曾章芳，陳蓓蓓，張敏月，林新丹

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，浙江溫州 325000）

心房顫動(dòng)（atrial fibrillation，AF）是臨床最常見的心律失常之一，血栓栓塞是心房顫動(dòng)所致死亡的主要原因之一，尤其是血栓栓塞性腦卒中，發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)1.9%～18.2%［1］。文獻(xiàn)報(bào)道［2］，心房顫動(dòng)患者5年內(nèi)卒中發(fā)生率達(dá)20%。因此如何預(yù)防或減少因心房顫動(dòng)所致血栓栓塞成為熱點(diǎn)。經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)（percutaneous closure of left atrial appendage，PCLAA）是通過使用特制的封堵器使左心耳閉塞，從而達(dá)到預(yù)防血栓栓塞的目的［3］。此技術(shù)為微創(chuàng)，具有操作損傷小，易恢復(fù)，安全可靠，術(shù)后無需長(zhǎng)期服用抗凝藥等優(yōu)點(diǎn)，為非瓣膜性心房顫動(dòng)、栓塞風(fēng)險(xiǎn)高危以及不適合應(yīng)用華法林抗凝的患者提供治療新的選擇。2014年10月，本院心內(nèi)科成功為4例心房顫動(dòng)患者行左心耳封堵術(shù)，效果較好，現(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組4例，男2例，女2例；年齡65～79歲，平均72歲；陣發(fā)性心房顫動(dòng)2例，持續(xù)性心房顫動(dòng)2例；其中1例有腦梗死病史18年和癲癇史18年。4例患者心房顫動(dòng)病史2～3年，高血壓病史2～8年，CHADS2－VAS［4］評(píng)分≥2分，HAS－BLED［4］評(píng)分≥3分，服用華法林、氯吡格雷和阿司匹林；均排除各種先天性心臟病、風(fēng)濕性心臟病、心肌病、甲狀腺功能亢進(jìn)等疾病；患者均為耐受手術(shù)者，經(jīng)醫(yī)生詳細(xì)講解后自愿接受手術(shù)并簽署手術(shù)知情同意書。

1.2 手術(shù)方法 PCLAA 在經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（TEE）的引導(dǎo)下進(jìn)行，根據(jù)患者的耐受能力選擇局麻或全麻。本組全部采用全麻方式，常規(guī)股靜脈穿刺，建立靜脈通道，在TEE 引導(dǎo)下行房間隔穿刺后，送輸送鞘至左心房，進(jìn)入左心耳，從兩個(gè)不同的體位右前斜位30°＋頭20°、前后位用豬尾巴導(dǎo)管進(jìn)行左心耳造影，根據(jù)造影及食管超聲測(cè)量左心耳的大小及形態(tài)，選擇合適規(guī)格的Watchman封堵器，適量肝素靜脈注射，使活化部分凝血活酶時(shí)間≥250s，回撤輸送導(dǎo)管和穿刺隔鞘，露出封堵器，釋放封堵器使其膨脹，填充左心耳，心臟彩超多角度及造影觀察封堵器有無完全覆蓋心耳及有無側(cè)漏。

1.3 結(jié)果 4例患者均采用Watchman封堵器且手術(shù)成功，其中1例患者術(shù)后3d行永久起搏器更換術(shù)＋希氏束起搏升級(jí)術(shù)；4 例患者術(shù)后恢復(fù)良好，未見并發(fā)癥，均康復(fù)出院，平均住院7～32d。

