劉薇薇

(重慶醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生與管理學(xué)院 400016)

·衛(wèi)生管理·

雙向轉(zhuǎn)診與醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的探索

劉薇薇

(重慶醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生與管理學(xué)院 400016)

醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，是中國(guó)醫(yī)改的關(guān)鍵一步。在我國(guó)，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)還是處于“摸著石頭過河”的探索階段，許多法律和法規(guī)尚不健全。而縱觀別國(guó)，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)已趨于成熟，成為常態(tài)[1]。我國(guó)政府目前實(shí)施的多點(diǎn)執(zhí)業(yè)試點(diǎn)，一個(gè)主要目的是扶持下級(jí)醫(yī)院，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源合法有效流動(dòng)，通過雙向逐級(jí)轉(zhuǎn)診，實(shí)現(xiàn)資源優(yōu)化配置；另一個(gè)目的是改變過去醫(yī)生只能單點(diǎn)執(zhí)業(yè)的情況，使他們從“走穴”中脫離出來(lái)，通過多點(diǎn)執(zhí)業(yè)使“走穴”陽(yáng)光化[2-3]。

1 雙向轉(zhuǎn)診與醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的關(guān)聯(lián)性

醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，是指醫(yī)生在2個(gè)以上的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中從事診療活動(dòng)，不包括醫(yī)生外出會(huì)診(走穴)。因?yàn)槎帱c(diǎn)執(zhí)業(yè)是按照約定的時(shí)間定期舉行，具備長(zhǎng)期性和穩(wěn)定性；而外出會(huì)診多半是隨機(jī)性和臨時(shí)決定的[4-5]。即多點(diǎn)執(zhí)業(yè)是以公益利益為出發(fā)點(diǎn)，而“走穴”是則為了個(gè)人利益。

由于醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)是一個(gè)雙向轉(zhuǎn)診的機(jī)制，這不僅僅是新醫(yī)改所提倡的，還能幫助基層醫(yī)院，甚至可以做一些培訓(xùn)工作，幫助基層提高對(duì)?？萍膊〉恼J(rèn)識(shí)，從而造福百姓。

可以有效地減輕“看病貴，看病難”的問題。通過雙向轉(zhuǎn)診的守門員制度，緩解患者涌向大醫(yī)院，社區(qū)醫(yī)院資源匱乏的現(xiàn)狀。醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的實(shí)施，讓三級(jí)醫(yī)院的專家更加貼近基層百姓，積極發(fā)揮大醫(yī)院的人才、技術(shù)等方面的優(yōu)勢(shì)，充分利用各基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的服務(wù)功能和各大網(wǎng)點(diǎn)資源，逐步實(shí)現(xiàn)“小病進(jìn)社區(qū)，大病進(jìn)醫(yī)院，康復(fù)回社區(qū)”的雙向轉(zhuǎn)診。

2 雙向轉(zhuǎn)診的博弈

雙向轉(zhuǎn)診容易出現(xiàn)一邊倒的情況，由于利益因素驅(qū)使，造成轉(zhuǎn)上容易轉(zhuǎn)下難的局面[6]。因此，作為社區(qū)醫(yī)院，可采用隨訪的方式，讓全科醫(yī)生了解患者康復(fù)的情況，分析危險(xiǎn)因素，指導(dǎo)患者康復(fù)鍛煉、生活起居、科學(xué)飲食。如發(fā)現(xiàn)病情變化，應(yīng)及時(shí)與上級(jí)醫(yī)院取得聯(lián)系，并及時(shí)給予有效醫(yī)治。如在無(wú)錫市第七人民醫(yī)院對(duì)“孕產(chǎn)婦心理保健集體干預(yù)模式研究”中，主要通過圍繞“孕產(chǎn)婦焦慮和抑郁的心理狀態(tài)進(jìn)行自評(píng)量表”的評(píng)估，由隨訪可以制訂孕產(chǎn)婦心理保健干預(yù)的主要方法，包括健康教育、導(dǎo)樂分娩及綜合干預(yù)(以健康教育為主，配合其他心理干預(yù)方法)。通過得到社區(qū)醫(yī)院出院的患者信息后，再針對(duì)患者治愈情況進(jìn)行隨機(jī)回訪，以確認(rèn)患者痊愈，身體恢復(fù)情況，是否轉(zhuǎn)入慢性病管理范疇，建立康復(fù)治療方案或送入上級(jí)醫(yī)院，完成逐級(jí)轉(zhuǎn)診的過程[7-8]。隨訪的目的在于，通過隨訪指導(dǎo)，防止疾病復(fù)發(fā)，減少患者住院次數(shù)，減輕其家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，進(jìn)一步通過社區(qū)醫(yī)療的有效管制和規(guī)范，使居民信任社區(qū)醫(yī)生，從而為醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)鋪墊好群眾平臺(tái)。所以雙向轉(zhuǎn)診的博弈不僅僅停留在對(duì)患者康復(fù)的把握上，同時(shí)也為醫(yī)生開展多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的工作帶來(lái)了群眾基礎(chǔ)。

