謝曉明

(江西宜春市浙贛友好醫(yī)院普外科，宜春市 336000)

我院自2012年3月至2014年11月，應(yīng)用普通腹腔鏡器械經(jīng)臍入路行腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)28例，取得滿意效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 28例患者中，男12例，女16例，年齡19～72歲，平均(46.8±11.4)歲，24 例有膽囊結(jié)石，其中合并肝左外葉囊腫2例，合并急性闌尾炎11例，合并慢性闌尾炎7例，合并粘連性不全性腸梗阻2例，合并卵巢囊腫、畸胎瘤2例;膽囊息肉合并慢性闌尾炎1例;慢性闌尾炎合并右側(cè)輸卵管妊娠1例;合并左側(cè)精索靜脈曲張1例，雙側(cè)精索靜脈曲張1例;膽囊結(jié)石合并急性闌尾炎。慢性闌尾炎合并右側(cè)輸卵管妊娠病例為急診手術(shù)，其余為擇期手術(shù)。聯(lián)合手術(shù)方式:經(jīng)臍入路腹腔鏡膽囊切除術(shù)+肝囊腫開窗引流術(shù)2例，經(jīng)臍入路腹腔鏡膽囊切除術(shù)+闌尾切除術(shù)19例，經(jīng)臍入路腹腔鏡膽囊切除術(shù)+粘連松解術(shù)2例，經(jīng)臍入路腹腔鏡膽囊切除術(shù)+附件切除術(shù)2例，經(jīng)臍入路腹腔鏡闌尾切除術(shù)+右側(cè)輸卵管切除術(shù)1例，經(jīng)臍入路腹腔鏡闌尾切除術(shù)+精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)2例。

1.2 手術(shù)方法 膽囊聯(lián)合手術(shù)均氣管插管全麻，常規(guī)放置胃管及尿管。下腹部手術(shù)可選擇連續(xù)硬膜外麻醉。經(jīng)臍入路腹腔鏡膽囊切除術(shù)體位同常規(guī)LC，臍下緣做約1.2cm切口，直接穿刺10 mm trocar，建立氣腹，插入30°腹腔鏡。在切口右上方臍緣做5 mm切口，在切口左上方臍緣做10 mm切口，分別穿刺5 mm、10 mm trocar。三個切口呈倒三角，皮膚不相連。于臍上緣trocar分別置入操作器械，顯露膽囊三角，用電鉤及分離鉗分離出膽囊管及膽囊動脈，辨認清楚三膽管關(guān)系，由10 mm trocar置入Hem-o-lok處理膽囊管及膽囊動脈，用電鉤剝離膽囊。標本放置于肝膈面。

1.3 經(jīng)臍入路腹腔鏡膽囊切除術(shù)+肝囊腫開窗引流術(shù)

本組2例合并肝左外葉囊腫，切除膽囊后，術(shù)者及助手立于患者左側(cè)，調(diào)整患者體位為頭高足低，右側(cè)30°臥位，于囊壁用細針穿刺，抽取囊液清亮，選擇在肝表面最淺表的部位，切開囊壁，把吸引器頭插入囊腔吸除囊液。抓鉗提起囊壁，用電鉤于囊壁距正常肝組織0.5～1.0cm處直接切除囊壁，敞開囊腔，切開的囊壁應(yīng)用電凝仔細止血，取出標本，放置腹腔引流管［1］。1.4 經(jīng)臍入路腹腔鏡膽囊切除術(shù)+闌尾切除術(shù) 本組19例，其中膽囊結(jié)石合并急慢闌尾炎18例，膽囊息肉合并慢性闌尾炎1例，均先行切除膽囊。將腹腔鏡從臍下緣戳孔移至左上緣戳孔，調(diào)整體位，為頭低足高左傾10～20度位，分離粘連，雙極電凝或單極梯度電凝切斷闌尾系膜至根部，闌尾根部Hem-o-lok夾閉。電凝殘端，不包埋。

1.5 經(jīng)臍入路腹腔鏡膽囊切除術(shù)+粘連松解術(shù) 本組2例，1例為開腹闌尾切除術(shù)后粘連，1例為開腹子宮切除術(shù)后粘連，均有慢性腹痛及腹脹發(fā)作史。B超提示膽囊結(jié)石、膽囊炎。腹腔鏡探查見腹腔內(nèi)大網(wǎng)膜與腹壁、小腸與腹壁粘連腹腔內(nèi)不同程度的膜狀粘連。切除膽囊后，電鉤及電剪逐一分離松解腹腔粘連，分離時注意緊貼腹壁分離，腸管間的膜性粘連用電剪小心分離。

