崔 凌 李 敏 趙 昕 李 莉 蔣 莉 徐 帆

(廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院眼科、廣西眼科中心，南寧市 530021)

隨著玻璃體視網(wǎng)膜顯微技術(shù)的發(fā)展，越來越多的復(fù)雜性視網(wǎng)膜脫離得以治療，而硅油眼內(nèi)填充已成為常規(guī)治療復(fù)雜性視網(wǎng)膜脫離的方法。但是，由于普通硅油密度比水小，硅油填充眼術(shù)后硅油界面和下方視網(wǎng)膜之間存在間隙，液體、細(xì)胞及化學(xué)因子會(huì)蓄積于此，特別對(duì)于合并有眼外傷和脈絡(luò)膜脫離的視網(wǎng)膜脫離患者，隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，繼而發(fā)生增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變(PVR)［1］。PVR及下方裂孔閉合不全是硅油填充眼復(fù)發(fā)性視網(wǎng)膜脫離的主要原因，重硅油的密度略大于水，對(duì)后極部及下方視網(wǎng)膜頂壓效果相對(duì)較好，目前已用于下方裂孔源性視網(wǎng)膜脫離、復(fù)發(fā)性黃斑裂孔及高度近視黃斑裂孔的治療［2］。本研究的主要目的是評(píng)估重硅油治療硅油填充眼復(fù)發(fā)性視網(wǎng)膜脫離的安全性及有效性。

1 材料與方法

1．1 一般資料 2012年1月至2014年6月在我院就診的硅油填充眼復(fù)發(fā)性視網(wǎng)膜脫離并自愿同意再次接受手術(shù)的患者12例(12眼)，均為單眼患病，男8例，女4例;年齡25～61歲，平均(45．9±10．5)歲;硅油填充的原因:下方裂孔6例，伴視網(wǎng)膜巨大裂孔2例、伴脈絡(luò)膜脫離4例、人工晶狀體眼1例;高度近視3例，有外傷史4例;PVR分級(jí):C26例、C33例、D12例、D21例。再次視網(wǎng)膜脫離的范圍:1個(gè)象限3例，2個(gè)象限8例，3個(gè)象限的1例，其中視網(wǎng)膜脫離波及后極部者5例;術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)有裂孔者8例，有視網(wǎng)膜前增殖及視網(wǎng)膜下機(jī)化條索者6例;合并白內(nèi)障者3例，繼發(fā)性青光眼者2例;無晶狀體眼7例，曾聯(lián)合行鞏膜扣帶術(shù)3例。

1．2 方法

1．2．1 術(shù)前檢查 術(shù)前進(jìn)行視力檢查、裂隙燈眼前部檢查，非接觸眼壓計(jì)測(cè)量眼壓，間接眼底鏡、Goldman三面鏡檢查眼底，詳細(xì)記錄視力、眼壓、視網(wǎng)膜脫離范圍，裂孔的數(shù)目、部位、大小。

1．2．2 材料 重硅油采用美國(guó)博士倫公司生產(chǎn)的Oxane HD，比重是 1．02 g/cm，黏滯度是 3 300 mPas，表面張力大于40 mN/m。

1．2．3 手術(shù)方法 對(duì)所有患者先行硅油取出，其中3例術(shù)前合并白內(nèi)障患者，聯(lián)合白內(nèi)障超聲乳化吸出術(shù)，采用標(biāo)準(zhǔn)的睫狀體扁平部三切口行20G玻璃體切除術(shù)，剝除視網(wǎng)膜前增殖膜，取出或切斷視網(wǎng)膜下機(jī)化條索，必要時(shí)行視網(wǎng)膜切開，重水壓平視網(wǎng)膜，眼內(nèi)光凝封閉裂孔及視網(wǎng)膜切開后緣，氣液交換后，玻璃體腔填充重硅油。重硅油的取出亦采用標(biāo)準(zhǔn)的睫狀體扁平部三切口，導(dǎo)光纖維眼內(nèi)照明，吸管進(jìn)入眼內(nèi)，頭部置于視盤之前，進(jìn)行抽吸，取出重硅油。

