范玉菲，徐 靜

（杭州市第一人民醫(yī)院，浙江杭州 310006）

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是指在冠狀動脈病變的基礎上發(fā)生冠狀動脈血供急劇減少或中斷，因持久而嚴重的心肌缺血所致的部分心肌急性缺血性壞死。該病是嚴重危害人類健康的心血管疾病之一，起病急，癥狀重，容易并發(fā)心律失常、心力衰竭、休克等并發(fā)癥，甚至猝死，嚴重威脅人類的健康與生命［1］。隨著社會經(jīng)濟發(fā)展，人們生活方式改變，社會壓力增加等，AMI明顯呈現(xiàn)年輕化趨勢。文獻報道45歲以下AMI發(fā)病率高達9.7%～11.7%［2］。2014年6月，本院收治1例妊娠期合并高血壓、胎死宮內(nèi)引產(chǎn)術(shù)后10d、清宮術(shù)后2d突發(fā)AMI患者，行經(jīng)橈動脈穿刺冠狀動脈介入術(shù)（PCI）和藥物治療，預后良好?，F(xiàn)將發(fā)病原因分析和護理報告如下。

1 病例簡介

患者，女，26歲。因“妊娠期高血壓、重度子癇前期、胎死宮內(nèi)”于本院婦產(chǎn)科引產(chǎn)，此后仍有陰道少量流血，于2014年6月13日因引產(chǎn)后胎盤殘留于本院行清宮術(shù)，當日晚間無明顯誘因下出現(xiàn)胸痛，位于左側(cè)，呈持續(xù)性悶痛，伴左肩放射痛，持續(xù)數(shù)分鐘后能緩解，當時未重視。6月15日患者胸痛癥狀加重，且持續(xù)不緩解，急診收治入院。患者既往有高血壓病史5月余，最高血壓160／120mmHg，服用氨氯地平5mg 1次／d，血壓控制尚可；甘油三酯偏高8月余，否認糖尿病等疾病史，否認食物、藥物過敏史。入院檢查：體溫36.9℃，脈搏83次／min，呼吸20次／min，血壓142／89 mmHg，意識清，精神軟，口唇無紫紺，鞏膜無黃染，頸靜脈無怒張，雙肺呼吸音清，心律齊，心界無擴大，未聞及病理性雜音，腹平軟，無壓痛及反跳痛，墨菲氏癥陰性，肝脾肋下未及，腸鳴音3～5次／min，雙下肢無浮腫。查心電圖示：V1～V6 導聯(lián)ST 段弓背向上抬高（0.10～0.50mV），Ⅲ、avF 導聯(lián)ST 段改變（壓低0.05mV）；實驗室檢查：肌鈣蛋白Ⅰ定量5.84μg／L，肌酸激酶199U／L，肌酸激酶同工酶58U／L，血紅蛋白97g／L，白細胞8.6×109／L，血小板383×109／L，D－二聚體1 930μg／L。胸片提示：兩肺紋理增多增粗。心包腔超聲檢查：心包少量積液。入院診斷：AMI，妊娠期高血壓，重度子癇前期，引產(chǎn)、清宮術(shù)后。入院后急行冠狀動脈造影，結(jié)果顯示：前降支開口狹窄50%，近中段于第二對角支分出后全閉，但因患者清宮術(shù)后惡露未盡（子宮內(nèi)膜修復需7～10d）不宜行PCI術(shù)及強化抗栓治療，故先行藥物治療，待出血進一步好轉(zhuǎn)后再行介入治療。醫(yī)囑予心電監(jiān)護、絕對臥床休息、吸氧、營養(yǎng)心肌、活血化淤等對癥治療。于7月1日再行冠狀動脈造影顯示前降支近中段于第二對角支分叉后長病變，可見斑塊破裂征象，即行前降支血管內(nèi)超聲術(shù)及PCI術(shù)，植入進口藥物支架1 枚。術(shù)后予抗血小板、降壓、調(diào)脂、控制心室率治療，經(jīng)積極治療與護理，患者病情逐漸好轉(zhuǎn)，于7月8日康復出院。

2 原因分析

2.1 病因分析 高血壓是最強的導致動脈粥樣硬化因子之一，因高血壓損傷血管內(nèi)皮，引發(fā)動脈粥樣硬化，并加速動脈粥樣硬化的進程［3］。該患者高血壓史5月余，甘油三酯偏高8月余，是冠狀動脈粥樣硬化的高危人群，而冠狀動脈粥樣硬化是該患者發(fā)生AMI的主要因素。

2.2 病理基礎分析

2.2.1 血管內(nèi)皮細胞損傷 血管內(nèi)皮細胞損傷是子癇前期的基本病理變化，可使擴血管物質(zhì)如一氧化氮（NO）、前列環(huán)素I2合成減少，而縮血管物質(zhì)如內(nèi)皮素（ET）、血栓素A2等合成增加，從而促進血管痙攣。此外血管內(nèi)皮損傷還可激活血小板及凝血因子，加重子癇前期高凝狀態(tài)［4］。

2.2.2 凝血因子 妊娠期孕婦的血液處于高凝狀態(tài)，凝血因子Ⅱ、V、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ等均有增加。妊娠期纖維蛋白原增加，紅細胞聚集，血球壓積上升，促使血液黏度增加，使孕婦血液處于高凝狀態(tài)，妊娠期血沉加速，極易使血管內(nèi)紅細胞黏附性增加，又因妊娠期纖溶活性下降，從而使血小板黏附性增高［5］。

