夏英華，楊 玲，金 萍，許莉莉 綜述；劉 霞 審校

（上海交通大學(xué)附屬新華醫(yī)院，上海200092）

程序化鎮(zhèn)靜在兒科重癥監(jiān)護(hù)室的應(yīng)用進(jìn)展

夏英華，楊 玲，金 萍，許莉莉 綜述；劉 霞 審校

（上海交通大學(xué)附屬新華醫(yī)院，上海200092）

兒科重癥監(jiān)護(hù)；程序化鎮(zhèn)靜；患兒；護(hù)理

程序化鎮(zhèn)靜是以鎮(zhèn)痛為基礎(chǔ)、有鎮(zhèn)靜計(jì)劃和目標(biāo)，并根據(jù)鎮(zhèn)靜評分調(diào)節(jié)鎮(zhèn)靜劑用量[1]。同其他治療措施和藥物一樣，鎮(zhèn)靜治療也存在一定危險(xiǎn)性。為此，美國兒科學(xué)會(huì)(American Academy of Pediatrics,AAP)、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì) (American Society of Anesthesiologists,ASA)已經(jīng)制訂了一些指南來確?；純旱挠盟幇踩玔2-3]。如何獲得適度的鎮(zhèn)靜狀態(tài)，同時(shí)避免過度鎮(zhèn)靜的危害，是必須考慮的問題。筆者在查閱文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，從程序鎮(zhèn)靜的意義、具體實(shí)施過程、護(hù)理要求3大方面，對程序鎮(zhèn)靜在兒科重癥監(jiān)護(hù)室中的應(yīng)用及護(hù)理進(jìn)展綜述如下，以期為臨床護(hù)理工作提供理論依據(jù)和實(shí)踐參考。

1 程序化鎮(zhèn)靜的意義

危重患兒一旦進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)室，置于完全陌生的環(huán)境中，頻繁的檢查和治療操作、機(jī)械通氣、噪音和長明燈，疾病本身的疼痛不適等因素,擾亂患兒正常睡眠周期，導(dǎo)致焦慮、恐懼。以上這些因素可造成患兒過度應(yīng)激反應(yīng)，致使患兒心動(dòng)過速、血壓升高、氧耗量增加、體質(zhì)量下降、血凝增高及機(jī)械通氣時(shí)人機(jī)對抗，直接影響治療效果[4]。適度的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛可減輕應(yīng)激反應(yīng)，減少患兒的痛苦和躁動(dòng)，降低身體消耗，有利于恢復(fù)正常的生理周期，有利于疾病的快速恢復(fù)，更有利于改善預(yù)后[5]。

2 程序化鎮(zhèn)靜的實(shí)施

2.1 鎮(zhèn)靜目標(biāo) Martin等指出，適宜的鎮(zhèn)靜應(yīng)使患兒處于易被喚醒的狀態(tài)，以便于評估、交流[6]。程序鎮(zhèn)靜的目標(biāo)是減少患兒的身體不適和疼痛，控制焦慮和恐懼、減少心理創(chuàng)傷、使遺忘最大化，控制患兒行為和活動(dòng)使其安全完成床邊診斷和治療；控制肌肉緊張和抽搐；減輕或抑制生理應(yīng)激反應(yīng)[7]。主要根據(jù)患兒急性疾病過程以及所需要的支持治療干預(yù)措施而設(shè)定鎮(zhèn)靜時(shí)間，并根據(jù)鎮(zhèn)靜時(shí)間，選擇鎮(zhèn)靜藥物。Mondello等強(qiáng)調(diào)，針對不同患者制定鎮(zhèn)靜目標(biāo)應(yīng)注意個(gè)體化，考慮患者的呼吸、血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)及病理生理[8]。

