曹禮軍　錢秋平

【摘要】 目的 分析以消化道癥狀為主要表現(xiàn)的心絞痛患者的誤診情況， 從而提高認識， 減少誤診誤治。方法 回顧性分析16例被誤診的以消化道癥狀為主要表現(xiàn)的心絞痛患者的臨床資料。結(jié)果 本組16例患者， 誤診為慢性胃炎6例， 消化性潰瘍2例， 胃痙攣1例， 膽囊炎1例， 膽石癥3例， 急性胃腸炎3例。初診時按所誤診疾病給予相應(yīng)的治療， 癥狀均無好轉(zhuǎn)， 經(jīng)作心電圖等檢查后， 給予擴張冠狀動脈、營養(yǎng)心肌、抗凝、抗血小板等治療后癥狀緩解或消失， 復(fù)查心電圖ST段復(fù)原， 符合心絞痛的診斷。結(jié)論 腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等癥狀常見于消化系統(tǒng)疾病， 但也可見于心絞痛等非消化系統(tǒng)疾病， 臨床上遇有上述癥狀者， 尤其有冠心病史或具有冠心病易患因素者， 要提高警惕， 應(yīng)常規(guī)作心電圖等相關(guān)檢查， 并注意動態(tài)觀察， 以便能盡早正確診治。

【關(guān)鍵詞】 消化道癥狀；心絞痛；誤診

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.22.043

心絞痛是一種常見病、多發(fā)病， 具有典型癥狀的心絞痛患者， 容易引起醫(yī)務(wù)人員的重視， 患者往往能得到及時的正確診治， 但部分以消化道癥狀為主要表現(xiàn)的非典型心絞痛患者， 由于其臨床表現(xiàn)沒有特異性， 在初診時往往容易被誤診為消化道疾病[1]。本文回顧性分析16例被誤診的以消化道癥狀為主要表現(xiàn)的心絞痛患者的臨床資料， 分析其誤診情況， 以便提高認識， 減少誤診。報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2013年1月～2015年12月16例以消化道癥狀為主要表現(xiàn)的心絞痛患者， 其中， 男9例， 女7例， 年齡46～81歲， 中位年齡68歲。合并高血壓7例， 合并血脂異常10例， 合并糖尿病5例， 有吸煙史者7例。所有病例均以消化道癥狀為主要表現(xiàn)來院就診， 而無明顯心悸、胸悶、胸痛。16例中， 腹痛12例（劍突下痛5例、上腹部偏右側(cè)痛4例、臍周痛3例）， 惡心、嘔吐7例， 腹脹6例， 腹瀉3例， 噯氣、反酸2例。

1. 2 診斷方法 本組16例患者在初診時均未作心電圖檢查， 隨后分別在就診后的不同時間段所作心電圖檢查， 均出現(xiàn)不同程度的ST段壓低（水平型或下斜型）≥ 0.05 mV， 伴有或不伴有T波改變（低平或倒置）。16例患者心肌酶譜均正常， 心肌肌鈣蛋白均陰性。明確診斷的時間為就診后3～12 h。

2 結(jié)果

本組16例患者， 誤診為慢性胃炎6例， 消化性潰瘍2例， 胃痙攣1例， 膽囊炎1例， 膽石癥3例， 急性胃腸炎3例。初診時按所誤診疾病給予相應(yīng)的治療， 癥狀均無好轉(zhuǎn)， 經(jīng)作心電圖等檢查后， 給予擴張冠狀動脈、營養(yǎng)心肌、抗凝、抗血小板等治療后癥狀緩解或消失， 復(fù)查心電圖ST段復(fù)原， 符合心絞痛的診斷。

