吳若霞，黃政德*，謝雪姣，李鑫輝，譚 琦，任 婷

（湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙 410208）

黃政德教授治療冠心病心絞痛臨床經(jīng)驗

吳若霞，黃政德*，謝雪姣，李鑫輝，譚 琦，任 婷

（湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙 410208）

冠心??；心絞痛；胸痹心痛；黃政德

黃政德是湖南中醫(yī)藥大學(xué)內(nèi)科學(xué)教授，博士研究生導(dǎo)師，第五批全國名老中醫(yī)專家繼承工作指導(dǎo)老師，享受國務(wù)院政府特殊津貼專家，長期從事中醫(yī)藥治療心血管疾病的研究和古代醫(yī)學(xué)流派、古代著名醫(yī)家學(xué)術(shù)思想及治療經(jīng)驗的研究，臨床經(jīng)驗豐富，擅長治療心血管疾病、風濕性疾病、胃腸道疾病及疑難雜癥。本文總結(jié)黃教授治療冠心病心絞痛的臨床經(jīng)驗，以饗同道。

1 病因病機

冠心病心絞痛包括穩(wěn)定型心絞痛和不穩(wěn)定型心絞痛，按其癥狀應(yīng)屬于中醫(yī)學(xué)“胸痹心痛”范疇。年老體衰，飲食不節(jié)，情志內(nèi)傷等都可導(dǎo)致本病的發(fā)生，關(guān)于病機，后世多推崇張仲景在《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》中的觀點：“夫脈當取太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責其極虛也。今陽虛知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其陰弦故也”，其概括本病的病機為“陽微陰弦”，闡發(fā)了胸痹心痛屬上焦陽虛，陰邪上乘，胸陽閉塞，不通則痛的病機實質(zhì)。沈金鰲在《雜病源流犀燭·心痛源流》中又說：“夫心主諸陽，又主陰血，故因邪而陽氣郁則痛，陽虛而邪盛者亦痛，因邪而陰血凝注者痛，陰虛而邪盛者亦痛”，闡釋本病的病機為本虛標實之證。黃教授認為本虛多為氣陰兩虛，標實多責之痰凝、血瘀、氣滯，其原因多與現(xiàn)代人生活節(jié)奏過快，工作勞累，終日少動，飲食作息規(guī)律紊亂相關(guān)。工作勞累而少動之人體質(zhì)多見氣虛氣滯，“氣為血之帥”，氣虛則推動無力而致血瘀；隨著生活水平提高，人多食肥甘厚膩，致脾胃受損，運化失常，痰濁內(nèi)生，阻滯脈道；脾為濕困生化不足，或年老體衰腎虛不榮，致心血不足而見陰虛諸癥。

2 分證論治

黃教授臨證注重辨證論治，病證結(jié)合，且強調(diào)發(fā)作期以標實為主，“急則治其標”，常見痰阻心脈證、氣滯血瘀證和心血瘀阻證；緩解期以本虛為主，常見氣陰兩虛證。須標本兼治，且要做到補虛勿忘邪實，祛實勿忘本虛。

2.1 痰阻心脈證

清·王燕昌《王氏醫(yī)存》中記載：“心之隧道被脂膏瘀窄而氣不宣暢?！彼^“脂膏”，即是因久食甘膩肥厚之品而致內(nèi)生痰濁。痰濁屬陰邪，凝聚脈道后最易阻遏氣機，使脈道不利，心脈痹阻不通而發(fā)胸痹心痛。其癥見胸悶痛，或痛引肩背，體胖多痰，身體困重，苔白膩脈滑，治宜通陽散結(jié)、祛痰寬胸，方用瓜蔞薤白半夏湯加減。方中瓜蔞開胸散結(jié)、通絡(luò)化滯，薤白辛溫通陽，散結(jié)化痰，半夏化痰降逆、散結(jié)止痛，加陳皮、石菖蒲助法半夏化痰之功，加木香、厚樸助瓜蔞行氣寬胸之力。

