杜麗云，胡海菁，徐 剛，鐘思源

（廣東省佛山市南海區(qū)人民醫(yī)院放射科，廣東 佛山 528200）

胸痛是急診中常見的癥狀，其臨床危險性與病因密切相關(guān)。早期明確病因（如急性冠脈綜合征、肺栓塞、主動脈夾層），可降低并發(fā)癥及死亡率［1］。本研究旨在探討128層CT胸部血管三合一成像對突發(fā)胸痛病因的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2012年1月至2014年1月以突發(fā)胸痛為臨床主要癥狀就診并行64排128層CT胸部血管三合一掃描的患者60例，其中男39例，女21例；年齡21～80歲，平均58.8歲。入選標準：心電圖檢查或臨床癥狀無法準確提示引起突發(fā)胸痛的病因。排除標準：突發(fā)胸痛病因診斷明確、無法屏氣、對比劑過敏、腎功能不全、心率失常的患者。

檢查前監(jiān)測心率，心率＜75次/min者可進行檢查，心率≥75次/min者口服25～50mgβ受體阻斷劑（倍他樂克）降低心率。30min后心率穩(wěn)定在75次/min以下可進行檢查?；颊呔M行呼吸屏氣訓練，囑吸氣后屏氣15 s，每次吸氣的幅度需保持一致。掃描前2 min對無低血壓和硝酸甘油禁忌證患者舌下含服硝酸甘油0.5 mg。檢查前需向患者解釋檢查期間注意事項，取得患者配合，避免過度緊張或不適、呼吸運動及心率波動影響檢查效果［2］。

1.2 儀器與方法 采用GE Lightspeed VCT XT 128層CT掃描儀。首先行肘前靜脈（首選右肘前靜脈）穿刺18 G留置針建立靜脈通道。患者取仰臥位，足先進，胸前心電門控，先行胸部正側(cè)位定位掃描并進行鈣化分析。掃描范圍為升主動脈弓上2 cm至膈面下約2 cm。掃描方向自頭側(cè)向足側(cè)。采用雙筒高壓注射器（Medrad SCT212）經(jīng)右肘前靜脈注射非離子對比劑（碘帕醇370 mgI/mL）。按照以下順序注射：先以5 mL/s的流率注入60 mL對比劑，再以3 mL/s的流率注入30 mL對比劑，然后以5 mL/s的流率注射30 mL生理鹽水，以減輕上腔靜脈對比劑偽影對右冠狀動脈及右肺動脈顯示的影響［3-4］。采用對比劑跟蹤技術(shù)，ROI置于肺動脈干層面升主動脈內(nèi)進行監(jiān)測，設(shè)置ROI內(nèi)CT值超過100HU時手動觸發(fā)啟動掃描，在回顧性心電門控下屏氣掃描（掃描時間約10 s）。掃描參數(shù)：機架旋轉(zhuǎn)速度0.35 s/r，探測器寬度40 mm，層厚0.625 mm，重建間隔 0.625 mm，螺距0.24，管電壓120 kV，管電流根據(jù)ECG和體質(zhì)量身高比值進行智能調(diào)整（210～750 mA），運用減噪軟件可使低劑量的CT掃描圖像質(zhì)量得到提高。

1.3 圖像后處理 將原始數(shù)據(jù)傳輸?shù)紸DW 4.5工作站，調(diào)整窗位、窗寬，分別觀察肺部、縱隔。冠狀動脈常規(guī)重建時相為75%R-R間期，必要時按照40%～75%R-R間期、間隔5%重建原始數(shù)據(jù)。應用圖像預覽軟件，選定圖像質(zhì)量最好層面的R-R間期行冠狀動脈重組，均行VR、CPR、MIP進行評估、分析。

1.4 圖像評估及分析 由2名醫(yī)師對后處理圖像和橫斷位圖像進行觀察，對肺動脈段以上分支、胸主動脈、冠狀動脈左右主干及主要分支的管腔和管壁進行觀察，對其顯示率、準確率進行分析，意見不一致時，協(xié)商決定。

2 結(jié)果

60例CT胸部血管三合一成像一次檢查均可清晰顯示雙側(cè)肺動脈主干及亞段以上的肺動脈分支、左右冠狀動脈主干、3級以上分支及胸主動脈和其主要分支，同時可顯示胸部正常的組織結(jié)構(gòu)（圖1）。

CT診斷冠狀動脈狹窄21例（圖2），累及91段冠狀動脈，其中狹窄程度≥50%的冠狀動脈41段。主動脈夾層 4例（圖 3），DeBakeyⅢ型 2例，Ⅱ型及Ⅰ型各1例。肺動脈栓塞15例（圖4），其中1例肺動脈栓塞伴左側(cè)冠狀動脈旋支狹窄，1例主動脈夾層伴左冠狀動脈前降支多發(fā)狹窄。非血管源性病變16例，血管病變的陽性率為67.67%（40/60）。未見異常4例。誤診2例，其中CT診斷右冠狀動脈左室后支重度狹窄而心血管造影診斷為中度狹窄1例，MSCT診斷左冠狀動脈前降支中遠段閉塞而DSA診斷為中度狹窄1例。CT診斷符合率為96.67%（58/60）。