1．3 術(shù)后觀察及處理 術(shù)后3 d每天檢查，術(shù)后第1、4周及第3、6月及之后每6個(gè)月復(fù)查，觀察視力(矯正視力)、眼壓、角膜、前房反應(yīng)、常規(guī)散瞳行眼底三面鏡檢查，觀察視網(wǎng)膜情況及并發(fā)癥發(fā)生的情況。

2 結(jié)果

2．1 視網(wǎng)膜復(fù)位情況 患者手術(shù)后隨訪時(shí)間6～24個(gè)月。12只眼在重硅油填充術(shù)后視網(wǎng)膜均解剖復(fù)位，1例患者在重硅油填充后1個(gè)月發(fā)生上方視網(wǎng)膜脫離，予取出重硅油再次填充普通硅油后視網(wǎng)膜復(fù)位;9例患者在術(shù)后12～24周將重硅油取出，取出重硅油后隨訪8～15個(gè)月，8例(占66．7%)未發(fā)現(xiàn)再脫離，1例外傷性視網(wǎng)膜脫離患者重硅油取出后又出現(xiàn)視網(wǎng)膜增殖收縮造成局限性視網(wǎng)膜脫離，放棄手術(shù)治療。另有2例反復(fù)多次手術(shù)的重硅油填充患者擔(dān)心取重硅油后出現(xiàn)視網(wǎng)膜脫離，不愿手術(shù)取硅油，目前已分別填充重硅油18個(gè)月和23個(gè)月，未發(fā)現(xiàn)重硅油乳化、高眼壓及角膜病變。

2．2 術(shù)后視力 本組病例中，術(shù)前視力均分布于眼前手動(dòng)至0．1之間，術(shù)后隨訪期間最佳矯正視力分布于眼前手動(dòng)至0．2之間。手術(shù)前后視力變化:5只眼提高(占41．7%)，6 只眼不變(占50%)，1 只眼下降(占8．3%)。

2．3 并發(fā)癥 ①重硅油乳化:有3只眼(占25%)分別于術(shù)后10周、2個(gè)月及3個(gè)月時(shí)發(fā)現(xiàn)重硅油乳化。②眼壓異常:術(shù)后高眼壓2 例，為 26．9 ～38．5 mmHg，對(duì)癥使用降眼壓藥后眼壓得到控制，術(shù)后2周停用降眼壓藥后，隨訪觀察1月眼壓均正常。③重硅油進(jìn)入前房:2只眼(占16．7%)見少量前房重硅油存積。④前房炎癥反應(yīng):2只眼(占16．7%)術(shù)后第1天觀察到房水閃輝明顯，瞳孔區(qū)可見膜性滲出物，予抗感染對(duì)癥治療后前房炎癥消退，滲出物吸收。⑤白內(nèi)障:本組僅有2只眼在重硅油填充狀態(tài)下保留了晶狀體，有1只眼取重硅油時(shí)發(fā)現(xiàn)白內(nèi)障，即聯(lián)合行白內(nèi)障超聲乳化吸出術(shù)。

3 討論

對(duì)于硅油填充狀態(tài)下的復(fù)發(fā)性視網(wǎng)膜脫離，復(fù)發(fā)的主要因素有下方裂孔、PVR D級(jí)、高度近視等。在復(fù)發(fā)過程中，裂孔未及時(shí)愈合或新裂孔的發(fā)生是復(fù)發(fā)的主要機(jī)制之一［3］。對(duì)創(chuàng)傷后玻璃體積血以及嚴(yán)重的眼部創(chuàng)傷都可以引起纖維增生，術(shù)后也容易形成PVR，造成視網(wǎng)膜脫離復(fù)發(fā)［4］。