3 醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的博弈

衛(wèi)生部明確規(guī)定，醫(yī)生受聘到其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過所在單位和相關(guān)衛(wèi)生部門批準(zhǔn)，并在《醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書》中增加執(zhí)業(yè)地點(diǎn)。隨之問題就產(chǎn)生了。醫(yī)生如想要去其他的醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)，必須經(jīng)過所在單位和相關(guān)衛(wèi)生行政部門的批準(zhǔn)，審批手續(xù)繁瑣復(fù)雜。即使申報(bào)通過，該醫(yī)生的職稱問題、五險(xiǎn)一金問題、升遷問題等系列問題均未得到我國(guó)現(xiàn)行法律的保護(hù)。

3.1 應(yīng)該解決多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)生的“身份”問題 由美國(guó)醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的經(jīng)驗(yàn)可知，如果醫(yī)生的身份由“單位人”轉(zhuǎn)變成“自由人”，即醫(yī)院和醫(yī)生屬于租借關(guān)系，醫(yī)院靠出租醫(yī)療設(shè)備、場(chǎng)地和器械給醫(yī)生，收取租金，醫(yī)生靠自己的技術(shù)及醫(yī)院所提供的硬件設(shè)備治愈病人，收取酬勞，醫(yī)生屬于“自由人”。這樣，不僅能使醫(yī)藥分家，還能提高醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的積極性。

3.2 在管理上可根據(jù)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的級(jí)別確定對(duì)醫(yī)生技術(shù)職稱的要求 適當(dāng)放開對(duì)基層、社區(qū)醫(yī)生的級(jí)別要求，不要僅僅停留在副高以上的形式化要求上，可以采取技術(shù)職稱合理配比的方式(如副高及以上醫(yī)生1/3，副高以下注冊(cè)醫(yī)生2/3)。這樣，不僅可以為更多的年輕醫(yī)生帶來(lái)就業(yè)、學(xué)習(xí)和實(shí)踐的機(jī)會(huì)；另一方面，從薪酬、職務(wù)、安置、解決配偶工作問題等方面進(jìn)行激勵(lì)，使高級(jí)醫(yī)生自愿下基層工作，不僅可以解決醫(yī)生在大醫(yī)院“扎堆”的問題，還能緩解基層百姓“看病難，看病貴”的問題，從而推進(jìn)“雙向轉(zhuǎn)診”機(jī)制的運(yùn)行。

3.3 還應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估 建立醫(yī)療責(zé)任分擔(dān)機(jī)制，需要健全社會(huì)保障制度，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)生本人都應(yīng)共同出資為醫(yī)生購(gòu)買醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)，從而既保障醫(yī)生。