2.2 鎮(zhèn)靜評估 實(shí)施程序鎮(zhèn)靜必須以患兒為中心、符合治療需要、同時(shí)確保整個(gè)過程中患兒安全。有研究表明，鎮(zhèn)靜前的評估可以有效降低程序鎮(zhèn)靜并發(fā)癥的發(fā)生率，實(shí)施鎮(zhèn)靜前進(jìn)行徹底全面的評估是至關(guān)重要的環(huán)節(jié)[9]。美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審聯(lián)合委員會(huì)(The Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organization,JCAHO)正試圖建立一套適用于所有鎮(zhèn)靜的評估文件[10]。目前，大多數(shù)組織遵循美國標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(huì)（American Standards Association，ASA） 設(shè)定的評估標(biāo)準(zhǔn)，主要包括：患兒的病史、風(fēng)險(xiǎn)等級、全面健康體檢。

2.2.1 病史評估 包括影響呼吸、循環(huán)和神經(jīng)系統(tǒng)且有可能增加阻塞風(fēng)險(xiǎn)或藥物不良反應(yīng)發(fā)生的疾病信息。評估內(nèi)容還包括：現(xiàn)病史，目前應(yīng)用的藥物，藥物過敏史，打鼾、中央或阻塞性睡眠呼吸暫停史，鎮(zhèn)靜、麻醉和手術(shù)史，家族中鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、麻醉不良反應(yīng)史，心、肺、腎、肝臟功能，可能影響鎮(zhèn)靜藥物療效的因素[11]。

2.2.2 風(fēng)險(xiǎn)分級 ASA制定的健康狀況分類系統(tǒng)被廣泛應(yīng)用于評估患者實(shí)施鎮(zhèn)靜的風(fēng)險(xiǎn)性，主要用來評估在特定時(shí)間和地點(diǎn)實(shí)施程序鎮(zhèn)靜的風(fēng)險(xiǎn)程度[12]。該系統(tǒng)主要包括5級：I級指健康狀況正常的患者；II級指患有輕度系統(tǒng)疾??；III級患有嚴(yán)重系統(tǒng)疾病，未危急生命；IV級患有嚴(yán)重疾病，隨時(shí)有生命危險(xiǎn)；V級瀕臨死亡患者。III級或更高等級已被證明與鎮(zhèn)靜不良反應(yīng)發(fā)生率呈正相關(guān)，建議此部分患兒及其他氣道解剖異常患兒在實(shí)施鎮(zhèn)靜前，臨床醫(yī)師需與麻醉專家協(xié)商，探討恰當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜策略[13]。

2.2.3 健康體檢 包括心率、呼吸、血壓、體溫、血氧飽和度、體質(zhì)量等生命體征的評估，尤其關(guān)注影響呼吸或者可能發(fā)生不良事件的體征。初級評估包括：A-氣道（airway），氣道解剖結(jié)構(gòu)異?？稍黾幼枞娘L(fēng)險(xiǎn)。氣道分類系統(tǒng)主要用于全身麻醉患者的評估，它在程序鎮(zhèn)靜中的作用是未知的，還有待進(jìn)一步驗(yàn)證[14-15]。B-呼吸(breath)，通過肺部聽診來評估是否存在哮喘或上呼吸道感染等阻塞性呼吸道疾病。吸入性麻醉可增加呼吸道感染和喉痙攣的發(fā)生率，然而阻塞性呼吸道疾病與持續(xù)鎮(zhèn)靜的相關(guān)性有待進(jìn)一步驗(yàn)證[16]。C-心血管(cardiovascular)，評估是否存在心功能異常。許多鎮(zhèn)靜藥物可引起心血管擴(kuò)張，導(dǎo)致低血壓[17]。D-發(fā)育/神經(jīng)損傷(developmental/neurologic)，基線發(fā)育遲緩或沮喪的精神狀態(tài)會(huì)引起鎮(zhèn)靜評價(jià)的困難[18]。E-禁食(empty gastrum)。雖然ASA指南推薦按照年齡和食物特異性制定鎮(zhèn)靜前的禁食時(shí)間，此觀點(diǎn)缺乏循證基礎(chǔ)，在程序化鎮(zhèn)靜的應(yīng)用存在較大爭議[19]。健康體檢在PICU程序鎮(zhèn)靜中有重要意義，但初級評估內(nèi)容的臨床應(yīng)用意義及效果有待進(jìn)一步探索，部分指標(biāo)的作用缺乏循證依據(jù)。