2.2 氣滯血瘀證

癥見胸悶痛，胸脅脹滿，舌質(zhì)紫暗，脈弦澀，治宜活血祛瘀、行氣止痛，方用加味丹參飲。加味丹參飲為黃政德教授自擬經(jīng)驗方，方中以丹參為君藥，且重用，意在活血祛瘀；并輔以赤芍、紅花活血化瘀，當歸、生地黃能養(yǎng)血活血通經(jīng)；川芎理血止痛，檀香行氣散寒止痛，使氣行則血和，血和則氣暢；全方共奏行氣活血，化瘀止痛之功。臨床觀察發(fā)現(xiàn)加味丹參飲片劑在治療血瘀證不穩(wěn)定性心絞痛時具有明顯療效，可以緩解心絞痛的癥狀[1]；實驗研究證實加味丹參飲可以抑制心肌受損后的炎癥因子的水平，緩解心肌纖維化；改善缺血再灌注后心臟的收縮和舒張功能，對左心室收縮的改善作用尤其明顯，對缺血心肌有保護作用[2-3]。

2.3 心血瘀阻證

《針灸甲乙經(jīng)》中首次明確記載瘀血可致胸膈滿痛：“胸中瘀血，胸脅榰滿，膈痛?！别鲅栌谛拿}，癥見胸部絞痛或刺痛，舌質(zhì)紫暗，因血屬陰，故可見諸癥于夜間加重。治宜活血化瘀、通脈止痛，方用血府逐瘀湯加減。血府逐瘀湯出自清·王清任所著《醫(yī)林改錯》，方由當歸、生地黃、桃仁、紅花、枳殼、赤芍、柴胡、甘草、桔梗、川芎、牛膝組成，活血而不耗血，理氣而不傷陰，治療“胸中血府血瘀之證”，后世醫(yī)家頗為推崇，是治療胸痹心痛的經(jīng)典名方?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)血府逐瘀湯有擴血管、抗心肌損傷等作用。張秋雁等研究發(fā)現(xiàn)[4]用血府逐瘀湯治療急性心肌梗死大鼠，與對照組相比，內(nèi)皮細胞數(shù)、微血管密度及血管內(nèi)皮生長因子表達均明顯升高，表明血府逐瘀湯能促進大鼠缺血心肌血管新生，對缺血心肌具有保護作用。臨床觀察發(fā)現(xiàn)血府逐瘀湯能有效治療不穩(wěn)定型心絞痛，可以減少心絞痛發(fā)作的次數(shù)及24 h心肌缺血總時間，抑制心電圖ST段上抬[5]。

2.4 氣陰兩虛證

若氣虛推動無力，陰虛脈道不暢，可致氣血運行不暢而瘀滯，主要表現(xiàn)為胸痛時作時止，氣短乏力，失眠多夢，舌紅少苔，脈細數(shù)或脈結(jié)代，治宜益氣養(yǎng)陰、活血通絡(luò)，方用炙甘草湯加減。常以西洋參易人參，與炙甘草合用益氣養(yǎng)陰；麥冬、生地黃、酸棗仁滋心陰安心神；佐以桂枝、生姜辛溫通脈，滋而不膩。

黃教授還強調(diào)，治療心血管疾病時須注重祛瘀生新，《金匱要略》云：“干血不去，則足以留新血而灌溉不周?！薄堆C論》又云：“凡血證總以去瘀為要”，可見祛瘀生新的重要性。無論是痰濕還是氣滯，都會導(dǎo)致血脈瘀滯不通，“瘀血不去，新血不生”，因此可加用丹參、川芎、當歸等活血化瘀之品以“祛瘀血，生新血”。相關(guān)研究表明血府逐瘀湯可以通過調(diào)控VEGF-DLL4信號通路，明顯增加血清NO的含量，促進心肌梗死后缺血心肌區(qū)的血管新生，增強擴血管的作用，從而保護心肌，這種作用正是祛瘀生新（生新絡(luò)）的重要機制之一[6]。此外，活血化瘀時隨癥加用行氣導(dǎo)滯之品，如伴脘腹脹滿加木香、厚樸；伴積滯內(nèi)停、大便不通加枳實；伴心腹冷痛加檀香等，取“氣行則血行”之義。諸法合用，不可偏廢，方有良效。