21例CTA診斷冠狀動脈狹窄的患者均行選擇性冠狀動脈造影，39段冠狀動脈狹窄≥50%與冠狀動脈血管造影結(jié)果相符（診斷符合率95.12%），2例2段由于鈣化影響CT診斷狹窄程度。主動脈夾層4例CTA結(jié)果與DSA所見一致，并接受主動脈支架治療。15例肺動脈栓塞經(jīng)臨床溶栓治療后MSCT復查，9例完全吸收，6例血栓明顯縮小后帶藥出院。

3 討論

急性胸痛的原因很多，其臨床危險性與其密切相關(guān)，可分為心源性和非心源性，心源性胸痛嚴重時可危及生命。早期明確胸痛病因、有效篩查突發(fā)胸痛患者、快速作出診斷并適當治療，是降低死亡率的關(guān)鍵。本研究以提高胸部血管的同時顯影率為目標，制定個性化的低輻射劑量掃描參數(shù)，運用心電門控技術(shù)行CT一次性心胸聯(lián)合血管成像可迅速明確胸痛病因，為臨床治療方案的選擇提供可靠的影像依據(jù)。

3.1 64排128層CT胸部血管三合一成像的可行性和優(yōu)越性 突發(fā)胸痛患者的臨床表現(xiàn)有時很不典型，給臨床選擇檢查方法帶來困難。行MSCTA時由于對比劑從肘靜脈到達肺動脈需10～15 s，而到達胸主動脈和冠狀動脈需 20～25 s［5］，因此 MSCTA 對肺動脈、胸主動脈、冠狀動脈三者的檢查需分別進行，需重復注射對比劑，并行多次CT掃描，費用昂貴、輻射劑量大，加重患者的心臟和腎臟負擔［6］。

64排128層CT掃描時采用智能毫安、減噪軟件、根據(jù)受檢者身高體質(zhì)量比值等制定個性化掃描參數(shù)，最大限度地降低輻射劑量。對比劑的使用是行胸部血管三合一成像的關(guān)鍵［7-8］。先以5 mL/s的流率注入60 mL對比劑，目的是完成冠狀動脈和主動脈的檢查；再以3 mL/s的流率注入30 mL對比劑，是維持肺動脈內(nèi)的對比劑濃度。采用對比劑跟蹤技術(shù)是考慮到個體血液循環(huán)時間的差異，實時監(jiān)測靶血管內(nèi)對比劑濃度確定掃描啟動時間，兼顧冠狀動脈、肺動脈、主動脈，在對比劑濃度均達到高峰時進行個性化低輻射劑量下回顧性心電門控CT掃描［9-10］。注射完對比劑后用30 mL生理鹽水沖管，能加快對比劑的循環(huán)，增加胸部血管對比劑的濃度。因此一次掃描可同時顯示冠狀動脈、肺動脈及胸主動脈，心臟、心包及雙肺組織，圖像經(jīng)后處理后能準確顯示病變部位、血管病變程度及相關(guān)器官是否受累，多角度直觀地顯示血管的三維空間解剖，不但能對胸部血管性疾病作出正確診斷，同時還能準確診斷非血管性疾?。?1-15］。本組MSCT診斷符合率為96.67%，血管病變的陽性率為67.67%。因此，MSCT胸部血管三合一成像在突發(fā)胸痛病因的診斷和鑒別診斷中具有其不可替代的優(yōu)勢。

3.2 64排128層CT胸部血管三合一成像診斷突發(fā)胸痛的不足 128層CT心胸血管三合一成像掃描范圍較常規(guī)冠狀動脈造影明顯增大，患者接受輻射劑量增加；為保證心胸血管的顯影質(zhì)量，對比劑用量增加［7］（90～100 mL）；與 DSA 對比，對 4 級及 4 級以上分支血管的空間分辨力有限，小血管出現(xiàn)失真，有時會出現(xiàn)假象［14］；CTA不能反映血管內(nèi)血流動力學的動態(tài)變化，對血液的流速和流向無法分辨；冠狀動脈的鈣化會影響CT診斷冠脈的狹窄程度，本研究2例2段由于鈣化影響CT診斷狹窄程度，造成誤診，診斷符合率為90.2%。

圖1 主動脈、肺動脈、冠狀動脈三合一VR圖像 圖2 男，63歲，冠狀動脈狹窄 圖2a 冠狀動脈VR圖像示前降支近段狹窄 圖2b 左冠狀動脈前降支CPR圖像示前降支近段低密度斑塊，管腔中度狹窄 圖3 男，75歲，Debakey III型主動脈夾層動脈瘤 圖3a，3b 分別為軸位、冠狀位MPR，顯示撕裂的低密度內(nèi)膜 圖4 男，66歲，肺動脈栓塞 圖4a，4b 分別為冠狀位MPR、軸位圖像，左肺動脈干顯示低密度充盈缺損

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