2.3 鎮(zhèn)靜的監(jiān)測

2.3.1 常規(guī)監(jiān)測技術(shù) JCAHO指出，程序化鎮(zhèn)靜常規(guī)監(jiān)測技術(shù)內(nèi)容包括患兒意識(shí)、心率、血壓、呼吸頻率、血氧飽和度。盡管連續(xù)血氧飽和度監(jiān)測是值得推薦的,如患兒無心臟疾病,則不再需要連續(xù)心電監(jiān)測，沒有臨床證據(jù)顯示在程序鎮(zhèn)靜時(shí)進(jìn)行心電監(jiān)測可以改善臨床結(jié)果或者降低不良事件發(fā)生率。血壓測量可干擾鎮(zhèn)靜效果，因此血壓測量可省略。其他指標(biāo)應(yīng)在鎮(zhèn)靜過程中定期監(jiān)測，直至患兒生命體征平穩(wěn)[20]。生命體征的監(jiān)測頻率目前仍缺乏科學(xué)證據(jù)，大多數(shù)研究指出中度和深度鎮(zhèn)靜時(shí)，血氧飽和度和心率應(yīng)持續(xù)監(jiān)測，監(jiān)測呼吸頻率、血壓可以1次/5 min[21]。

2.3.2 輔助監(jiān)測技術(shù) 無創(chuàng)監(jiān)測技術(shù)是程序化鎮(zhèn)靜的重要輔助手段。目前認(rèn)為腦電雙頻指數(shù)(bispectral index，BIS)是最能反映大腦皮質(zhì)功能狀況的指標(biāo)，它是一個(gè)從0～100的無量綱常數(shù)，0表示完全無腦電活動(dòng)，100表示清醒狀態(tài)下腦電圖狀態(tài)BIS監(jiān)測過程中影響因素較多，如患者的皺眉、擺動(dòng)頭部、顫抖、使用神經(jīng)肌肉阻滯劑等凡是影響神經(jīng)傳導(dǎo)、皮層活動(dòng)的因素都可能影響B(tài)IS的數(shù)值準(zhǔn)確性[22]。有研究表明，呼氣末CO2濃度或呼氣末CO2分壓可衡量鎮(zhèn)靜水平的變化。呼氣末CO2分壓的監(jiān)測可反映肺通氣，還可反映肺血流。在無明顯心肺疾患且通氣/血流比值正常時(shí)，呼氣末CO2分壓可反映動(dòng)脈血二氧化碳（PaCO2），正常呼氣末CO2分壓為 5%相當(dāng)于5 kPa（38 mmHg）[23]。 呼氣末 CO2分壓曲線監(jiān)測直觀快捷，不僅是肺通氣效率的指標(biāo)，亦可為循環(huán)功能及為兩者間的關(guān)系提供參考。

3 鎮(zhèn)靜藥物的給予

PICU程序化鎮(zhèn)靜中常用的鎮(zhèn)靜藥物主要包括以下幾類，護(hù)士應(yīng)熟知鎮(zhèn)靜藥物用法，加強(qiáng)對藥物療效和不良反應(yīng)的監(jiān)測，及時(shí)發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)并與醫(yī)生溝通。

3.1 芬太尼 對于程序化鎮(zhèn)靜，短效阿片類藥物如芬太尼是首選。1～4 μg的芬太尼單劑量靜脈注射起效迅速 （＜30 s），2～3 min達(dá)到峰值且臨床持續(xù)時(shí)間短（20～60 min）。在最初 2～5 min 內(nèi)采用 0.5～2 μg大劑量用藥可以起效，然后0.2～2 μg/h輸注可維持陣痛作用[24-25]。