3 典型病案

病案1：金某，女，58歲。初診：2012年11月16日。主訴：胸部隱痛1年?，F(xiàn)病史：患者近1年來常感胸部隱痛，伴頭暈，活動后加重，10月于當?shù)蒯t(yī)院查ECG示：竇性心動過緩；頭部CT未見明顯異常。診斷為冠心?。ǚ€(wěn)定型心絞痛）。既往有慢性淺表性胃炎病史。現(xiàn)癥見：胸悶痛，勞累后加重，胃脘部脹悶不舒，納少，寐欠安，大小便尚可。舌淡苔白膩，脈弦。中醫(yī)診斷：胸痹心痛（痰濁內(nèi)阻證）。治宜祛痰寬胸，通脈止痛。方擬瓜蔞薤白半夏湯加味：瓜蔞15 g，薤白10 g，法半夏10 g，桂枝5 g，丹參15 g，當歸10 g，川芎10 g，厚樸10 g，甘草3 g。日1劑，水煎服，共7劑。復(fù)診：2013年12月10日?；颊叻幒蟀Y狀明顯緩解，現(xiàn)僅偶于活動后出現(xiàn)胸悶痛，胃脘部不適，食欲不振，夜寐尚可，舌淡胖，苔白，有齒痕，脈弱。中醫(yī)診斷：胸痹心痛（脾胃氣虛，痰濁內(nèi)阻證）。治宜化痰益氣，通脈止痛。瓜蔞仁15 g，薤白19 g，法半夏10 g，厚樸15 g，黨參20 g，白術(shù)10 g，茯苓10 g，木香10 g，丹參15 g，川芎10 g，延胡索10 g，甘草3 g。14劑。服藥后癥狀消失，隨訪半年未復(fù)發(fā)。

按語：患者有長期胃炎病史，脾胃功能失調(diào)，健運失司，精微不運，郁結(jié)中焦，凝結(jié)成痰，流于經(jīng)隧，滯阻心脈發(fā)為本病。初診時患者表現(xiàn)以標實為主，胸悶痛、苔白膩、脈弦為痰濁內(nèi)盛的表現(xiàn)，故予瓜蔞薤白半夏湯以祛痰寬胸，通陽散結(jié)；加丹參、當歸、川芎活血化瘀，祛瘀生新；桂枝、厚樸皆為辛溫之品，既可燥濕清痰，又可行氣通脈。全方寬胸祛痰、行氣通脈，故效顯。“急則治標，緩則治本”，二診時患者胃脘不適，食欲不振，舌淡胖有齒痕，皆為脾胃氣虛之象，故予瓜蔞薤白半夏湯加參、苓、術(shù)、草益氣健脾，丹參、川芎活血，木香、延胡索行氣止痛，使補而不滯，“氣行則血行”。

病案2：王某，男，70歲。初診：2012年6月4日。主訴：活動后胸悶胸痛10余年。現(xiàn)病史：患者活動后胸悶胸痛已10余年，經(jīng)治療效果一般。2012年5月14日于當?shù)蒯t(yī)院診斷為：1.冠心?。ú环€(wěn)定型心絞痛）；2.高血壓病3級，極高危。經(jīng)擴冠、抗凝、抗血小板聚集、降脂降壓等處理，臨床癥狀改善不明顯。ECG示：1.竇性心律；2.V2-V4導(dǎo)聯(lián)ST-T改變。心肌酶譜正?！，F(xiàn)癥見：活動后胸悶胸痛，刺痛為主，伴胸脅脹滿，納可，二便正常。舌苔黃厚，脈弦。中醫(yī)診斷：胸痹心痛（氣滯血瘀，郁久化熱證）。治宜行氣化瘀，通脈止痛，解郁除熱。方用加味丹參飲：丹參15 g，川芎15 g，紅花10 g，生地黃15 g，當歸10 g，柴胡10 g，薏苡仁20 g，牛膝20 g，黃芩6 g，甘草3 g。7劑，日1劑，水煎服。二診：2012年7月9日?；颊叻幒蟀Y狀明顯緩解，但停藥后復(fù)發(fā)，活動后出現(xiàn)胸部刺痛，氣短乏力，頭暈，口干，夜寐欠安，納可，二便調(diào)。舌紅苔少，脈弦細。中醫(yī)診斷：胸痹心痛（氣陰兩虛，瘀血阻絡(luò)證）。治宜益氣養(yǎng)陰、活血通絡(luò)，方用炙甘草湯合加味丹參飲加減：炙甘草25 g，西洋參15 g，桂枝10 g，生地黃15 g，玄參10 g，丹參15 g，當歸10 g，紅花5 g，川芎10 g，五味子5 g，酸棗仁10 g，厚樸10 g。14劑。服藥后癥狀明顯緩解。