3 討論

隨著生活水平的提高， 人們飲食結(jié)構(gòu)和生活方式的改變， 心絞痛已成為危害我國居民健康的常見病之一， 如果被誤診， 心肌缺血得不到及早改善， 持續(xù)進展有時甚至?xí)饑乐睾蠊?進一步加重患者的痛苦及經(jīng)濟負擔， 因此， 對心絞痛尤其是非典型癥狀心絞痛的及早診斷應(yīng)引起足夠的重視[2， 3]。消化道癥狀在非典型心絞痛患者的臨床表現(xiàn)中并不少見[4]， 心絞痛患者之所以會出現(xiàn)以消化道癥狀為主的表現(xiàn)， 其機制為：①心臟交感神經(jīng)傳入纖維和上腹部體表的神經(jīng)傳入纖維在進入脊髓時會聚于同一后角神經(jīng)元， 并經(jīng)同一上行纖維傳入丘腦和大腦皮質(zhì)， 故而患者心絞痛時可產(chǎn)生上腹痛的錯覺[5]。②迷走神經(jīng)傳入纖維感受器主要分布在左心室的下、后壁表面， 當下、后壁心肌缺血缺氧時， 心肌無氧代謝產(chǎn)物（如酸性物質(zhì)、多肽類等）刺激迷走神經(jīng)傳入纖維感受器， 致迷走神經(jīng)反射亢進， 進而引起相應(yīng)的癥狀， 如腹痛、腹脹、腹瀉、惡心、嘔吐等， 甚至可引起呃逆、腹肌緊張。另外， 部分患者由于心排血量下降致組織灌注不足亦可以刺激迷走神經(jīng)而加重上述癥狀[6]。③老年患者由于神經(jīng)系統(tǒng)功能退化， 致痛域增高和神經(jīng)敏感性下降；糖尿病患者由于神經(jīng)受損、植物神經(jīng)功能紊亂， 致痛覺感受器敏感性下降， 故這兩類人群可無腹痛或者腹痛不明顯， 而僅表現(xiàn)為腹脹、惡心、嘔吐等其他消化道癥狀[7， 8]。

本組16例以消化道癥狀為主要臨床表現(xiàn)的心絞痛患者之所以被誤診為消化道疾病， 究其原因有以下幾個方面：①有些臨床醫(yī)生由于基本知識欠缺， 對非典型心絞痛的臨床表現(xiàn)的多樣性認識不足。②主觀先入為主， 且診斷思維局限。因為腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等癥狀最常見于消化系統(tǒng)疾病， 所以有些臨床醫(yī)生往往以局部癥狀先入為主， 而首先考慮為消化系統(tǒng)疾病， 便因此作相應(yīng)檢查， 尤其當檢查結(jié)果印證了自己的猜測時， 便滿足于當前的診斷， 而沒有作全面、深入的鑒別診斷。③部分心絞痛患者既往曾作過心電圖檢查， 且未發(fā)現(xiàn)異常改變， 因而誤導(dǎo)了初診醫(yī)生的思路， 此次發(fā)病時未再做相關(guān)檢查。④本組多例患者具有多種冠心病危險因素， 但未引起接診者的重視。據(jù)有關(guān)研究[9]， 冠心病患者常常伴有一種或多種冠心病危險因素， 且臨床診斷符合率與冠心病危險因素的種類數(shù)量呈正相關(guān)， 故血脂異常、糖尿病等冠心病危險因素對非典型心絞痛的診斷很有參考價值。⑤部分患者自認為自己心臟正常， 且認為所患癥狀與心臟病無關(guān)， 不配合作有關(guān)檢查。

腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等癥狀常見于消化系統(tǒng)疾病， 但也可見于心絞痛等非消化系統(tǒng)疾病， 因此， 臨床上遇有上述癥狀者， 尤其有冠心病史或有冠心病易患因素者， 要考慮到非典型心絞痛的可能[10]， 應(yīng)常規(guī)作心電圖檢查， 特別是發(fā)作期的心電圖等有關(guān)檢查， 并注意動態(tài)觀察， 盡早明確診斷， 減少誤診、防止心肌缺血持續(xù)進展。

總之， 廣大醫(yī)務(wù)人員要重視醫(yī)學(xué)“三基”的學(xué)習(xí)， 而且特別要加強科學(xué)的“臨床思維”觀的培養(yǎng)， 只有這樣， 才能盡可能的防止出現(xiàn)漏診、誤診。

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[收稿日期：2016-04-06]