1.6 經(jīng)臍入路腹腔鏡膽囊切除術(shù)+附件切除術(shù) 本組2例，切除膽囊后，取膀胱截石頭低足高位，陰道內(nèi)置入舉宮器，附件囊腫先于囊壁用細針穿刺，抽吸囊液。雙極電凝及剪刀切斷卵巢系膜至卵巢固有韌帶，雙極電凝及剪刀切斷卵巢固有韌帶及輸卵管根部［2］。標本裝袋于臍下緣孔取出。如標本大，可將臍下緣孔擴大，或與臍上緣孔聯(lián)合切開，取出標本。

1.7 經(jīng)臍入路腹腔鏡闌尾切除術(shù)+右側(cè)輸卵管切除術(shù) 本組1例，既往有典型急性闌尾炎病史，本次因突發(fā)右下腹疼痛就診，腹腔鏡探查見闌尾與周圍粘連卷曲，盆腔有不凝血約50mL，右側(cè)輸卵管妊娠(流產(chǎn)型)。患者無再生育要求，雙極電凝及剪刀切斷輸卵管系膜至根部，再分離闌尾周圍粘連，切除闌尾。

1.8 經(jīng)臍入路腹腔鏡闌尾切除術(shù)+精索靜脈高位結(jié)扎術(shù) 本組2例，1例左側(cè)精索靜脈曲張，1例雙側(cè)精索靜脈曲張。均為青年患者，長期陰囊疼痛，精索靜脈2～3度曲張，術(shù)者立于患者右側(cè)，于腹股溝內(nèi)環(huán)處找到精索內(nèi)血管，距內(nèi)環(huán)口約3cm在精索血管外側(cè)將后腹膜切開長1.5～2cm的小切口，顯露并分離出精索血管束。將精索內(nèi)動靜脈分開，分離所有擴張的靜脈，避免損傷動脈，在擬結(jié)扎的精索內(nèi)靜脈兩端分別上Hem-o-lok，在兩夾之間將血管剪斷，后腹膜切口不需處理［3］。術(shù)者移至患者左側(cè)，雙側(cè)精索靜脈曲張按上述方法處理右側(cè)曲張靜脈，再切除闌尾。

2 結(jié) 果

本組28例應(yīng)用普通腹腔鏡器械經(jīng)臍入路行腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)均獲成功，無中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。手術(shù)時間50～160min，平均(85±23.6)min，術(shù)中出血10～40mL，12h后開始進流質(zhì)飲食，術(shù)后住院3～9 d，平均(4.5±1.4)d。患者均痊愈出院，隨訪1～24個月，無近期及遠期并發(fā)癥。

3 討 論

隨著腹腔鏡技術(shù)水平的提高，腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)的報道越來越多［4］，其合理性和可行性已獲得共識。腹腔鏡技術(shù)可做到檢查與治療一體。利用腹腔鏡的廣闊視野，可以充分探查腹腔不同象限的器官，避免遺漏腹腔深部隱藏的病變。利用腹腔鏡器械的工作長度和靈活轉(zhuǎn)角功能可以處理腹腔內(nèi)不同部位的病變。腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)避免了多次麻醉，分次手術(shù)，因而被眾多的外科醫(yī)師和患者所接受。

3.1 術(shù)式評價 傳統(tǒng)腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)處理不同部位器官病變時常需另做穿刺孔，術(shù)后腹壁遺留多個切口瘢痕。實現(xiàn)腹壁無可視瘢痕一直是醫(yī)患雙方的共同追求。近年，腹壁無瘢痕手術(shù)成為微創(chuàng)外科研究的熱點，代表技術(shù)有經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)(natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES)和經(jīng)臍入路內(nèi)鏡手術(shù)(transumbilical endoscopic surgery，TUES)。TUES既能夠達到隱藏腹部瘢痕的效果，又避免了在健康的空腔臟器上切口，與經(jīng)胃、結(jié)腸、陰道、膀胱等入路比較，經(jīng)臍入路途徑更短、更便捷。經(jīng)臍入路進入腹腔更安全，更符合醫(yī)學倫理學的理念，避免了自然腔道切口漏及腹腔污染的危險，是現(xiàn)階段最接近腹壁無痛無瘢痕的理想手術(shù)通道［4］。但是，經(jīng)臍三通套管技術(shù)需要三通套trocar和適合的TUES器械，國外的TUES器械有SILS、Triport、Air-seal等，價格昂貴［5］。朱江帆［6］系統(tǒng)研究了經(jīng)臍腹腔鏡手術(shù)，提出了環(huán)臍孔穿刺置管，運用普通腹腔鏡器械的具有中國特色的TUES技術(shù)方案。

