高海娜，孫麗娜，陳樹春,2*，于　賢，王子婧，宋光耀,2

(1.河北省人民醫(yī)院內(nèi)分泌一科，河北 石家莊 050051；

2.河北醫(yī)科大學(xué)內(nèi)科教研室，河北 石家莊 050017)

·病例報(bào)告·

庫(kù)欣病誤診誤治1例

高海娜1，孫麗娜1，陳樹春1,2*，于賢1，王子婧1，宋光耀1,2

(1.河北省人民醫(yī)院內(nèi)分泌一科，河北 石家莊 050051；

2.河北醫(yī)科大學(xué)內(nèi)科教研室，河北 石家莊 050017)

[關(guān)鍵詞]庫(kù)欣綜合征；癥狀和體征；誤診

doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2015.04.004

患者,男性，37歲，于2006年無(wú)誘因出現(xiàn)明顯肥胖，以面部及腹部為主，面頰發(fā)紅，可見痤瘡，腹部皮膚可見紫紋，伴血壓升高，最高可達(dá)180/120 mmHg，曾服用卡托普利+螺內(nèi)酯+硝苯地平治療，控制尚可。2009年患者就診于外院診斷為雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)增生，庫(kù)欣綜合征，腹腔鏡切除右側(cè)腎上腺。2010年12月患者覺癥狀無(wú)明顯改善，2011年1月復(fù)查腹部CT可見左側(cè)腎上腺皮質(zhì)增生，頭顱MRI可見垂體內(nèi)結(jié)節(jié)狀影，考慮垂體微腺瘤，在我院功能神經(jīng)外科行伽瑪?shù)吨委?。?011年12月患者覺體征改變不明顯入我院內(nèi)分泌科治療。查體：血壓176/120 mmHg，滿月臉，向心性肥胖，多血質(zhì)面容，頸后略顯脂墊，雙側(cè)視野無(wú)偏盲，視力正常，心肺查體未見明顯異常，腹部可見多處寬大紫紋。輔助檢查：雙側(cè)腎上腺超聲示左側(cè)腎上腺形態(tài)飽滿，體積增大，回聲欠均(建議進(jìn)一步檢查)，右側(cè)腎上腺區(qū)未見明顯異常(雙腎上腺區(qū)氣體多)。垂體瘤伽瑪?shù)吨委熀?，與原外院片比較的頭顱MRI顯示，垂體內(nèi)異常增強(qiáng)低信號(hào)病變較前明顯縮小。促甲狀腺激素(thyroid-stimulating hormone,TSH)0.57 mU/L(參考值0.27~4.2 mU/L),促腎上腺皮質(zhì)激素(adreno-corticotropic hormone,ACTH)10.45 pmol/L(參考值<10.12 pmol/L)，生長(zhǎng)激素(growth hormone,GH)0.0067 nmol/L(參考值0.0029~0.235 nmol/L)，泌乳素(prolactin,PRL)0.59 nmol/L(參考值0.1818~0.684 nmol/L),卵泡刺激素(follicle-stimulating hormone,FSH)7.78 U/L(1.5~12.4 U/L),促黃體生成素(luteinizing hormone,LH)4.88 U/L(參考值1.7~8.6 U/L)。8：00、16:00、0:00血皮質(zhì)醇分別740.75、660.6、782.21 nmol/L(參考值118.85~619.14 nmol/L)，24 h尿游離皮質(zhì)醇為21 811.28 nmol[參考值(24 h)479.28~3 211.77 nmol]，ACTH<2 pmol/L。經(jīng)典小劑量地塞米松抑制試驗(yàn)未被抑制[對(duì)照日尿游離皮質(zhì)醇(24 h) 21 811.28 nmol,服用地塞米松后尿游離皮質(zhì)醇(24 h)4 306.86 nmol]，經(jīng)典大劑量地塞米松抑制試驗(yàn)被抑制[對(duì)照日尿游離皮質(zhì)醇(24 h)21 811.28 nmol,服用地塞米松后尿游離皮質(zhì)醇(24 h)1 751.27 nmol]。2013年3月患者發(fā)現(xiàn)腹部和雙側(cè)大腿內(nèi)側(cè)紫紋較前增多再次入住我科。腎上腺CT：右側(cè)腎上腺區(qū)結(jié)構(gòu)稍亂，局部呈術(shù)后改變，可見多個(gè)點(diǎn)狀高密度影，左側(cè)腎上腺明顯增粗，其內(nèi)密度較均勻，未見明顯異常密度影。垂體MRI：垂體右