2 護(hù) 理

2.1 心理護(hù)理 心房顫動(dòng)患者多有病程較長(zhǎng)且經(jīng)常反復(fù)發(fā)作，有藥物治療失敗史，加之對(duì)新技術(shù)PCLAA 治療的了解不深，擔(dān)心手術(shù)預(yù)后，術(shù)后存在術(shù)側(cè)肢體制動(dòng)、在床上大小便等問題，患者多有緊張、憂慮情緒。因此，護(hù)士加強(qiáng)心理護(hù)理和健康教育尤為重要［5］。首先向患者及家屬講解手術(shù)過程及具體的操作程序，告知術(shù)中術(shù)后可能出現(xiàn)的癥狀，詳細(xì)介紹相關(guān)知識(shí)，囑患者閱讀相關(guān)宣傳圖畫，特別是該技術(shù)的微創(chuàng)性、療效和優(yōu)點(diǎn)，使患者充分了解術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后的注意事項(xiàng)，耐心解答患者提出的各種疑問，增強(qiáng)患者對(duì)手術(shù)的信心，消除緊張與憂慮，保持情緒穩(wěn)定。經(jīng)心理疏導(dǎo)，本組4例患者均能以積極的心態(tài)應(yīng)對(duì)手術(shù)。

2.2 完善術(shù)前準(zhǔn)備

2.2.1 完成各項(xiàng)術(shù)前檢查 實(shí)驗(yàn)室檢查包括血常規(guī)、尿及糞便常規(guī)、生化全項(xiàng)、凝血功能及甲狀腺功能、術(shù)前四項(xiàng)（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病），影像學(xué)檢查包括食管超聲檢查心房有無附壁血栓形成、心臟彩超、胸片等，完善既往病史的系統(tǒng)回顧，詳細(xì)的體格檢查及心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖等?？茩z查。

2.2.2 患者準(zhǔn)備 因術(shù)后需平躺6h，因此術(shù)前訓(xùn)練患者床上大小便，避免因術(shù)后體位改變及創(chuàng)口疼痛導(dǎo)致的排尿困難［6］；術(shù)前3d每12h 皮下注射低分子肝素1次，但術(shù)晨暫停注射低分子肝素1次，避免術(shù)中出血［7］。術(shù)前1d為患者行手術(shù)區(qū)常規(guī)清潔備皮，備皮范圍為雙側(cè)腹股溝部及會(huì)陰部；做碘過敏試驗(yàn)，并準(zhǔn)確記錄；囑患者術(shù)前1d晚餐飲食清淡，0點(diǎn)后禁食禁水；術(shù)前晚保證患者充足的睡眠，因緊張不能入眠者，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑；術(shù)晨予左上肢留置靜脈留置針，建立靜脈通道。于手術(shù)前30 min 遵醫(yī)囑預(yù)防性地給予抗生素1次。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 密切觀察病情變化 術(shù)后給予持續(xù)心電、血壓、脈搏氧飽和度監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察患者意識(shí)，監(jiān)測(cè)體溫、心律、心率、呼吸、血壓、脈搏氧飽和度，每15min 記錄1次，連續(xù)記錄4次，生命體征平穩(wěn)后每小時(shí)記錄觀察，特別注意心律、血壓的變化。重視患者主訴，詢問患者有無胸悶、心悸等不適，若出現(xiàn)胸悶、出冷汗、血壓低、心率快、奇脈、心音低等異常情況，警惕并發(fā)癥的發(fā)生［8］，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并協(xié)助處理。本組1例術(shù)后主訴胸悶，呼吸費(fèi)力，報(bào)告醫(yī)生，查床旁心電圖，予3～5L／min 鼻塞給氧后胸悶緩解。