3.2 特點和優(yōu)勢 腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)時采用環(huán)臍孔穿刺置管的方法，觀察孔和操作孔可靈活互換，在腔內(nèi)可建立類似普通腹腔鏡手術(shù)的三角關(guān)系，符合傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)的操作習慣，較純單孔手術(shù)降低了操作難度。采用普通器械，不需要昂貴的專用器械，降低了治療費用。臍作為腹部分區(qū)的中心，經(jīng)臍入路腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)腹腔鏡和手術(shù)器械可輕松到達腹部各象限，處理不同器官病變。我們體會經(jīng)臍入路是腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)的理想通道。普通器械經(jīng)臍入路腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)具有以下優(yōu)點:①患者創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復快，切口美觀，不增加住院時間;②一次麻醉和手術(shù)完成多個病變部位的治療，避免多次手術(shù)和麻醉給患者造成的痛苦，降低了患者所承擔的風險和疾病治療的成本;③促進了多學科的合作與交流，拓展了腹腔鏡手術(shù)領(lǐng)域。

3.3 術(shù)者的要求和病例選擇 本手術(shù)要求術(shù)者有嫻熟的腹腔鏡手術(shù)技術(shù)、相關(guān)疾病的手術(shù)經(jīng)驗及與相關(guān)科室溝通協(xié)作的能力。術(shù)前充分與患者溝通，患者有接受腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)的意愿。多器官病變診斷明確，嚴格把握手術(shù)指征?；颊咭话闱闆r好，無嚴重的并發(fā)癥，能耐受腹腔鏡手術(shù)。選擇良性病變，病變輕，以切除性手術(shù)為主的病例。

3.4 圍手術(shù)期管理 由于經(jīng)臍入路腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)采用環(huán)臍孔穿刺置管，故術(shù)前應(yīng)重視臍窩的清潔護理。行LC的患者術(shù)前常規(guī)放置胃管行胃腸減壓，以獲得良好的腹腔顯露。擇期聯(lián)合婦科手術(shù)應(yīng)行腸道準備，使腸道盡可能處于空虛狀態(tài)。術(shù)后常規(guī)監(jiān)護，給予相應(yīng)的抗炎對癥治療。術(shù)后密切觀察病情，一旦出現(xiàn)異常情況，著重仔細分析是哪種手術(shù)引起的，并及時作出相應(yīng)處理。

3.5 手術(shù)的注意事項①選擇好適合的病例，并與患者充分溝通;②對于跨專業(yè)的聯(lián)合手術(shù)，術(shù)前應(yīng)與相關(guān)專業(yè)的醫(yī)師溝通、會診，制定手術(shù)方案或共同完成聯(lián)合手術(shù)，保證手術(shù)的安全，注意避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生;③在手術(shù)順序的安排上，應(yīng)優(yōu)先保證安全有效地處理主要病變，再考慮次要病變的聯(lián)合手術(shù)。一般遵循先無菌后污染，先上腹部后下腹部，先復雜后簡單的原則［7］;④遇復雜困難情況，不要勉強繼續(xù)手術(shù)，應(yīng)及時改為傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)或開腹手術(shù)。

普通器械經(jīng)臍入路腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復快，切口美觀，接近于腹壁無痛無瘢痕，一次麻醉和手術(shù)完成多個病變部位的治療，充分體現(xiàn)了腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)越性，具有良好的社會效益。由于環(huán)臍孔穿刺置管，采用普通器械完成手術(shù)，降低了手術(shù)的技術(shù)設(shè)備門檻和醫(yī)療成本，值得在符合條件的患者中應(yīng)用。

［1］洪德飛，彭淑牅.腹腔鏡肝膽胰脾外科手術(shù)操作與技巧［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:11.

［2］李光儀.實用婦科腹腔鏡手術(shù)學［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:193－195.

［3］張 旭.泌尿外科腹腔鏡手術(shù)學［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:165－167.

［4］胡三元，徐忠華，張楠，等.腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)15例報告［J］.中國內(nèi)鏡雜志，1997，3(5):77－78.

［5］徐大華.單孔腹腔鏡手術(shù)器械的研發(fā)與應(yīng)用［J］.腹腔鏡外科雜志，2010，15(1):3－4.

［6］朱江帆.經(jīng)臍入路腹腔鏡手術(shù)的現(xiàn)狀與展望［J］.腹腔鏡外科雜志，2010，15(1):1－2.

［7］劉曉輝，李桂良，謝開斌，等.腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)的應(yīng)用［J］.腹腔鏡外科雜志，2010，15(8):632－634.