曾慶貴，彭 鵬，劉茂霞，潘 越，周 禮

(重慶市急救醫(yī)療中心消化科 400014)

·經(jīng)驗交流·

內鏡下注射組織黏合劑治療胃靜脈曲張破裂出血67例分析

曾慶貴，彭 鵬，劉茂霞，潘 越，周 禮

(重慶市急救醫(yī)療中心消化科 400014)

目的探討內鏡下注射組織黏合劑治療胃靜脈曲張破裂出血的效果。方法內鏡下注射組織黏合劑治療胃靜脈曲張破裂出血。結果納入觀察的67例患者均達到有效止血，無1例治療術中發(fā)生出血不能控制或術后1周內再出血。31例患者隨訪時間2年以上，29例隨訪時間1年以上，7例隨訪時間半年以上。顯效60例，有效6例。67例中，66例接受1次治療，僅1例在首次治療后3個月活動性出血，再次行第2次注射組織黏合劑治療。67例中有上腹部和劍下不適37例(55.22%)，一過性低熱(持續(xù)數(shù)小時)21例(31.34%)。結論內鏡下注射組織黏合劑是治療胃靜脈曲張破裂出血的一種微創(chuàng)、快速和有效的方法。

胃靜脈曲張；內鏡；組織黏合劑

胃靜脈曲張破裂出血是肝硬化門脈高壓最嚴重的并發(fā)癥之一，起病急，以嘔血為主要表現(xiàn)，病死率高，其治療特殊[1-3]。本院采用內鏡下注射組織黏合劑治療，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2009～2014年符合標準的67例胃靜脈曲張破裂患者為研究對象，其中男44例，女23例；年齡43～75歲。67例均表現(xiàn)為嘔血和解暗紅色大便。乙型肝炎肝硬化41例，酒精性肝硬化19例，自身免疫肝病3例，原因不明的肝硬化4例。按Child-Pugh分級：67例中C級28例，B級31例，A級8例。食管胃底靜脈曲張(GOV) Ⅰ型27例，GOV Ⅱ型12例，GOV Ⅲ型7例，孤立的胃靜脈曲張(IGV) Ⅰ型21例。

納入標準： 內鏡明確診斷有胃靜脈曲張或食管靜脈曲張合并胃靜脈曲張并接受內鏡下注射組織黏合劑患者，并且接受隨訪；食管胃靜脈曲張內鏡診斷和分型標準參照“2008年版肝硬化門脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治共識”。排除標準：(1)內鏡明確診斷有胃底靜脈曲張或食管靜脈曲張合并胃底靜脈曲張，但未接受內鏡下注射組織黏合劑治療者;(2)經(jīng)內鏡下注射組織黏合劑治療，但未接受隨訪者。手術適應證：(1)胃靜脈曲張(IGV Ⅰ型)；(2)食管靜脈曲張合并胃靜脈曲張(GOV Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ型)，其食管靜脈曲張向賁門以下延伸超過2.0 cm，且直徑大于0.5 cm ；或食管靜脈曲張在胃底賁門形成環(huán)形曲張靜脈。手術禁忌證：(1)上消化道內鏡檢查禁忌證；(2)肝性腦病大于或等于Ⅱ期；(3)失血性休克不能糾正者。

1.2 方法

1.2.1 儀器和材料 內窺鏡 Olmpus CV-260SL，GIF240.GIF260。注射針 MTW ENDOSKOPIE，直徑 7 Fr。組織黏合劑 α-氰基丙烯酸酯，2 mL/支，廣州白云醫(yī)用膠有限公司生產。

1.2.2 療效判斷標準 (1)顯效：治療后，隨訪1年以上未發(fā)生出血；(2)有效：治療后，隨訪半年內再發(fā)出血；(3)無效：治療術中出血不能控制或術后1周內再發(fā)生出血。

1.2.3 手術方法 術前準備：(1)保持良好的靜脈通道，有活動性出血者保持2個通道。(2)有失血性休克者，積極抗休克治療，力爭在短暫的血壓穩(wěn)定期完成手術操作。(3)有活動性出血者，胃內有較多血液，影響觀察和操作，盡力抽吸血液，一旦胃靜脈露出血湖面，盡快完成操作。(4)術前的醫(yī)患溝通必須有效完成(患者家屬必須充分理解手術的難度和風險)。(5)對大出血者，該手術最好在手術室進行，與外科有效協(xié)調，一旦內鏡下手術失敗，立即外科手術。

手術器械準備：(1)內鏡活檢鉗道注入二甲基硅油。內鏡先端部涂抹二甲基硅油。(2)注射針前端涂抹二甲基硅油，50%高滲糖水灌注注射針，然后排空。

手術操作方法：內鏡插入和觀察類似普通內鏡，注意觀察食管、賁門和胃底，一旦發(fā)現(xiàn)胃靜脈曲張，必須明確：(1)單純的胃靜脈曲張或是合并有食管靜脈曲張；(2)胃靜脈曲張的大??；(3)充分估計注射幾個點和注射組織黏合劑的多少。

