Patient Safety in Surg,2013,7(1):19.

R47；C931.3

B

10.16460/j.issn1008-9969.2015.04.009

2014-04-30

張圣潔（1980-），女，北京人，本科學(xué)歷，主管護(hù)師。

江 霞]