側(cè)稍飽滿，垂體內(nèi)異常增強(qiáng)低信號(hào)病變較前(2011-12-12)稍減少。心臟超聲：左心室肥厚，左心房擴(kuò)張，三尖瓣少量反流，左心室舒張功能減低，少量心包積液。測(cè)血ACTH 8.48 pmol/L，0:00、8:00、16:00血皮質(zhì)醇分別為656.17、883.93、694.32nmol/L，尿游離皮質(zhì)醇(24 h)6 767.93 nmol。甲狀腺功能正常。過(guò)夜法大小劑量地塞米松抑制試驗(yàn)均未被抑制(對(duì)照日8:00血皮質(zhì)醇883.93 nmol/L,小劑量地塞米松后次日8:00血皮質(zhì)醇556.67nmol/L，大劑量地塞米松后次日8:00血皮質(zhì)醇572.42 nmol/L)，說(shuō)明皮質(zhì)醇分泌增多以腎上腺自主分泌為主，遂診斷：庫(kù)欣綜合征，右側(cè)腎上腺全切術(shù)后；垂體微腺瘤伽瑪?shù)缎g(shù)后；左側(cè)腎上腺增生。請(qǐng)泌尿外科和神經(jīng)外科會(huì)診后建議患者切除左側(cè)腎上腺，終身激素替代治療，患者拒絕手術(shù)，建議口服類固醇合成抑制劑(甲吡酮、酮康唑、米托坦)或糖皮質(zhì)激素受體拮抗劑(米非司酮)治療，患者拒絕藥物治療，囑其定期門診復(fù)查。

