陣發(fā)性心房顫動(dòng)導(dǎo)管消融術(shù)后房速一例

賀常萍,陳旭麗,高飛

(皖南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院心內(nèi)科,安徽蕪湖241000)

【關(guān)鍵詞】心房顫動(dòng)；復(fù)律治療；導(dǎo)管消融

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】【中圖號(hào)】R 541.7A

DOI【】10.3969/j.issn.1002-0217.2015.02.032

文章編號(hào)：1002-0217(2015)02-0204-02

收稿日期：2014-08-05

作者簡(jiǎn)介：林后學(xué)(1970-)，男，主治醫(yī)師，(電話) 13955599226，(電子信箱)hxlin1230 @163.com.

心房顫動(dòng)(atrial fibrillation，AF)是最常見的心律失常之一，發(fā)病率隨年齡增加而升高，79歲以上可達(dá)10%～30%[1]。AF患者的病死率約為竇性心律的2倍，栓塞和中風(fēng)的發(fā)生率則是相同人群的4～6倍[2]。治療目標(biāo)：節(jié)律控制、室率控制、抗栓治療。節(jié)律控制方法：藥物復(fù)律、電復(fù)律、導(dǎo)管消融、外科手術(shù)等。導(dǎo)管消融是近年來(lái)進(jìn)展迅速的治療手段?，F(xiàn)對(duì)本院1例陣發(fā)性AF導(dǎo)管消融術(shù)后復(fù)發(fā)及發(fā)生房性心動(dòng)過(guò)速的病例報(bào)道如下。

1病例介紹

患者，女性，74歲，高血壓病史13年。2011年9月發(fā)作心慌入院，心電圖示AF，超聲心動(dòng)圖示左心房41 mm。給予胺碘酮靜脈應(yīng)用，成功復(fù)律，后予口服維持竇律，AF仍有反復(fù)發(fā)作。2012年7月冠脈造影：左前降支近段局限性狹窄20%；回旋支中段狹窄30%；右冠正常。后給予導(dǎo)管消融治療。手術(shù)過(guò)程：行左、右環(huán)同側(cè)肺靜脈前庭的左房線性消融，AF轉(zhuǎn)為房速。行左房激動(dòng)標(biāo)測(cè)，不支持左房大折返房速，卵圓窩區(qū)間復(fù)雜碎裂電位，行右房拖帶標(biāo)測(cè)，房速自行終止，行左房基質(zhì)標(biāo)測(cè)，提示左房前壁局灶低電壓區(qū)，消融卵圓窩碎裂電位區(qū)級(jí)左房前壁局灶低電壓區(qū)，直至電靜止，之后行三尖瓣峽部線性消融至消融線兩側(cè)雙向阻滯，手術(shù)成功。術(shù)后胺碘酮服用3月維持竇律未復(fù)發(fā)，改為美托洛爾治療。2013年10月，患者感心慌，心電圖示AF復(fù)發(fā)，超聲心動(dòng)圖示左心房39 mm。華法令抗凝(國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值，IMR)達(dá)標(biāo)后再次行導(dǎo)管消融治療。手術(shù)過(guò)程：肺靜脈探查提示右下肺靜脈局部傳導(dǎo)恢復(fù)，房速持續(xù)發(fā)作，在CARTO三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)導(dǎo)航下構(gòu)建左心房模型并進(jìn)行激動(dòng)標(biāo)測(cè)，結(jié)果提示圍繞左房頂部及二尖瓣環(huán)呈“8”字型折返性房速。于左房頂部、前壁、后壁、二尖瓣峽部等多處拖帶證實(shí)，PPI-TCL均小于30 ms。沿右上肺靜脈至二尖瓣峽部行左房前壁線性消融，消融后房速周長(zhǎng)延長(zhǎng)至370 ms，再次拖帶驗(yàn)證左房頂部折返仍存在，再行左房頂部線性消融，房速周長(zhǎng)顯著延長(zhǎng)并終止。30 min后，程序刺激未再誘發(fā)，心室心房刺激排除雙徑路及旁道，手術(shù)成功。術(shù)后半月患者再次出現(xiàn)心慌，心電圖及Holter提示房速，考慮瘢痕性房速。此時(shí)的策略：再次導(dǎo)管消融？藥物控制心室率？患者不愿再次接受消融治療。給予美托洛爾控制心室率，調(diào)整劑量至75 mg/ d，仍感活動(dòng)后心率增快，胸悶。加量至100 mg/ d，癥狀緩解，但心律持續(xù)為房速。2014年4月自覺癥狀明星改善，心電圖及Holter提示竇性心律。逐漸減量美托洛爾至12.5 mg/ d，心率60次/min，患者心慌、胸悶癥狀基本緩解，日常活動(dòng)不受限。

2討論

AF非藥物治療2013指南及專家共識(shí)，指出對(duì)于癥狀性AF至少一種Ⅰ類或Ⅲ類抗心律失常藥物無(wú)效或不能耐受的陣發(fā)性AF，為導(dǎo)管消融ⅠA類適應(yīng)證。該患者亦有強(qiáng)烈愿望接受導(dǎo)管消融治療。術(shù)后有AF延遲復(fù)發(fā)及房速發(fā)生，經(jīng)過(guò)積極治療，結(jié)果是理想的。

對(duì)于AF治療究竟是節(jié)律控制還是室率控制一直都是近年來(lái)爭(zhēng)論的焦點(diǎn)。心房顫動(dòng)節(jié)律控制的隨訪研究(AFFIRM)[3]、心率控制與電復(fù)律的比較(RACE)研究顯示，兩者治療方法的組間復(fù)合終點(diǎn)發(fā)生率及患者的生活質(zhì)量沒有差異。心房顫動(dòng)評(píng)分(STAF)、心房顫動(dòng)藥物干預(yù)實(shí)驗(yàn)(PIAF)屬于干預(yù)試驗(yàn)，結(jié)果表明兩者治療策略對(duì)終點(diǎn)事件的影響是一致的。陣發(fā)性心房顫動(dòng)合并器質(zhì)性心臟病研究(PAF2)研究顯示心率控制組住院率低。房顫合并心力衰竭研究(AF-CHF)結(jié)果顯示，兩組節(jié)律控制率不同，但心血管病死率是相當(dāng)?shù)摹?006年，Thrall對(duì)一些大型試驗(yàn)進(jìn)行回顧性總結(jié)，無(wú)論是室率控制還是節(jié)律控制，都能改善患者生活質(zhì)量[4]。

導(dǎo)管消融治療房顫的成功率約為66%～89%，是治療有癥狀房顫的有效方法。但是導(dǎo)管消融治療房顫有可能并發(fā)房性心律失常，長(zhǎng)期維持竇律的成功率還不盡如人意。故導(dǎo)管消融仍被列為房顫的二線治療，不推薦作為首選治療方法。

【參考文獻(xiàn)】

[1]ZHANG Shu.Atrial fibrillation in mainland China:epidemiology and current management[J].Heart,2009,95:1052-1055.

[2]葛俊波，徐永健.內(nèi)科學(xué) [M].8版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2013:188-191.

[3]The AFFIRM investigators.A comparison of rate control and rhythm control in patients with recurrent persistent atrial fibrillation[J].N Engl J Med,2002,347:1825-1833.

[4]胡大一，馬長(zhǎng)生.心房顫動(dòng)心室率的控制-目標(biāo)心率到多少合適？心臟病學(xué)實(shí)踐2010-規(guī)范化治療[M].2010:293-295.

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