本組硅油填充眼復(fù)發(fā)視網(wǎng)膜脫離病例中有下方裂孔者6例，合并高度近視者3例、外傷史4例、PVR D級(jí)3例，大部分病例復(fù)發(fā)的幾率較高。由于普通硅油比重小于水，對(duì)下方視網(wǎng)膜不能產(chǎn)生完全有效的頂壓，故下方視網(wǎng)膜裂孔容易開放而導(dǎo)致視網(wǎng)膜再脫離。同時(shí)，硅油界面與下方視網(wǎng)膜表面之間存在的空隙中積聚了大量的增殖細(xì)胞，容易形成PVR，可引起下方已封閉的裂孔重新拉開或形成新裂孔而造成視網(wǎng)膜脫離復(fù)發(fā)［5］。重硅油是硅油與重水按不同比例混合而成。由于重硅油比重大于水而其張力大于普通硅油這一特點(diǎn)，當(dāng)直立體位時(shí)，其對(duì)下方視網(wǎng)膜的頂壓作用顯著，當(dāng)患者仰臥位時(shí)，對(duì)下方視網(wǎng)膜的也有頂壓作用，在治療下方視網(wǎng)膜裂孔的復(fù)雜性視網(wǎng)膜脫離時(shí)，對(duì)下方視網(wǎng)膜裂孔的封閉具有明顯的優(yōu)勢(shì)。目前已有兩種重硅油在國(guó)內(nèi)應(yīng)用于臨床:一種是博士倫公司的 Oxane HD，一種是Densiron-68。兩種重硅油理化性質(zhì)接近，組成成分略有不同。Oxane HD是由Oxane 5700和RMN3(即F6H8)溶解而成，其中RMN3占體積的11．9%;Densiron-68是由69．5%的黏滯度5 000 mPa．S的硅油和 30．5%的F6H8溶解而成。本組復(fù)發(fā)病例中大部分以下方脫離為主，重硅油填充為治療硅油眼復(fù)發(fā)性視網(wǎng)膜脫離提供另一種選擇。本研究重硅油采用博士倫公司的Oxane HD，12例在進(jìn)行重硅油填充后，視網(wǎng)膜均獲得解剖復(fù)位，有8例(占66．7%)在重硅油取出后隨訪8～15個(gè)月，未發(fā)現(xiàn)再脫離，但其中1例在重硅油填充后1個(gè)月發(fā)生上方視網(wǎng)膜脫離，雖然予取出重硅油再次填充普通硅油后視網(wǎng)膜復(fù)位，但應(yīng)注意重硅油填充狀態(tài)下上方視網(wǎng)膜脫離是一個(gè)重要的并發(fā)癥，國(guó)外報(bào)道發(fā)生率9．5%～18%，最好術(shù)中能對(duì)上方周邊視網(wǎng)膜進(jìn)行4～5排激光光凝，可以有效阻止上方視網(wǎng)膜脫離的復(fù)發(fā)［6］。

本組12只眼中在重硅油填充狀態(tài)下發(fā)生硅油乳化3只眼占25%，眼壓升高2只眼占16．7%，前房炎癥反應(yīng)2只眼占16．7%，2只有晶狀體眼中有1只發(fā)生白內(nèi)障。有報(bào)道對(duì)67只下方孔源性視網(wǎng)膜脫離眼進(jìn)行玻璃體切割聯(lián)合填充重硅油治療，發(fā)生硅油乳化占11．9%，眼壓升高占 8．9%，前房炎癥反應(yīng) 占 10．4%，15只有晶狀體眼中9只發(fā)生白內(nèi)障占60%［6］。本組并發(fā)癥的發(fā)生率均高于國(guó)外的報(bào)道，主要考慮本組病例至少是第2次，甚至是多次手術(shù)的患者，而且還有合并脈絡(luò)膜脫離和外傷的患者，增加了其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的幾率。

對(duì)于硅油填充狀態(tài)下的復(fù)發(fā)性視網(wǎng)膜脫離患者，特別是多次手術(shù)及高齡患者，需要長(zhǎng)期保持面向下體位。隨著康復(fù)時(shí)間的不斷延長(zhǎng)，其信心和依從性均會(huì)降低，而重硅油對(duì)下方和后極部視網(wǎng)膜病變有較好的頂壓作用，不要求患者術(shù)后采取俯臥體位，這可以提高患者的舒適性，有利于視網(wǎng)膜的復(fù)位。因此，玻璃體腔重硅油填充治療硅油眼復(fù)發(fā)性視網(wǎng)膜脫離是安全有效的，可作為治療復(fù)發(fā)性視網(wǎng)膜脫離的選擇方法之一，但本組研究病例數(shù)量偏少，還需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本作前瞻性對(duì)比研究，以期做出更具說服力的評(píng)估。

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