3.2 地西泮 地西泮是目前國內(nèi)PICU中應(yīng)用比較廣泛的鎮(zhèn)靜劑，由于其存在呼吸抑制的風(fēng)險(xiǎn),只要適應(yīng)證選擇得當(dāng),地西泮使用相當(dāng)安全。在國外咪達(dá)唑侖應(yīng)用更為廣泛，尤其是新生兒[26]。

3.3 戊巴比妥 可 2～5 mg/kg的劑量緩慢靜脈注射或者 2～6 mg/kg的劑量肌內(nèi)注射，2種途徑均不能超過100 mg。在患兒接受MRI和CT檢查時(shí)，戊巴比妥口服途徑優(yōu)于水合氯醛，且具有更好的耐受性。巴比妥酸鹽具有鎮(zhèn)痛作用，尤其適用于鎮(zhèn)靜過程中有疼痛的患兒[27]。

3.4 水合氯醛 曾被廣泛應(yīng)用于非疼痛的治療診斷中。該藥胃腸刺激輕，鎮(zhèn)靜良好，可以口服和直腸給藥，不干擾睡眠狀態(tài)和睡眠周期。然而有研究表明較高劑量（75～100 mg/kg）水合氯醛可引起氣道阻塞和呼吸抑制。部分國家認(rèn)為它具有潛在致癌性，而限制應(yīng)用[28]。水合氯醛鎮(zhèn)靜開始時(shí)間不可預(yù)測、持續(xù)時(shí)間長、缺乏拮抗劑，因此，它并不是一種理想的鎮(zhèn)靜藥物。

4 程序化鎮(zhèn)靜的護(hù)理

4.1 鎮(zhèn)靜評估與監(jiān)測 在PICU程序化鎮(zhèn)靜中，護(hù)士是重要的評估者，通過觀察、評估才能確定患者的鎮(zhèn)靜效果和有無鎮(zhèn)靜不良反應(yīng)的發(fā)生，為臨床鎮(zhèn)靜決策提供依據(jù)。美國杜克大學(xué)附屬兒童醫(yī)院PICU的護(hù)士應(yīng)用BIS監(jiān)測技術(shù)，評估患兒鎮(zhèn)靜的深度，尤其是適用于應(yīng)用肌松藥物的患兒，且Hawks等針對BIS監(jiān)測技術(shù)的實(shí)施開展了系列研究[29]。劉夕珍等的研究中，護(hù)士對機(jī)械通氣患者實(shí)施每日喚醒期間的安全護(hù)理，確?；颊咧委煱踩玔30]。為了調(diào)查機(jī)械通氣患者鎮(zhèn)靜效果的影響因素，有研究對美國危重癥協(xié)會(huì)1 250名注冊護(hù)士進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示護(hù)士的態(tài)度與鎮(zhèn)靜的臨床實(shí)踐效果呈正相關(guān)，改善護(hù)士在實(shí)施鎮(zhèn)靜評估的態(tài)度是提高鎮(zhèn)靜療效的有效舉措[31]。胡瓊?cè)A、龔宏等系列研究指出，護(hù)士在評估鎮(zhèn)靜效果的過程中，應(yīng)利用評判性思維動(dòng)態(tài)評估鎮(zhèn)靜水平，嚴(yán)密觀察患者生命體征的變化，根據(jù)病情調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物劑量，出現(xiàn)異常及時(shí)處理，減少患者的不良反應(yīng)，保證患者安全[32-33]。