2.2.3 其他 死胎后釋放出的一些壞死物質(zhì)，也使血液處于高凝狀態(tài)。

3 護 理

3.1 臥床休息 囑患者絕對臥床休息7d，包括洗漱、進食、大小便都在床上進行。向患者解釋絕對臥床的重要性和必要性，告知患者活動時心率加快，氧供應不足，外周阻力增加，心臟負荷過重，會加重心肌的缺血、低氧，增大心肌壞死的范圍，取得患者的理解與配合。保持病室安靜，限制探視，并告知患者和家屬良好的休息可以降低心肌耗氧量，有利于緩解疼痛。

3.2 合理氧療 鼻導管吸氧，根據(jù)病情需要調(diào)節(jié)氧流量為2～5L／min，以增加心肌氧的供應，改善心肌低氧，減輕心肌缺血。

3.3 病情觀察 該患者常有持續(xù)性胸痛，疼痛可使心肌耗氧量增加而導致心肌梗死面積擴大，為減輕痛苦，預防并發(fā)癥，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛劑。持續(xù)心電監(jiān)護，嚴密觀察心電圖、心率變化，及時發(fā)現(xiàn)各種心律失常，并報告醫(yī)生積極處理。注意觀察用藥療效及不良反應。嚴格控制輸液速度，一般為30gtt／min，以免短時間內(nèi)輸入過多的液體導致心臟負荷過重，發(fā)生心力衰竭及急性肺水腫。注意觀察患者的呼吸節(jié)律，在心肌梗死早期多易發(fā)生左心衰，該患者未發(fā)生并發(fā)癥。

3.4 PCI的護理 PCI前告知患者PCI的重要性和安全性，說明橈動脈穿刺的優(yōu)點，詳細介紹PCI操作過程中可能會有局部疼痛，導管經(jīng)過上肢血管偶有輕微不適，如麻木、觸電等感覺，讓患者有心理準備［6］。同時配合醫(yī)生完成術(shù)前血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、感染性疾病篩查及胸片心臟彩超等常規(guī)術(shù)前檢查；遵醫(yī)囑做碘過敏試驗。患者第1次行PCI術(shù)，進入導管室因環(huán)境陌生，無家屬陪伴，易產(chǎn)生緊張情緒，導管室護士主動熱情接待患者，并向患者介紹自己及治療的醫(yī)生、麻醉方式、治療經(jīng)過等。術(shù)畢在橈動脈穿刺處予以橈動脈止血器固定，囑其右手腕部伸直制動6h，告知患者右手麻木和輕微疼痛是止血器加壓的作用，目的是防止出血［7］；患者應用抗血小板藥物，且術(shù)中應用肝素，存在出血傾向，密切觀察穿刺部位有無出血和血腫、皮膚顏色及溫濕度，保持穿刺局部清潔干燥；持續(xù)心電監(jiān)護監(jiān)測生命體征；指導多飲水，6h＞1 000 ml，以促進造影劑排出，協(xié)助床上排便。PCI后第2天解除壓迫器，穿刺處愈合良好。PCI后第3天行床旁活動。

3.5 出院指導 告知患者出院后1～2周可適當活動，第3周根據(jù)病情增加活動量，之后適當體育鍛煉，至完全恢復日常生活。遵醫(yī)囑規(guī)律用藥，用拜阿司匹林、波立維抗凝藥物時注意觀察有無出血傾向（皮膚黏膜及牙齦出血、黑便、月經(jīng)量增多等），如有意外情況及時就診；不得擅自停藥，要在醫(yī)生指導下停藥。養(yǎng)成健康的生活方式，保證充足的睡眠，保持情緒穩(wěn)定；進食低脂、低膽固醇、清淡易消化飲食，少量多餐，避免過飽，禁濃茶及刺激性食物；保持大便通暢，必要時使用緩瀉劑。1年內(nèi)做好避孕措施，避免妊娠。定期復查。

4 小 結(jié)

通過本病例的護理，認為對引產(chǎn)后突發(fā)AMI的患者及時準確地采集病史，觀察實驗室檢驗結(jié)果，加強病情觀察，做好生活護理、心理護理、PCI相關(guān)護理，可以有效預防并發(fā)癥的發(fā)生，有助于患者康復，同時注重出院指導，做好冠心病三級預防。

［1］閨瑞金.青年急性心肌梗死患者的護理體會［J］.求醫(yī)問藥，2013，11（12）：232－233.

［2］楊金玲，李廣平.青年急性心肌梗死臨床特點與冠狀動脈造影分析［J］.臨床薈萃，2014，29（9）：961－964.

［3］田莊，田然，劉震宇，等.青年女性急性心肌梗死患者臨床特點分析［J］.中國介入心臟病學雜志，2014，22（5）：295－299.

［4］謝幸，茍文麗.婦產(chǎn)科學［M］.8 版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：64－65.

［5］吳曉樂，劉丹，劉霞洪，等.異位妊娠合并急性心肌梗死1例分析［J］.現(xiàn)代診斷與治療，2013，24（2）：457－458.

［6］閆紅英，張玉慧.經(jīng)橈動脈途徑行冠狀動脈介入治療的護理［J］.中國心血管雜志，2007，12（2）：146－148.

［7］于濤，趙立新.哺乳期急性心肌梗死1例臨床護理［J］.齊魯護理雜志，2013，19（3）：94－95.