4 醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)對(duì)雙向轉(zhuǎn)診的影響

4.1 正面影響

4.1.1 多點(diǎn)執(zhí)業(yè)可緩解“看病貴，看病難”的問題 目前我國(guó)各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療水平不平衡現(xiàn)象極為嚴(yán)重，大型三甲醫(yī)院聚集了大量?jī)?yōu)秀的醫(yī)療人才，而一些村鎮(zhèn)醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)生水平則十分有限。這也在一定程度上造成大醫(yī)院人滿為患，小醫(yī)院門可羅雀的現(xiàn)狀。允許醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，對(duì)醫(yī)生，將有利于實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)人才資源共享、促進(jìn)人才合理流動(dòng)；對(duì)患者，可以有效地緩解“看病貴，看病難”的問題，使患者不出社區(qū)就能得到優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，減輕基層患者家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的同時(shí)，知名專家下基層，通過實(shí)際操作、開設(shè)講座等方式，還能提高基層醫(yī)生現(xiàn)有的醫(yī)療水平。通過上述的隨訪方式，社區(qū)醫(yī)生不僅可以及時(shí)把握患者的病況，還可以實(shí)現(xiàn)根據(jù)病情逐級(jí)轉(zhuǎn)診；專家醫(yī)生的現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)，傳播學(xué)識(shí)及有效地“雙向轉(zhuǎn)診”機(jī)制都能同時(shí)協(xié)調(diào)好上下級(jí)醫(yī)院?jiǎn)挝坏睦骊P(guān)系。

4.1.2 多點(diǎn)執(zhí)業(yè)可促進(jìn)雙向轉(zhuǎn)診 通過對(duì)基層醫(yī)務(wù)人員技術(shù)職稱配比平衡的方式，以一線的專家醫(yī)生為領(lǐng)頭人，帶領(lǐng)基層醫(yī)生，協(xié)調(diào)病患，起到“守門人”的作用，對(duì)逐級(jí)轉(zhuǎn)診把好關(guān)，嚴(yán)格做到“小病進(jìn)社區(qū)，大病進(jìn)醫(yī)院，康復(fù)回社區(qū)”，實(shí)現(xiàn)“雙向轉(zhuǎn)診”機(jī)制。

4.2 負(fù)面影響

4.2.1 醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的權(quán)益未得到保護(hù) 現(xiàn)行的法律對(duì)醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的技術(shù)職務(wù)要求過高，使很多年輕醫(yī)生都望而卻步，對(duì)于多數(shù)大醫(yī)院醫(yī)生來(lái)說，本醫(yī)院的工作已經(jīng)滿負(fù)荷，沒有更多的時(shí)間和精力，如果多點(diǎn)執(zhí)業(yè)就要冒很大風(fēng)險(xiǎn)?，F(xiàn)有的激勵(lì)制度不能促使大醫(yī)院的專家名醫(yī)放棄自己的高收入和高地位，下到基層去多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，造成醫(yī)生資源分布不均的局面，社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)生依然不能充當(dāng)雙向轉(zhuǎn)診中的“守門員”角色[9]。

4.2.2 關(guān)于醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的問題，現(xiàn)行法律法規(guī)尚不健全 在經(jīng)濟(jì)利益的驅(qū)使下，一些基層醫(yī)院不顧自身醫(yī)療條件的限制，開始大膽嘗試超越法定審批范圍內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，“走穴”行為大量出現(xiàn)，結(jié)果誘發(fā)醫(yī)療糾紛。基層醫(yī)生不僅沒有起到“守門員”的作用，還使病患不能實(shí)現(xiàn)逐級(jí)轉(zhuǎn)診的有效治療。因此，醫(yī)生都希望法律能建立并明確多點(diǎn)執(zhí)業(yè)后的醫(yī)療糾紛責(zé)任歸屬問題。

4.2.3 醫(yī)院方面態(tài)度不積極，成為醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的瓶頸 不少大醫(yī)院的院長(zhǎng)擔(dān)心，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)會(huì)給自己醫(yī)院的科研、醫(yī)療與教學(xué)帶來(lái)沖擊，醫(yī)院自身的資源優(yōu)勢(shì)將無(wú)法保持。

5 建議及對(duì)策

繼續(xù)跟進(jìn)國(guó)外成熟管理的經(jīng)驗(yàn)?zāi)Ｊ?，從而借鑒其方式。從美國(guó)的經(jīng)驗(yàn)可以看出，國(guó)家培養(yǎng)的醫(yī)生屬于國(guó)家，而不屬于某個(gè)單位，所以說醫(yī)生是自由流動(dòng)的。醫(yī)院通過提高自身硬件設(shè)施，吸引優(yōu)秀醫(yī)生加入[10]。與此同時(shí)，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)注意多點(diǎn)執(zhí)業(yè)過程中的相關(guān)利益集團(tuán)(醫(yī)生、患者、醫(yī)生第一執(zhí)業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生行政部門、醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門等)相關(guān)部門的訴求，正確處理好上下級(jí)醫(yī)院的博弈關(guān)系。