2.3.2 穿刺部位護(hù)理 本組患者穿刺點(diǎn)均選擇右橈動(dòng)脈、右股靜脈，因術(shù)前、術(shù)后均需抗凝治療，且手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、肝素代謝慢，容易出現(xiàn)創(chuàng)口出血及血腫，延誤患者康復(fù)。手術(shù)完畢拔管后右橈動(dòng)脈予動(dòng)脈止血器加壓止血6h，觀察橈動(dòng)脈搏動(dòng)，指端血循環(huán)及感覺、活動(dòng)，觀察穿刺點(diǎn)敷料是否干燥，有無滲血，穿刺點(diǎn)周圍有無皮下血腫，若無滲血及血腫，2h后逐漸松解止血器同時(shí)觀察有無出血。股靜脈穿刺點(diǎn)拔管后協(xié)助醫(yī)生局部以手指按壓止血10～15 min，直至確認(rèn)穿刺點(diǎn)無滲血后以無菌紗布覆蓋穿刺點(diǎn)，再用彈力繃帶以“8”字交叉法給予穿刺點(diǎn)加壓包扎，并以1kg 沙袋壓迫穿刺點(diǎn)，囑患者平躺6h，術(shù)側(cè)肢體制動(dòng)12h，避免過早活動(dòng)。定時(shí)觀察創(chuàng)口敷料情況，如有慢性滲血及時(shí)報(bào)告醫(yī)生給予處理，并密切觀察；如有大量滲血，立即用食指、中指、無名指壓住穿刺點(diǎn)，配合醫(yī)生再次用彈力繃帶給予加壓包扎，同時(shí)定時(shí)觀察制動(dòng)肢體的顏色、溫度，并觸摸足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，以了解肢體供血情況；12h后患者穿刺處無滲血，無頭暈不適等癥狀，生命體征平穩(wěn)，鼓勵(lì)其下床活動(dòng)，以促進(jìn)血液循環(huán)，預(yù)防血栓，囑其改變體位時(shí)動(dòng)作宜慢，避免發(fā)生體位性低血壓。本組1例患者右橈動(dòng)脈穿刺點(diǎn)有較多滲血，醫(yī)生予換藥后未再出血，其余患者未見穿刺點(diǎn)出血及皮下血腫；患者在制動(dòng)時(shí)間到后，逐漸由床上過度到下床活動(dòng)，無意外事件發(fā)生。

2.3.3 應(yīng)用抗栓藥物的護(hù)理 術(shù)后6h 遵醫(yī)囑給予依諾肝素鈉注射液0.6ml每天皮下注射，及華法林2.5mg 每天1次抗栓治療，并且監(jiān)測(cè)出凝血功能，尤其是國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR），期間密切觀察有無出血傾向，如牙齦出血、皮下淤斑、消化道出血等，如有以上癥狀出現(xiàn)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生給予對(duì)癥處理。當(dāng)INR 升至2.0以上，遵醫(yī)囑停依諾肝素鈉注射液。本組患者住院期間未見出血傾向，術(shù)后3～5d遵醫(yī)囑停依諾肝素鈉注射液。

2.3.4 并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理 PCLAA 常見的并發(fā)癥有心包填塞、心包積液、血栓栓塞、封堵器血栓形成、左心耳撕裂等。心包填塞是最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，可危及生命，早期表現(xiàn)為胸悶、煩躁、氣促、心率和血壓突然下降、意識(shí)模糊、X 線表現(xiàn)心影搏動(dòng)減弱和透明帶等。心包積液癥狀多出現(xiàn)在術(shù)后當(dāng)天至次日，表現(xiàn)為胸痛、氣促，超聲心動(dòng)圖檢查可確診。術(shù)后密切觀察病情并重視患者的主訴，一旦患者主訴不適，立即報(bào)告醫(yī)生，及時(shí)處理。本組患者術(shù)后均沒有發(fā)生心包填塞，術(shù)后當(dāng)天及次日行超聲心動(dòng)圖檢查均未見心包積液；經(jīng)過術(shù)前充分抗凝，術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者意識(shí)、足背動(dòng)脈搏動(dòng)及術(shù)側(cè)肢體的血循環(huán)，術(shù)后12h鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)，未發(fā)生血栓栓塞；復(fù)查TEE 未見封堵器血栓形成。