4.2 用藥護(hù)理 鎮(zhèn)靜劑的劑量、持續(xù)時(shí)間、應(yīng)用途徑等都直接影響患兒的治療和護(hù)理結(jié)果,鎮(zhèn)靜過度或不足都會(huì)影響患兒病情。護(hù)士作為鎮(zhèn)靜藥物給予者，必須具備扎實(shí)的專業(yè)知識(shí)和搶救技能，掌握鎮(zhèn)靜藥物的藥理學(xué)知識(shí)、濃度、不良反應(yīng)、禁忌；鎮(zhèn)靜藥物拮抗藥和急救藥物的使用；鎮(zhèn)靜用藥效果的評價(jià)指標(biāo)和評價(jià)方法；鎮(zhèn)靜并發(fā)癥的處理方法；常用搶救技能；急救裝置如面罩、氣道、吸引器和氣囊等的使用[34]。近年來，鎮(zhèn)靜治療在危重癥治療領(lǐng)域越來越受到重視，鎮(zhèn)靜藥物護(hù)理的相關(guān)培訓(xùn)和繼續(xù)教育是影響鎮(zhèn)靜治療質(zhì)量的重要護(hù)理實(shí)踐，護(hù)士必須具備搶救技能和專業(yè)培訓(xùn)。

4.3 鎮(zhèn)靜干預(yù)和實(shí)施 護(hù)士在程序化鎮(zhèn)靜中也是管理者和設(shè)計(jì)者，不能盲目地執(zhí)行醫(yī)囑，應(yīng)根據(jù)患者具體病情設(shè)計(jì)科學(xué)合理的鎮(zhèn)靜流程。專業(yè)的護(hù)理干預(yù)，是程序化鎮(zhèn)靜得以順利實(shí)施的保障。為了緩解醫(yī)生人力資源不足的問題，加拿大1家教學(xué)醫(yī)院嘗試護(hù)士主導(dǎo)的程序化鎮(zhèn)靜，通過回顧1年來的程序化鎮(zhèn)靜案例，不良鎮(zhèn)靜事件或并發(fā)癥的發(fā)生并未增加，護(hù)士主導(dǎo)的鎮(zhèn)靜計(jì)劃表現(xiàn)出一定優(yōu)勢[35]。同時(shí)，護(hù)士可以在實(shí)施鎮(zhèn)靜治療前，盡可能采用各種非藥物手段祛除或減輕導(dǎo)致疼痛、焦慮和躁動(dòng)的誘因，從而避免不必要的鎮(zhèn)靜。?？奇?zhèn)靜護(hù)理師的培養(yǎng)是未來發(fā)展的一種趨勢，通過參與鎮(zhèn)靜評估、管理、相關(guān)咨詢，對提高鎮(zhèn)靜成功率和家屬滿意度有至關(guān)重要作用[36]，早在90年代初，美國護(hù)士已經(jīng)開始參與程序化鎮(zhèn)靜的實(shí)施，近幾年專科鎮(zhèn)靜護(hù)理師在澳大利亞也逐漸盛行，這個(gè)角色在提高患者安全和滿意度及專科護(hù)理質(zhì)量方面，發(fā)揮了重要作用[37]。

5 小結(jié)

在PICU中，程序化鎮(zhèn)靜可以減輕患者的疼痛焦慮，降低疾病應(yīng)激，減少機(jī)體代謝和氧耗，保障患兒安全。實(shí)施程序化鎮(zhèn)靜，對鎮(zhèn)靜進(jìn)行系統(tǒng)監(jiān)測、維持，進(jìn)而獲得理想有效的鎮(zhèn)靜效果，已成為研究熱點(diǎn)。目前，國內(nèi)PICU程序化鎮(zhèn)靜的研究仍較少，系統(tǒng)化的鎮(zhèn)靜評估體系和管理標(biāo)準(zhǔn)有待開發(fā)；適合國內(nèi)兒童的程序鎮(zhèn)靜方案及實(shí)踐指南有待開展；應(yīng)學(xué)習(xí)國外先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)及技術(shù)，研究和制定適合國內(nèi)PICU患兒的程序化鎮(zhèn)靜方案。

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R473.72

A

10.16460/j.issn1008-9969.2015.16.022

2014-08-20

夏英華（1987-），女，山東臨沂人，碩士，護(hù)師。

[審校人簡介]劉 霞（1978-），女，江蘇鹽城人，碩士，主管護(hù)師。

陳伶俐]