丁 茹，賀治青，楊 靖，梁 春

（第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長征醫(yī)院，上海 200003）

論本科生心內(nèi)科教學(xué)中批判性思維的培養(yǎng)

丁 茹，賀治青，楊 靖，梁 春

（第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長征醫(yī)院，上海 200003）

在心內(nèi)科教學(xué)中，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的批判性思維具有可行性、必要性，對LBL教學(xué)模式及CPBL教學(xué)模式進(jìn)行科學(xué)合理的設(shè)計(jì)并優(yōu)化是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生批判性思維的良好方式。

批判性思維；本科生；心內(nèi)科

我國目前對批判性思維的研究和教育才剛剛起步，在醫(yī)學(xué)教學(xué)中加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生批判性思維養(yǎng)成具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。而心血管疾病是本科生內(nèi)科學(xué)中的重點(diǎn)篇章，內(nèi)容豐富、難點(diǎn)多，如何對心內(nèi)科教學(xué)進(jìn)行合理改進(jìn)，既能在教學(xué)中加強(qiáng)對學(xué)生批判性思維的培養(yǎng)，又能在批判性思維的培養(yǎng)過程中加強(qiáng)學(xué)生對課程內(nèi)容的掌握，值得心內(nèi)科教師思考與探索。

1 批判性思維概述

批判性思維是對事物進(jìn)行理性判斷和合理決策的一種強(qiáng)有力的思維方式，由認(rèn)知技能和情感意向兩方面構(gòu)成。前者是以事實(shí)為基礎(chǔ)進(jìn)行合乎邏輯的質(zhì)疑辨析、邏輯推理、解釋說明、歸納演繹、評估反思的思維能力；后者是一種包含7個(gè)特質(zhì)的精神品質(zhì)：求真，即真誠和客觀的求知態(tài)度；開放，即寬容和接納不同觀點(diǎn)的心態(tài)；分析，即收集論據(jù)、合理論證、鑒定問題、預(yù)計(jì)后果的能力；系統(tǒng)，即有目標(biāo)、有計(jì)劃、有組織地處理問題的技巧；自信，即對自身理性分析處理問題的信心；求知欲和認(rèn)知成熟度，即追尋真理的欲望和理解、判斷的智慧[1]。因此，批判性思維既審視他人既成的思維和觀點(diǎn)，又辯證性地對待自己主觀感知與態(tài)度，是審慎、客觀、公允和建設(shè)性的思維方式。培養(yǎng)批判性思維被普遍確立為教育特別是高等教育的目標(biāo)之一[2]，而國際醫(yī)學(xué)教育專門委員會更是將批判性思維能力確立為醫(yī)學(xué)生所應(yīng)具備的7項(xiàng)核心能力之一，主要內(nèi)容包括能夠進(jìn)行科學(xué)思維、敢于質(zhì)疑、有旺盛的求知欲、能夠科學(xué)地評判資料和信息等[3]。

2 當(dāng)前心內(nèi)科教學(xué)模式不利于培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的批判性思維

目前，我國醫(yī)學(xué)本科生的心內(nèi)科教學(xué)仍主要沿襲傳統(tǒng)的以授課為基礎(chǔ)的教學(xué)模式（Lecture Based Learning，LBL）。LBL教學(xué)以學(xué)科為基礎(chǔ)、以教師為中心、以課堂講授為主要形式，強(qiáng)調(diào)學(xué)科知識的系統(tǒng)完整、條理清晰，既便于教師講授又便于學(xué)生學(xué)習(xí)。然而傳統(tǒng)的LBL教學(xué)注重知識傳授，忽視能力培養(yǎng)；注重各知識的系統(tǒng)完整，忽視相關(guān)學(xué)科的融會貫通；注重教師講授，忽視學(xué)生的感受及雙向交流。在傳統(tǒng)的LBL教學(xué)模式下，學(xué)生處于被動地位，未能真正成為學(xué)習(xí)的主體,他們以掌握知識為目的，以通過考試為標(biāo)準(zhǔn)，而忽視了知識的應(yīng)用和理論聯(lián)系實(shí)際。因此，在傳統(tǒng)的LBL教學(xué)模式下，醫(yī)學(xué)生的主動性、積極性和創(chuàng)造性未能很好地發(fā)揮，不利于學(xué)生創(chuàng)新精神和批判性思維的培養(yǎng)。