討論庫(kù)欣綜合征是由于皮質(zhì)醇分泌過(guò)多,導(dǎo)致蛋白質(zhì)、脂肪、糖、電解質(zhì)代謝紊亂，典型臨床表現(xiàn)有滿月臉、水牛背和鎖骨上窩脂肪墊,還可合并高血壓、高血糖、面部潮紅、痤瘡、紫紋、低血鉀、腰酸背痛、骨質(zhì)疏松等。過(guò)量分泌皮質(zhì)醇的原因可由于：①垂體或垂體以外的組織如小細(xì)胞肺癌、胸腺類癌、胰島腫瘤等分泌過(guò)多的ACTH刺激雙側(cè)腎上腺增生產(chǎn)生過(guò)多的皮質(zhì)醇；②腎上腺皮質(zhì)腺瘤或腺癌自主分泌過(guò)量皮質(zhì)醇。垂體分泌過(guò)多的ACTH致高皮質(zhì)醇血癥(庫(kù)欣病)約占所有庫(kù)欣綜合征患者總數(shù)的70%。庫(kù)欣病治療首選經(jīng)鼻蝶竇摘除術(shù)，如若患者不能耐受手術(shù)，可選擇放射治療或藥物治療，藥物治療包括類固醇合成抑制劑(甲吡酮、酮康唑、米托坦)和糖皮質(zhì)激素受體拮抗劑(米非司酮)[1]。本病例診治過(guò)程中總結(jié)經(jīng)驗(yàn)如下：首先應(yīng)明確診斷，正確的診斷和治療對(duì)疾病的預(yù)后非常重要。該患者病史長(zhǎng)達(dá)5年，臨床表現(xiàn)典型，首先懷疑庫(kù)欣綜合征，此時(shí)應(yīng)測(cè)定至少2次24 h尿游離皮質(zhì)醇或午夜唾液皮質(zhì)醇水平，或血皮質(zhì)醇晝夜節(jié)律，三者中至少選2種檢查，當(dāng)初步檢查結(jié)果異常時(shí)應(yīng)進(jìn)行過(guò)夜或經(jīng)典小劑量地塞米松抑制試驗(yàn)來(lái)確診。如確診為庫(kù)欣綜合征，應(yīng)進(jìn)行病因檢查或定位診斷?；颊咴谕庠簷z查發(fā)現(xiàn)雙側(cè)腎上腺?gòu)浡錾?，而引起雙側(cè)腎上腺病變有多種可能性：繼發(fā)性雙側(cè)腎上腺?gòu)浡栽錾?，原發(fā)性雙側(cè)腎上腺腺瘤(結(jié)節(jié))樣增生，原發(fā)性雙側(cè)腎上腺轉(zhuǎn)移癌，原發(fā)性雙側(cè)腎上腺腺瘤[2]。據(jù)患者病史、癥狀、體征可以排除先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥和雙側(cè)腎上腺轉(zhuǎn)移癌，考慮庫(kù)欣綜合征。據(jù)2011年庫(kù)欣綜合征專家共識(shí)，首先應(yīng)檢查相關(guān)激素水平，進(jìn)而行相關(guān)試驗(yàn)明確高皮質(zhì)醇血癥來(lái)源[1]，是ACTH依賴性還是ACTH非依賴性。該患者在我院進(jìn)行的檢查均支持庫(kù)欣病診斷，首選治療方案應(yīng)為經(jīng)鼻蝶竇摘除術(shù)，降低ACTH的分泌從而減輕腎上腺增生，使皮質(zhì)醇分泌減少而達(dá)到治療目的，但患者選擇伽瑪?shù)吨委?。?kù)欣病治療有手術(shù)治療和常規(guī)放療，由于手術(shù)治療創(chuàng)傷和風(fēng)險(xiǎn)較大，而常規(guī)放療效果欠佳、不良反應(yīng)大，難以令患者接受。與傳統(tǒng)治療中的常規(guī)放療相比，伽瑪?shù)毒哂懈r(shí)、定位更準(zhǔn)確及降低瘤體毗鄰組織照射劑量等優(yōu)點(diǎn)；相對(duì)于手術(shù)，其可以有效控制瘤體的進(jìn)一步增殖和生長(zhǎng)，尤其適合功能區(qū)域或位置較深的瘤體[3]。R?hn等[4]第1個(gè)報(bào)道用伽瑪?shù)吨委煄?kù)欣病，近年來(lái)關(guān)于伽瑪?shù)吨委煄?kù)欣病的報(bào)道逐漸增多。Sheehan等[5]對(duì)96例庫(kù)欣病患者伽瑪?shù)吨委熀箅S訪48個(gè)月，結(jié)果發(fā)現(xiàn)70%患者病情得到緩解，所有患者緩解的平均時(shí)間為16.6個(gè)月。Kobayashi等[6]2002年報(bào)道了伽瑪?shù)吨委煄?kù)

欣病，術(shù)后35%患者血ACTH和皮質(zhì)醇水平降至正常，85%患者激素水平較術(shù)前降低。

Kobayashi[7]2009年報(bào)道伽瑪?shù)吨委?67例垂體腺瘤，其中包括32例ACTH腺瘤，結(jié)果顯示伽瑪?shù)缎g(shù)后庫(kù)欣病患者激素水平降至正常的比例較肢端肥大癥和泌乳素瘤患者均明顯增高。國(guó)內(nèi)宗建海等[8]報(bào)道137例垂體腺瘤，其中有3例ACTH瘤患者經(jīng)伽瑪?shù)吨委熀?例激素水平降低，1例激素水平恢復(fù)正常。許自強(qiáng)等[9]報(bào)道的116例垂體瘤中有12例庫(kù)欣綜合征患者，經(jīng)伽瑪?shù)吨委熀?例癥狀改善，4例癥狀不變，3例癥狀加重。伽瑪?shù)吨委煷贵w瘤的效果主要與腫瘤大小和放射劑量有關(guān)。該患者伽瑪?shù)吨委熀?年垂體病變較前減小，血ACTH水平降低，說(shuō)明伽瑪?shù)吨委熡行?，但起效時(shí)間慢。

