梁華珍 陳 賢 陸慧芳 梁春梅

(廣西欽州市第二人民醫(yī)院手術(shù)室，欽州市 535000)

電視胸腔鏡心臟外科與傳統(tǒng)的開胸手術(shù)相比，具有創(chuàng)傷小、痛苦輕、康復(fù)快、瘢痕小、住院時間短等優(yōu)點(diǎn)［1］，越來越被人們所接受。隨著電視胸腔鏡心臟外科技術(shù)的廣泛開展，給手術(shù)室護(hù)理工作提出了新的挑戰(zhàn)。我院開展全胸腔鏡下手術(shù)治療先天性心臟病患者，臨床效果滿意?，F(xiàn)將手術(shù)配合報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)選擇我院行單腔氣管插管全麻擇期全電視胸腔鏡下小兒先天性心臟病手術(shù)患者110例，病人根據(jù)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists，ASA)身體狀況分級為Ⅰ或Ⅱ級。入選標(biāo)準(zhǔn):年齡＞5歲，體質(zhì)量＞15 kg，無其他并發(fā)畸形如繼發(fā)孔型房間隔缺損、膜部室間隔缺損;禁忌證為右側(cè)胸腔粘連。男67例，女43例，年齡5～12歲，平均年齡(8.5±3.3)歲，體質(zhì)量 15～30 kg，平均體質(zhì)量(23.8±7.2)kg;房間隔缺損(atrial septal defect，ASD) 34例，室間隔缺損(ventricular septal defect，VSD)76例。所有患者均在我院心臟彩超下確診為先天性房間隔缺損或室間隔缺損。

1.2 手術(shù)方法［2］采用單腔或雙腔氣管插管下全身麻醉，右胸抬高30°臥位，股動靜脈插管，建立體外循環(huán)，先后于右側(cè)胸壁胸骨右旁第4肋間、右腋中線第3肋間、右腋中線第7肋間打3個長1～2 cm的小孔，完全在胸腔鏡下施行手術(shù)。胸腔鏡下從右膈神經(jīng)的上方切開心包。開始體外循環(huán)后，套帶法阻斷上、下腔靜脈，升主動脈根部插冷灌針入升主動脈，特制的長阻閉鉗阻閉升主動脈，冷晶體心臟停搏液順行灌注保護(hù)心肌，心臟用冰鹽水降溫。心臟停跳滿意后，切開右心房，于右心房壁縫2針牽引線。探查心臟間隔缺損情況及有無其他心臟畸形后，用直接縫合或補(bǔ)片法修補(bǔ)房、室間隔缺損。在縫閉房間隔缺損前，膨肺使左心室充滿血液，從升主動脈的冷灌針吸引排氣，調(diào)節(jié)手術(shù)床使患者頭低位，壓迫心臟及升主動脈根部排氣，壓住右冠狀動脈后開放升主動脈，縫合右心房切口，開放上下腔靜脈。復(fù)溫后停體外循環(huán)，拔出各插管，間斷縫合心包切口。于入胸腔鏡切口置胸腔閉式引流管。

1.3 結(jié)果 110例患者手術(shù)順利，平均手術(shù)時間(125.3±18.1)min，平均體外循環(huán)時間為(51.3±13.7)min，平均升主動脈阻斷時間(31.2±12.4)min。所有病例均順利完成而無需轉(zhuǎn)心內(nèi)直視手術(shù)，術(shù)后未發(fā)現(xiàn)有右肺不張等并發(fā)癥，平均術(shù)后住院時間(6.2±1.3)d。

2 護(hù)理配合

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1 心理護(hù)理 盡管運(yùn)用電視胸腔鏡行手術(shù)治療先天性心臟病已趨于成熟，但由于病人及家屬對該技術(shù)缺乏了解，擔(dān)心手術(shù)效果，會出現(xiàn)緊張、焦慮情緒。護(hù)士應(yīng)耐心向病人及家屬講解有關(guān)此項(xiàng)技術(shù)的方法、優(yōu)點(diǎn)，介紹手術(shù)、麻醉以及手術(shù)有關(guān)注意事項(xiàng)，減輕患者的恐懼心理和家屬的不安，以取得患者及家屬的理解和配合。

2.1.2 術(shù)前討論 手術(shù)護(hù)士參加術(shù)前討論，了解病人心肺肝腎功能、凝血機(jī)制及有無全身慢性基礎(chǔ)疾病，了解?？萍膊∏闆r，如房室間隔缺損大小、部位，了解手術(shù)醫(yī)生有無特殊要求，做到心中有數(shù)。