食管靜脈曲張合并胃靜脈曲張(GOV Ⅰ型、GOV Ⅱ型和GOV Ⅲ型)曲張靜脈向下延伸不超過2.0 cm，且直徑小于0.5 cm者，只給予單純的套扎；食管靜脈曲張(中度以上)合并胃靜脈曲張(GOV Ⅰ型、GOV Ⅱ型和GOV Ⅲ型)曲張靜脈向下延伸超過2.0 cm，且直徑大于0.5 cm者，先給予胃靜脈曲張注射組織黏合劑，然后同時行食管曲張靜脈套扎；食管靜脈曲張(輕度～中度)合并胃靜脈曲張(GOV Ⅰ型、GOV Ⅱ型和GOV Ⅲ型)曲張靜脈向下延伸超過2.0 cm，且直徑大于0.5 cm者，只給予單純的注射組織黏合劑；胃靜脈曲張(IGV Ⅰ型)者，只給予單純的注射組織黏合劑。

組織黏合劑注射方法：選擇合適的進針角度，注射針刺入血管后，迅速推入組織黏合劑，繼后推注50%高滲糖水1.5 mL，馬上退針。注射組織黏合劑的多少取決于曲張靜脈的大小，每個注射點注射時間不要超過10 s，注射完畢先退針芯，后退針。每個注射點注射完畢后，如需注射第2點，必須更換第2支注射針。因為第1支注射針有可能已經(jīng)堵塞，如仍以第1支針注射，推不出組織黏合劑，只好退針，很可能導致針孔出血。

術后事項：(1)禁食48 h；(2)靜脈應用質下泵抑制劑；(3)使用抗菌藥物防止感染。

2 結 果

67例中，無1例治療術中發(fā)生出血不能控制或術后1周內再出血。31例隨訪時間2年以上，29例隨訪時間1年以上，7例隨訪時間半年以上。顯效60例，有效6例。67例中，66例接受1次治療，僅1例在首次治療后3個月活動性出血，再次行第2次注射組織黏合劑治療。

不良反應：67例中有上腹部和劍下不適37例(55.22%)，一過性低熱(持續(xù)數(shù)小時)21例(31.34%)。

3 討 論

胃靜脈曲張和食管靜脈曲張一樣，都是門脈高壓的并發(fā)癥。胃靜脈曲張發(fā)生破裂大出血的比例較食管靜脈曲張低，但發(fā)生破裂大出血后，其出血量大，如未能及時有效治療，其病死率高。

目前治療食管靜脈曲張破裂出血，比較一致的治療選擇是內鏡下套扎或內鏡下注射硬化劑[4]。食管胃靜脈曲張的內鏡下治療可采用套扎聯(lián)合內鏡下注射組織黏合劑[5-7]。單純的胃靜脈曲張只適合內鏡下注射組織黏合劑。除內鏡下治療外，還可采用肝內門體靜脈分流術。

1986年德國的Soehendra首次報道內鏡下注射組織黏合劑治療胃靜脈曲張破裂出血，經(jīng)過多年的發(fā)展，在國內外已有較多報道[8]。目前使用的組織黏合劑多屬α-氰丙烯脂類膠，具有與水、血和組織液接觸后立即凝固的特性。因此將組織黏合劑注入曲張的靜脈，可以栓塞曲張的靜脈，以達到止血甚至消除靜脈曲張的效果。近年國內已形成共識，胃靜脈曲張破裂出血的治療首選內鏡下注射組織黏合劑[9]。

本院治療106例，符合本次納入標準的有 67例 。67例中無1例發(fā)生術中出血。住院期間，發(fā)現(xiàn)部分患者有上腹部不適和一過性低熱，不需要特殊處理可自行緩解。無1例發(fā)生異位栓塞。短期隨訪觀察，近期再出血率低。如果操作技術熟練掌握，該方法是一種治療胃靜脈曲張破裂出血的有效方法，不需要增加特殊設備，尤其適合急性出血期間的急診搶救。

由于組織黏合劑遇水迅速發(fā)生凝固，這種快速凝固的特性，除了有利于止血外，對操作者和操作細節(jié)提出了一些特殊要求。在開展這項治療的初期，作者也遇到一些挫折。導致一些異常情況：(1)曲張靜脈穿刺點出血，可能的原因是退針過快，組織黏合劑可能未入血管或穿刺過深到達血管外。(2)曲張靜脈穿刺后退針困難，強行退針后，可見針上有白色凝固物。產生這種現(xiàn)象的原因是退針太慢，組織黏合劑與針芯凝固在一起，強行拔針后，極可能導致大出血。(3)退針后見較多的白色凝固物在曲張靜脈周圍和胃底。這是由于穿刺太淺或完全沒有穿入靜脈血管，匆忙就開始推注組織黏合劑，可能將組織黏合劑全部推注到血管外和胃底，如果不盡快退出內鏡，有可能胃鏡與凝固的組織黏合劑粘連在胃黏膜上，從而導致胃鏡退出困難。(4)注射針不能從胃鏡拔出，可能是組織黏合劑將注射針凝固在胃鏡活檢鉗道內[10]。