按語：患者以胸部刺痛為主，且胸脅脹滿，為氣滯血瘀之象。因患者病程日久，瘀滯化熱，可見舌苔黃厚。血與氣關(guān)系密切，不可須臾相離，氣行則血行，氣滯則血凝，故予加味丹參飲活血化瘀，加柴胡行氣除脹，并助血行。因有郁熱之象，加清熱燥濕之黃連、勝濕清熱之薏苡仁、引火下行之牛膝，從上中下三焦清熱解郁。二診時仍有胸部刺痛之瘀血未盡之象，另見氣短乏力、頭暈口干、夜寐欠安，結(jié)合舌脈可辨證為氣陰兩虛證，多為胸痹心痛久病之后的表現(xiàn)；因痰瘀久滯，郁而化熱，耗傷氣血精液。治宜益氣養(yǎng)陰，活血通絡(luò)，處之炙甘草湯合加味丹參飲。方中重用炙甘草甘溫益氣，通經(jīng)脈，利血氣，緩急養(yǎng)心；以西洋參易人參，合生地黃氣陰雙補，生津止渴，并可防桂枝辛香走竄太過；五味子益氣生津除煩，虛煩不寐加酸棗仁寧心安神，陰虛煩渴加玄參滋陰降火；加味丹參飲活血通絡(luò)，祛瘀生新。全方既可甘溫益氣養(yǎng)陰，又可辛香活血通絡(luò)，溫而不燥，滋而不膩，故而取效。

[1]吳 湘，黃政德.心痛舒片治療氣滯血瘀型不穩(wěn)定性心絞痛30例療效觀察[J].湖南中醫(yī)雜志，2009，25(5)：3-4.

[2]李鑫輝，黃政德，喻 嶸，等.加味丹參飲對血瘀證家兔缺血再灌注損傷心肌細胞凋亡的影響 [J].湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2009，29 (4)：21-23.

[3]黃政德，葛金文，張玉生.加味丹參飲對家兔缺血再灌注損傷心肌延遲保護作用的研究[J].湖南中醫(yī)雜志，2003，19(6)：52-53.

[4]張秋雁，王權(quán)禮，蘇劍峰，等.血府逐瘀湯促急性心肌缺血大鼠心肌血管新生及對血管內(nèi)皮細胞生長因子的影響[J].中國中醫(yī)藥信息雜志，2011，18(2)：53-54.

[5]孟 薇，李敬孝.血府逐瘀湯輔助治療不穩(wěn)定型心絞痛的臨床研究[J].中醫(yī)藥學(xué)報，2014，42(5)：141-143.

[6]王 婷，羅堯岳，謝海波，等.血府逐瘀湯對心肌缺血大鼠模型血清NO及缺血區(qū)心肌組織VEGF、DLL4蛋白表達的影響[J].中醫(yī)藥導(dǎo)報，2014，20(7)：62-65.

（本文編輯 賀慧娥）

Clinical Experience from Professor Huang Zhengde in Treating Coronary Heart Disease Angina Pectoris

WU Ruoxia,HUANG Zhengde*,XIE Xuejiao,LI Xinhui,TAN Qi,REN Ting
(Hunan University of Chinese Medicine,Changsha,Hunan 410208,China)

coronary heart disease;angina pectoris;chest stuffiness and pains;Hung Zhengde

R256.22

B

10.3969/j.issn.1674－070X.2015.04.010

2014－10－23

國家自然科學(xué)基金資助項目（81373576）；國家中醫(yī)藥管理局重點學(xué)科“各家學(xué)說”開放基金（2014GJXS02）；湖南省中醫(yī)藥管理局重點項目（201304）；湖南省教育廳優(yōu)秀青年項目（14B136）。

吳若霞，女，在讀博士研究生，研究方向：心血管疾病的中醫(yī)藥防治。

*黃政德，男，教授，博士研究生導(dǎo)師，E-mail：Hzd112@163.com。