5.1 實(shí)行社區(qū)醫(yī)生首診制及綜合性醫(yī)院的服務(wù)支撐 凡是納入社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，實(shí)行社區(qū)首診制。常見病、多發(fā)病、慢性病患者，實(shí)行社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)首診制。社區(qū)醫(yī)生首診時(shí)發(fā)現(xiàn)病情較重或不適合社區(qū)站診治者，可及時(shí)向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診。上級(jí)醫(yī)院對(duì)社區(qū)醫(yī)院轉(zhuǎn)送的危、急、重患者和高危孕產(chǎn)婦，應(yīng)及時(shí)組織會(huì)診，開通“綠色通道”，優(yōu)先就診，切實(shí)為患者提供優(yōu)質(zhì)、便捷的服務(wù)。同時(shí)，調(diào)整利益分配制度，促使二、三級(jí)醫(yī)院主動(dòng)向下轉(zhuǎn)診[11]。建立社區(qū)醫(yī)院與上級(jí)醫(yī)院合理的分工協(xié)作關(guān)系，根據(jù)患者資源和病情需要，實(shí)施分級(jí)醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診制度。

5.2 真正的政策和制度設(shè)計(jì) 建立由醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)高層管理者參與的質(zhì)量監(jiān)督評(píng)價(jià)組織。如加強(qiáng)執(zhí)業(yè)醫(yī)生管理辦法，使其主動(dòng)接受社會(huì)監(jiān)督，防止“走穴”行為的產(chǎn)生而影響“多點(diǎn)執(zhí)業(yè)”被大眾所接收與信任；嚴(yán)格篩選多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)生隊(duì)伍，把握好專業(yè)技術(shù)職稱的配比關(guān)系。對(duì)于患者，應(yīng)該主動(dòng)做好信息公開化，通過隨訪等基層診療干預(yù)等方式，引導(dǎo)患者合理就醫(yī)，實(shí)現(xiàn)“雙向轉(zhuǎn)診”的進(jìn)程。借助信息化系統(tǒng)，社區(qū)醫(yī)生可根據(jù)患者的病情，用電腦為患者選擇轉(zhuǎn)診、掛號(hào)預(yù)約、出診請(qǐng)求、會(huì)診申請(qǐng)、實(shí)施遠(yuǎn)程指導(dǎo)等多項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)。這樣，社區(qū)醫(yī)生可以把患者的病況直接同步上傳到上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)系統(tǒng)，并得到及時(shí)分解處理；如遇到需要轉(zhuǎn)入社區(qū)康復(fù)的患者，系統(tǒng)將患者住院的相關(guān)病史資料及康復(fù)指導(dǎo)建議等下傳到基層，社區(qū)醫(yī)生隨時(shí)可看到或調(diào)閱有關(guān)信息，不僅轉(zhuǎn)運(yùn)方便，而且實(shí)現(xiàn)了大小醫(yī)院信息資源共享。

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總體與樣本

根據(jù)研究目的確定的同質(zhì)研究對(duì)象的全體(集合)稱為總體，包括有限總體和無(wú)限總體。從總體中隨機(jī)抽取的部分觀察單位稱為樣本，樣本包含的觀察單位數(shù)量稱為樣本含量或樣本大小。如為了解某地區(qū)10～15歲兒童血鈣水平，隨機(jī)選取該地區(qū)3 000名10～15歲兒童并進(jìn)行血鈣檢測(cè)，則總體為該地區(qū)所有10～15歲兒童的血鈣檢測(cè)值，樣本為所選取3 000名兒童的血鈣檢測(cè)值，樣本含量為3 000例。類似的研究需滿足隨機(jī)抽樣原則，即需要采用隨機(jī)的抽樣方法，保證總體中每個(gè)個(gè)體被選取的機(jī)會(huì)相同。

10.3969/j.issn.1671-8348.2015.27.044

劉薇薇(1985-)，碩士，講師，主要從事衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)、醫(yī)療保險(xiǎn)、衛(wèi)生管理方面的研究工作。

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1671-8348(2015)27-3868-02

2015-04-08

2015-06-26)