2.4 出院健康宣教 指導(dǎo)患者出院后注意休息，保持情緒穩(wěn)定，避免勞累及劇烈運(yùn)動(dòng)；飲食清淡，保持大便通暢；嚴(yán)格遵醫(yī)囑服藥，不可隨意自行停藥，服藥期間如出現(xiàn)鼻出血、牙齦出血、皮下淤斑及黑便等要及時(shí)復(fù)診，檢查出凝血功能，以便醫(yī)生根據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果給予調(diào)整用藥，不可自行調(diào)整；出院后1周門診復(fù)查INR 并調(diào)整華法林用量，華法林服用45d并監(jiān)測(cè)INR 調(diào)整至2.0～3.0［9］之間，45d后門診復(fù)查TEE，若無血栓可停用華法林改用阿司匹林0.1g＋氯吡格雷75 mg 聯(lián)合抗栓6個(gè)月，之后單用阿司匹林0.1g服用終身。術(shù)后45d、半年、1年 各 隨 訪1 次，1年 后 每5年 隨 訪1次，如出現(xiàn)異常情況可隨時(shí)就診。

3 小 結(jié)

由于PCLAA 是一項(xiàng)新的治療技術(shù)，護(hù)士不僅要詳細(xì)掌握心房顫動(dòng)治療及PCLAA 的專科護(hù)理知識(shí)，熟悉專科操作技術(shù)，為接受PCLAA 治療的患者提供準(zhǔn)確、有效的護(hù)理措施，還要有足夠的耐心和技巧與患者交流溝通，從始至終做好患者及家屬的心理護(hù)理，使患者對(duì)這項(xiàng)新的治療技術(shù)認(rèn)可，為患者做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備；術(shù)后加強(qiáng)病情觀察，做好穿刺處的護(hù)理，注意抗栓藥物的護(hù)理，積極預(yù)防各項(xiàng)并發(fā)癥；出院時(shí)給予充分詳細(xì)的健康指導(dǎo)并跟蹤隨訪，使患者出院后能做到自我監(jiān)測(cè)，提前預(yù)防。

［1］European Heart Rhythm Association，European Association for Cardio－Thoracic Surgery，Camm AJ，et al.Guidelines for the management of atrial fibrillation：the task force for the management of atrial fibrillation of the European Society of Cardiology（ESC）［J］.Eur Heart J，2010，31：2369－2429.

［2］余飛，劉書旺，郭麗君.左心耳封堵術(shù)在心房顫動(dòng)患者中的應(yīng)用價(jià)值［J］.中國心血管雜志，2013，18（6）：409－411.

［3］汪喜梅，劉強(qiáng).心房顫動(dòng)卒中預(yù)防的研究進(jìn)展［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2014，12（5）：611－612.

［4］申江.歐洲心臟學(xué)會(huì)（ESC）心房顫動(dòng)處理指南（2010年版）新增要點(diǎn)簡(jiǎn)介［J］.心腦血管病防治，2011，10（5）：329.

［5］何璐，張玉順.經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)預(yù)防心房顫動(dòng)血栓栓塞的應(yīng)用前景［J］.心血管病學(xué)進(jìn)展，2013，34（5）：604－607.

［6］王玨，張瑜.射頻消融迷宮術(shù)治療風(fēng)濕性心臟病伴左心耳血栓心房顫動(dòng)15 例的護(hù)理［J］.護(hù)理與康復(fù)，2013，12（7）：648－649.

［7］陳忠秀，白文娟，饒莉.經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)預(yù)防心房顫動(dòng)患者血栓栓塞的研究進(jìn)展［J］.中國介入心臟病學(xué)雜志，2013，21（4）：248－250.

［8］唐萌，劉巖華，陶莉.房顫射頻消融術(shù)后早期復(fù)發(fā)患者電復(fù)律的護(hù)理［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2011，26（21）：48.

［9］王琳，李文靜，居維竹.房顫患者行射頻消融術(shù)圍術(shù)期抗凝藥的應(yīng)用及護(hù)理［J］.實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2013，17（2）：51.