2.1.3 器械物品及藥品準(zhǔn)備 儀器準(zhǔn)備:胸腔鏡成像系統(tǒng)、刻錄機(jī)、高頻電刀、除顫儀、體外循環(huán)機(jī)。器械準(zhǔn)備:常規(guī)開胸心臟手術(shù)器械、股動靜脈插管器械、胸腔鏡心臟手術(shù)特殊器械、光纖、胸腔穿刺器、30°鏡頭、心內(nèi)除顫板等。物品準(zhǔn)備:百仁思牛心包補(bǔ)片、心臟用滌綸線、愛惜邦、Prolene縫線、骨蠟、止血用品等。藥品準(zhǔn)備:硝普鈉、多巴胺、肝素、魚精蛋白、速尿、制備停跳液、制備冰消等。

2.2 術(shù)中護(hù)理配合

2.2.1 巡回護(hù)士的配合

2.2.1.1 建立靜脈通道 患者入室后，選擇在患者左側(cè)上肢建立動靜脈通道，避免因醫(yī)生在右側(cè)操作影響而造成管道術(shù)中脫落分離。

2.2.1.2 配合麻醉 巡回護(hù)士配合麻醉師完成術(shù)前誘導(dǎo)麻醉，并協(xié)助其完成氣管插管、橈動脈穿刺、頸內(nèi)靜脈穿刺等，固定好各種管道使其保持通暢，并貼上動靜脈標(biāo)志標(biāo)簽。麻醉后為患者留置尿管及肛溫。根據(jù)患者的體質(zhì)量配制抗生素及麻醉等藥物。

2.2.1.3 體位管理 患者取仰臥位，右胸用枕墊高30°，在固定右上肢時應(yīng)注意既要方便操作、暴露手術(shù)野，又要避免因過度牽拉造成神經(jīng)肌肉損傷。術(shù)中根據(jù)需要隨時調(diào)節(jié)患者體位，探查及行心內(nèi)操作時調(diào)節(jié)患者體位左傾，膨肺排左心氣體時將患者體位調(diào)節(jié)為頭低腳高位，排盡左心氣體后，及時恢復(fù)平臥位便于手術(shù)操作。

2.2.1.4 皮膚管理 手術(shù)前重點(diǎn)清潔處理胸壁和腹股溝會陰部皮膚，由于手術(shù)過程需行股動脈及股靜脈插管，因此術(shù)前應(yīng)注意避免在右側(cè)股動脈及股靜脈穿刺。正常皮膚持續(xù)受壓2 h就可能引起不可逆的細(xì)胞變化，手術(shù)時間越長發(fā)生壓瘡的概率越大［3］。安置體位時骶尾部、肘部、踝部和肩胛部等骨突部位用凝膠軟墊保護(hù)，各種管道與皮膚之間墊以紗布，防止長時間受壓形成壓瘡。術(shù)中注意觀察患者插管肢體足背動脈搏動情況以及皮膚的溫度及色澤變化，判斷肢體循環(huán)情況，以防肢體缺血時間過長引起壞死。

2.2.1.5 儀器設(shè)備擺放位置的設(shè)計(jì) 因此類手術(shù)使用儀器設(shè)備較多，擺放時應(yīng)合理布局。將一臺顯示器放于手術(shù)床尾偏左成45°角，麻醉機(jī)放于患者頭側(cè)偏右，麻醉機(jī)頂擺放顯示器一臺以利術(shù)中助手觀看，電刀、除顫器置于患者左側(cè)，體外循環(huán)機(jī)置于患者右側(cè)，吸引器置于患者頭側(cè)，既保證臺下人員有足夠的活動空間，又不影響手術(shù)者、持鏡者、洗手護(hù)士的站位。

2.2.1.6 體溫管理 手術(shù)間室溫保持在24℃ ～26℃，手術(shù)床上加鋪保溫毯。麻醉、穿刺過程中注意遮蓋，避免過多暴露。體外循環(huán)手術(shù)中可適當(dāng)降低環(huán)境溫度，配合心臟降溫，降低心臟耗氧量，等到復(fù)溫階段時需及時升高環(huán)境溫度。輸入的庫存血應(yīng)復(fù)溫至32℃～36℃，采用溫生理鹽水沖洗胸腔，以減少熱量流失。手術(shù)結(jié)束后用加熱保溫毯維持患者體溫在36℃以上，防止體溫過低引起室顫［4－5］。

2.2.2 洗手護(hù)士的配合

2.2.2.1 管道管理 股動靜脈插管建立體外循環(huán)后，手術(shù)操作部位轉(zhuǎn)移到心臟，往往會忽視對股動靜脈插管的觀察，因此應(yīng)妥善固定，防止松動、脫落。洗手護(hù)士應(yīng)注意觀察腹股溝切口的情況，有無滲血和出血。