2013年3月患者在我科住院治療時(shí)行過(guò)夜法小劑量地塞米松抑制試驗(yàn)和大劑量地塞米松抑制試驗(yàn)均未被抑制，說(shuō)明皮質(zhì)醇分泌增多以自主分泌為主，與左側(cè)腎上腺較前增粗相一致。目前該患者皮質(zhì)醇水平仍高于正常，而庫(kù)欣綜合征引起的高血壓、高血糖、代謝綜合征、肥胖等加重心血管疾病危險(xiǎn)因素[10],還會(huì)引起骨質(zhì)疏松、抵抗力下降等，如果不及時(shí)治療,將影響患者的生活質(zhì)量，甚至?xí)黾訋?kù)欣綜合征患者死亡。若將左側(cè)腎上腺切除是控制該患者高皮質(zhì)醇血癥的有效方法，但術(shù)后會(huì)造成永久性腎上腺皮質(zhì)功能減退，需終身用腎上腺糖皮質(zhì)激素和鹽皮質(zhì)激素替代治療?；颊呔芙^切除左側(cè)腎上腺，建議其口服類固醇合成抑制劑或糖皮質(zhì)激素受體拮抗劑以改善預(yù)后。

總之，正確的診斷和治療對(duì)疾病的預(yù)后非常重要。該病例的治療過(guò)程有助于臨床醫(yī)師提高對(duì)庫(kù)欣綜合征的認(rèn)識(shí)，從而不斷提高診斷水平，改善患者預(yù)后。

[參考文獻(xiàn)]

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì).庫(kù)欣綜合征專家共識(shí)[J].中華內(nèi)分泌代謝雜志，2012,28(2):96-102.

[2]Desai N，Kapoor A，Singh BK，et al.Bilateral adrenal adenomas and persistent leukocytosis：a unique case of Cushing's syndrome[J].Am J Med，2006,119(3):3-5.

[3]孫全新，張業(yè)嵩.77 例功能性垂體瘤伽馬刀治療分析[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué),2012,39(3):733-734.

[4]R?hn T,Thorén M,Hall K,et al.Stereotactic radiosurgery in Cushing's syndrome: acute radiation effects[J].Surg Neurol，1980，14(2):85-92.

[5]Sheehan JP,Xu Z,Salvetti DJ,et al.Results of gamma knife surgery for Cushing's disease[J].J Neurosurg,2013,119(6):1486-1492.

[6]Kobayashi T，Kida Y，Mori Y.Gamma knife radiosurgery in the treatment of Cushing disease:long-term results[J].J Neurosurg,2002，97(5 Suppl):422-428.

[7]Kobayashi T.Long-term results of stereotactic gamma knife radiosurgery for pituitary adenomas.Specific strategies for different types of adenoma[J].Prog Neurol Surg,2009,22:77-95.

[8]宗建海，劉華鋒，王樑,等.伽馬刀結(jié)合手術(shù)切除治療垂體腺瘤的療效分析[J].西南國(guó)防醫(yī)藥,2010,20(2):163-165.

[9]許自強(qiáng)，趙普學(xué)，安全.伽馬刀治療垂體瘤116例臨床分析[J].中國(guó)神經(jīng)腫瘤雜志，2004,2(4)：291-294.

[10]陳婧,毛曉明.內(nèi)分泌性高血壓診治進(jìn)展[J].臨床薈萃,2014,29(2):225-230.

(本文編輯：許卓文)

[收稿日期]2014-05-26；[修回日期]2014-06-23

[作者簡(jiǎn)介]高海娜(1981-)，女，河北石家莊人，河北省人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)碩士研究生，從事糖尿病診治研究。 *通訊作者。E-mail：guang6701@sina.com

[中圖分類號(hào)]R586.2

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]C

[文章編號(hào)]1007-3205(2015)04-0384-04