近年來，雖然一些新的教學(xué)方法在醫(yī)學(xué)教育實(shí)踐中取得了一定成效，但通常是在傳統(tǒng)模式基礎(chǔ)上的嘗試，且大多處于摸索和實(shí)驗(yàn)階段。PBL教學(xué)法（Problem Based Learning）被認(rèn)為是能夠激發(fā)學(xué)生思考、培養(yǎng)臨床思維的一種教學(xué)方式，但如果在教學(xué)中過分注重以學(xué)生為主體，易導(dǎo)致其注意力分散和教學(xué)活動失控；對教學(xué)時(shí)間、場地、設(shè)施的特殊要求也限制了PBL教學(xué)法的推廣；相關(guān)教材的缺乏、教師經(jīng)驗(yàn)和能力的不足等也影響了實(shí)際的教學(xué)效果。因此，新的教學(xué)模式要實(shí)現(xiàn)對學(xué)生批判性思維的培養(yǎng)仍然需要在實(shí)踐中進(jìn)一步完善。

心血管疾病是內(nèi)科學(xué)中的重點(diǎn)篇章，內(nèi)容多、難點(diǎn)多、學(xué)時(shí)長，教材的更新滯后于學(xué)科的發(fā)展，要求醫(yī)學(xué)生具有較強(qiáng)的知識整合能力、較高的理論結(jié)合實(shí)際的能力、科學(xué)的臨床思維方式以及持續(xù)自學(xué)更新的意識，而這些能力的掌握正是批判性思維的核心內(nèi)容。因此，嘗試通過改進(jìn)教學(xué)模式和方法，將批判性思維的培養(yǎng)滲透于各個(gè)教學(xué)環(huán)節(jié)之中。

3 在心內(nèi)科教學(xué)中培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生批判性思維的方法探索

3.1 對LBL教學(xué)模式的改進(jìn)

在現(xiàn)有階段，LBL教學(xué)模式仍是內(nèi)科學(xué)等臨床課程的主要授課形式，無法完全改變其主導(dǎo)地位。然而只要對LBL教學(xué)模式存在的弊端進(jìn)行積極改進(jìn)，融入批判性思維的理念，LBL教學(xué)對于知識的傳播、學(xué)習(xí)和掌握仍是大有益處的。

3.1.1 引入懸念的策略 格式塔心理學(xué)派認(rèn)為，當(dāng)人們在觀看到一個(gè)不規(guī)則、不完滿的形狀時(shí)，就會產(chǎn)生一種內(nèi)在的緊張力，這種力迫使大腦皮層緊張地活動，以填補(bǔ)“缺陷”。而懸念則會帶來一種認(rèn)知上的不完滿感，激發(fā)學(xué)生的好奇心和求知欲，使其思維處于一種激動狀態(tài)，產(chǎn)生一種非弄清不可的探究心理。好奇心及求知欲也是批判性思維的重要精神品質(zhì)，如在“感染性心內(nèi)膜炎”章節(jié)的教學(xué)中引入了1例屢屢被當(dāng)作“普通感冒”治療，卻逐漸產(chǎn)生了氣急、乏力的心衰癥狀和心臟雜音的案例，由此設(shè)置懸念：“隱藏在感冒背后的真相是什么？”學(xué)生為了揭開懸念而積極思考，使學(xué)習(xí)過程變得更為主動。