經(jīng)過近10年經(jīng)驗的積累，術中異常情況的發(fā)生大大減少，即使術中發(fā)生異常情況，也能熟練快速處理，不導致出血并發(fā)癥。如何避免上述異常情況的產生，作者的體會是：(1)對胃鏡操作者的要求較高，除了必須具有熟練的胃底反轉治療操作技巧外，要求有一定的心理素質，尤其是面對可能隨時出現(xiàn)的大出血，或者食管已有活動性出血，或者胃內已經(jīng)有大量血液潴留。(2)術前器材準備，二甲基硅油灌注活檢鉗道，然后空氣吹出，讓鉗道管壁覆蓋硅油。注射針內徑應較大，最好不低于7 mm 。注射針鞘前端涂抹二甲基硅油。胃鏡前端涂抹二甲基硅油。這些準備都是為了防止組織黏合劑堵塞胃鏡活檢鉗道或者防止注射針被凝固在胃鏡活檢鉗道內。(3)輔助操作人員的前期訓練非常重要，反復模擬訓練：出針-注射-注射-退針。整個注射過程要保持在10 s以內。否則，極有可能將注射針凝固在靜脈血管內。強行退針，極有可能導致大出血。(4)操作者與配合人員之間默契合作非常重要。(5)發(fā)現(xiàn)胃靜脈曲張后，要仔細判斷和估計，內鏡翻轉和固定的角度，出針的角度和距離，大約需要注射組織黏合劑的量。內鏡前端距離曲張血管不宜過遠，否則將難以控制穿刺的準確性[11]。(6)對曲張靜脈的穿刺，不宜過淺，一般的穿刺不會過深，尤其是曲張很明顯的血管，但必須注意，穿刺過深，有可能將注射針鞘插入血管，導致穿刺孔過大，退針后易出血[12]。(7)每個注射點注射完畢后，先退退針芯，后退針，觀察注射針孔有無出血。一般情況下都可看見針孔有白色凝固物或者可見即將流出的血液被迅速凝固在注射針孔口。如有針孔活動性出血，提示有多種因素影響組織黏合劑凝固，必須馬上再次在鄰近部位再次注射組織黏合劑，防止不可控制的出血。(8)每次注射完畢，尤其注意不能將注射針前端完全退入胃鏡活檢鉗道，防止注射針前端的組織黏合劑堵塞凝固胃鏡活檢鉗道，盡管已經(jīng)采取術前二甲基硅油涂抹。

綜上所述，內鏡下注射組織黏合劑治療胃靜脈曲張和食管靜脈曲張合并胃底靜脈曲張破裂出血，是一種有效而微創(chuàng)的方法，不需要購置特殊設備，值得大力推廣。

[1]中華醫(yī)學會消化病學分會,中華醫(yī)學會肝病學分會,中華醫(yī)學會內鏡學分會.肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治共識[J].中華肝臟病雜志,2008,16(8):564-570.

[2]楊云生，令狐恩強．食管胃曲張靜脈破裂出血的內鏡治療[J]．中華消化內鏡雜志，2004，21(3)：152-153．

[3]中華消化內鏡學會．食管胃底靜脈曲張內鏡下診斷和治療規(guī)范試行方案[J]．現(xiàn)代實用醫(yī)學，2002，17(9)：507-509．

[4]令狐恩強．食管胃底靜脈曲張致上消化道出血的內鏡下診治[J]．繼續(xù)醫(yī)學教育，2007，21(3)：18-20．

[5]Soehendra N．食管曲張靜脈出血histoacryl治療[J]．國外學者來訪報告，1994，14(1)：32．

[6]翼明，王滄海，張中麟．國產組織粘合劑注射加套扎治療食管胃底靜脈曲張[J]．中華消化內鏡雜志，2006，23(5)：361-362．

[7]Fukushima M.Adjuvant therapy of gastric cancer:the Japanese experience[J].Semin Oncol,1996,23(3):369-378.

[8]Tanigawa N,Amaya H,Matsumura M,et al.Extent of tumor vascularization correlates with prognosis and hematogenous metastasis in gastric carcinomas[J].Cancer Res,1996,56(11):2671-2676.

[9]Maeda K,Chuang YS,Ogawa Y.Prognosis value of vascular endothelial growth factor expression in gastric cancer[J].Cancer,1996,77:858-863.

[10]Feinman M,Haut ER.Upper gastrointestinal bleeding[J].Surg Clin North Am,2014,94(1):43-53.

[11]Bizid S,Bouali R,Haddad W,et al.Outcomes of endoscopic gluing with cyanoacrylate glue of bleeding gastric varices[J].Tunis Med,2013,91(5):346-351.

[12]周平紅，姚禮慶，高衛(wèi)東，等．內鏡治療食管靜脈曲張破裂出血(附385例報告)[J]．中國內鏡雜志，2001，7(2)：14-16．

10.3969/j.issn.1671-8348.2015.27.038

曾慶貴(1981-)，碩士，主任醫(yī)師，主要從事消化內科臨床工作。

R571.3

B

1671-8348(2015)27-3853-03

2015-03-11

2015-06-04)