2.2.2.2 器械管理 與普通體外循環(huán)器械相比，胸腔鏡器械較多且復(fù)雜，器械護(hù)士必須提前30～40 min刷手，仔細(xì)檢查每件器械的完好性，螺絲、螺帽是否擰緊，與巡回護(hù)士共同清點(diǎn)所有器械、縫針、紗布等術(shù)中用物，隨時做好應(yīng)急開胸的準(zhǔn)備，切勿因手術(shù)切口小而掉以輕心。依次有序擺放器械，以便快速準(zhǔn)確取用，縮短手術(shù)時間，減少升主動脈阻斷時間。因手術(shù)切口小、術(shù)野深，縫針、螺絲等細(xì)小物品一旦掉到胸腔很難尋找，術(shù)中應(yīng)聚精會神，跟隨主刀醫(yī)生的手術(shù)節(jié)奏，及時回收，防止器械物品遺失。

2.2.2.3 感染控制 穿刺導(dǎo)管及胸腔鏡操作器械均較長，部分通過連線與儀器相連，應(yīng)妥善固定儀器并注意勿滑落或觸碰無菌臺面以下。股動脈壓力較高，插管抽出內(nèi)芯時，用容器及時接住流出的動脈血，防止浸濕無菌單。將人工補(bǔ)片等植入物遞予醫(yī)生的整個過程中避免用手及使用過的器械接觸植入物，以確保植入物的嚴(yán)格無菌［6］。

3 討論

微創(chuàng)心臟外科手術(shù)(MICS)是心血管外科領(lǐng)域的一項(xiàng)很有前景的新技術(shù)［7］，其治療效果顯著，應(yīng)用越來越廣泛。相比于傳統(tǒng)的開胸手術(shù)，胸腔鏡手術(shù)所需要的儀器較普通儀器復(fù)雜貴重，不僅需要手術(shù)室護(hù)士熟練掌握各種精密儀器使用方法，更要求熟悉胸腔解剖及相關(guān)的手術(shù)步驟，因此以培養(yǎng)?？谱o(hù)士為目的的業(yè)務(wù)培訓(xùn)及進(jìn)修學(xué)習(xí)尤為重要。腔鏡儀器的性能好壞很大程度決定了手術(shù)進(jìn)程，對腔鏡儀器管理應(yīng)實(shí)行專人負(fù)責(zé)，定期對儀器進(jìn)行清潔、維護(hù)、保養(yǎng)等工作，器械護(hù)士應(yīng)充分了解其性能，掌握操作規(guī)程及消毒滅菌方法，并能處理一些簡單常見的故障。此類手術(shù)隨時有中轉(zhuǎn)開胸的可能，因此手術(shù)護(hù)士術(shù)前應(yīng)充分估計(jì)病人可能出現(xiàn)的意外，隨時做好應(yīng)急開胸的準(zhǔn)備。洗手護(hù)士應(yīng)熟悉手術(shù)程序，密切配合，縮短手術(shù)時間，減少股動脈阻斷的時間。同時，術(shù)中加強(qiáng)患者心理、皮膚、體溫及管道、器械的管理，能有效降低手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。良好的團(tuán)隊(duì)協(xié)作是手術(shù)順利進(jìn)行的保障，在整個手術(shù)過程，手術(shù)護(hù)士積極有效的配合可產(chǎn)生事半功倍的效果。

［1］ 黎必萬，龐曉軍，檀文好，等.鹽酸右美托咪定對胸腔鏡下治療先天性心臟病的快通道麻醉患兒蘇醒質(zhì)量的影響［J］.醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2014，33(12):1588－1952.

［2］ 杜正隆，凌 毅，鐘齊慶，等.全電視胸腔鏡下治療先天性心臟病的臨床隨機(jī)對照研究［J］.中國內(nèi)鏡雜志，2008，14(7):679－681.

［3］ 謝小燕，劉雪琴，周 萍.手術(shù)患者發(fā)生壓瘡的術(shù)中危險(xiǎn)因素分析［J］.解放軍護(hù)理雜志，2008，25(1):21－23.

［4］ 仇成華.心臟不停跳冠脈搭橋手術(shù)的配合體會［J］.當(dāng)代護(hù)士，2008，(8):66－68.

［5］ 湯 晉.胸外科手術(shù)體位所致并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理體會［J］.貴州醫(yī)藥，2007，3l(9):859.

［6］ 王亞玲，潘 勇.頸椎人工椎間盤置換術(shù)的護(hù)理配合［J］.中華護(hù)理雜志，2010，45(3):252－253.

［7］ 陳海生，肖明第，程云閣，等.腔鏡輔助微創(chuàng)二尖瓣置換術(shù)［J］.中華胸心血管外科雜志，2005，21(2):72－74.