3.1.2 問題推進(jìn)的策略 提出正確的問題并找出合理的答案是批判性思維的主要技能之一。將問題貫穿于教學(xué)過程的始終，讓學(xué)生在設(shè)問和答疑中積極思考。如在“感染性心內(nèi)膜炎”章節(jié)的教學(xué)中，由給出的屢被誤診的病例引出問題：為什么早期易被誤診？當(dāng)找出答案“早期的臨床表現(xiàn)缺乏特異性”后，引出后續(xù)問題：早期的臨床表現(xiàn)是什么，如何從中找出疾病的蛛絲馬跡？從而引入臨床表現(xiàn)的特點(diǎn)。以問題推進(jìn)學(xué)習(xí)過程，讓學(xué)生始終保持活躍的思維。

3.1.3 總結(jié)規(guī)律的策略 通過歸納演繹來總結(jié)規(guī)律并運(yùn)用規(guī)律解決其他問題，這是批判性思維形成的重要過程。因此，在教學(xué)過程中啟發(fā)學(xué)生找出“所以然”的規(guī)律，從而“知其然”，這樣才能舉一反三，在以后的臨床實(shí)踐中活學(xué)活用。如在“感染性心內(nèi)膜炎”章節(jié)教學(xué)中，通過自然現(xiàn)象“刮風(fēng)后，建筑迎風(fēng)的一面被吹得很干凈，但背風(fēng)的一面卻常常沉積許多紙屑和樹葉”引導(dǎo)學(xué)生思考并得出文丘里效應(yīng)，再運(yùn)用文丘里效應(yīng)分析疾病，得出“受感染的心內(nèi)膜往往位于低壓腔面”的規(guī)律，掌握這一規(guī)律后，就可以自然而然地推理出不同瓣膜感染時(shí)主要受累的瓣膜面。學(xué)生從規(guī)律中尋找答案，同時(shí)在總結(jié)規(guī)律的過程中鍛煉思維能力。

3.2 與CPBL教學(xué)模式的結(jié)合

批判性思維是一種抽象的、概念性很強(qiáng)的復(fù)雜技能，只有讓學(xué)生主動參與、親自實(shí)踐，才能掌握它的特點(diǎn)和應(yīng)用技巧，切身體會這種思維方式的魅力所在。CPBL（Clinical Problem-Based Learning）教學(xué)法即基于臨床問題的教學(xué)，著重于激勵學(xué)生主動發(fā)問、勤于思考、自覺實(shí)踐，是對PBL教學(xué)的進(jìn)一步創(chuàng)新。CPBL教學(xué)使用的是臨床上的真實(shí)病例而非專門編寫的病例，針對的是學(xué)生在接觸臨床病例后提出的真實(shí)問題而非教師編寫的問題，學(xué)習(xí)過程更符合臨床的真實(shí)情景，其核心是將理論與臨床實(shí)踐有機(jī)結(jié)合，提高學(xué)生解決臨床實(shí)際問題的能力?？梢詫@種教學(xué)模式進(jìn)行設(shè)計(jì)改進(jìn)，使其更具可行性，同時(shí)融入批判性思維的理念，在具體實(shí)施時(shí)主要挑選心內(nèi)科的重點(diǎn)疾病，采用小班授課的形式。

3.2.1 提出問題 心內(nèi)科教師根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)選擇用于學(xué)習(xí)的臨床真實(shí)病例，由于學(xué)生剛開始接觸臨床疾病，盡量選擇臨床表現(xiàn)較為典型的、不是特別復(fù)雜的、易于被學(xué)生學(xué)習(xí)掌握的病例，同時(shí)注意患者的配合性、語言表達(dá)的清晰度。組織學(xué)生自己詢問病史、查體，從而獲得相關(guān)資料。在對病例有了一定了解的基礎(chǔ)上，先由學(xué)生思考，然后自行提出需要解答的一系列問題。同時(shí)，教師應(yīng)予以相應(yīng)的指導(dǎo)，將圍繞主題、符合邏輯的問題列表，還可以補(bǔ)充一些具有啟發(fā)性而學(xué)生未曾提出的問題。

3.2.2 自學(xué)求解 給學(xué)生預(yù)留充分的時(shí)間、提供便利的條件，組織學(xué)生就預(yù)設(shè)的問題自己去尋找答案?？梢越柚鷪D書館、互聯(lián)網(wǎng)搜索相關(guān)信息，查閱相關(guān)病案，咨詢不同專家學(xué)者等。學(xué)生通過各種方式為每個(gè)問題尋找合理的解釋，列出充分的理由，形成思路，并對案例進(jìn)行分析、歸納，形成自己的見解，羅列出自己認(rèn)為正確的診斷、鑒別診斷、診療計(jì)劃、療效及預(yù)后判斷等與此次學(xué)習(xí)內(nèi)容有關(guān)的觀點(diǎn)。

3.2.3 批判性討論 美國成人教育、批判性思維專家Brookfield教授指出：“批判性的討論是以一種開放的心態(tài)反復(fù)斟酌有價(jià)值的觀點(diǎn)，使這些觀點(diǎn)經(jīng)受懷疑、爭辯以及反駁等一系列過程?！盵4]因此，可以組織學(xué)生在一起進(jìn)行公開交流、討論，也可以按照不同的觀點(diǎn)將學(xué)生分組進(jìn)行辯論。讓每位學(xué)生都清晰、充分、有據(jù)地表達(dá)自己的觀點(diǎn)，讓自己的觀點(diǎn)接受他人的質(zhì)疑，同時(shí)認(rèn)真傾聽、思考他人的觀點(diǎn)，并進(jìn)行分析、辯駁。此時(shí)，教師應(yīng)營造輕松、自由的氛圍，同時(shí)要注意適當(dāng)引導(dǎo)。最后，讓學(xué)生在充分的辨析和自我反思中、在相互啟發(fā)和思想碰撞中對問題形成經(jīng)過修正的、經(jīng)得起檢驗(yàn)的、更具批判性的見解。

3.2.4 批判性寫作 組織學(xué)生根據(jù)批判性原則進(jìn)行分析性寫作，從主張、理由、推理3個(gè)方面評估論證的可靠性，檢查論證過程中可能出現(xiàn)的謬誤。主要內(nèi)容包括自己對疾病的認(rèn)識是怎樣的、有哪些理論根據(jù)和事實(shí)根據(jù)、推理的過程是否正確、是否排除了其他競爭性假說等。

綜上所述，對醫(yī)學(xué)生進(jìn)行批判性思維的培養(yǎng)是順應(yīng)時(shí)代發(fā)展、符合歷史潮流的必然趨勢，在心內(nèi)科教學(xué)中進(jìn)行批判性思維的培養(yǎng)具有可行性，優(yōu)化LBL及CPBL教學(xué)模式為批判性思維的培養(yǎng)提供了良好途徑。我們將在今后的具體實(shí)踐中不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，為醫(yī)學(xué)生批判性思維的培養(yǎng)不懈努力。

[1]申志華，黃培春.我校學(xué)生批判性思維能力現(xiàn)狀調(diào)查與分析[J].衛(wèi)生職業(yè)教育，2011，29（23）：121-122.

[2]賈凌玉，張燕，徐劼，等.本科生口語課堂中批判性思維能力的培養(yǎng)[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育，2013（10）：26-27.

[3]樊建玲，陳雄生，侯健，等.軍醫(yī)大學(xué)八年制醫(yī)學(xué)生臨床批判性思維能力調(diào)查分析[J].解放軍醫(yī)院管理雜志，2013（9）：887-889.

[4]閏勃，許華山，王嵐.討論式教學(xué)法與醫(yī)學(xué)生批判性思維的培養(yǎng)[J].中國科教創(chuàng)新導(dǎo)刊，2009（17）：37-38.

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1671-1246（2015）12-0057-03