·護(hù)理管理·

精細(xì)化管理在腦卒中溶栓治療的應(yīng)用

·護(hù)理管理·

阮麗芬，韋飛燕，許倩瑜，謝艷秋

(廣東省廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院，廣東廣州511400)

摘要：總結(jié)精細(xì)化管理在急性腦梗死患者使用重組組織型纖溶酶原激活劑靜脈溶栓治療中的效果。精細(xì)化管理包括人員培訓(xùn)、與多部門(mén)溝通合作以達(dá)到縮短用藥時(shí)間、制定溶栓治療監(jiān)測(cè)表及溶栓治療中觀察與護(hù)理要點(diǎn)，以保證溶栓成功。實(shí)施精細(xì)化管理后，基本痊愈率達(dá)到11.1%高于實(shí)施精細(xì)化管理前，惡化率11.1%低于實(shí)施精細(xì)化管理前。

關(guān)鍵詞：腦卒中；重組組織型纖溶酶原激活劑；溶栓；精細(xì)化管理doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2015.10.023

急性腦梗死是最常見(jiàn)的腦卒中類(lèi)型，占全部腦卒中的60%～80%[1]。急性腦梗死的高發(fā)病率、致殘率和病死率已為醫(yī)學(xué)界和社會(huì)所關(guān)注，有效降低致殘率和病死率是治療缺血性卒中的核心問(wèn)題。最新的循證醫(yī)學(xué)提示重組組織型纖溶酶原激活劑(reconstructive tissueplasminogen activator，rtPA)靜脈溶栓治療是治療急性腦梗死唯一有效的手段[2-3]，但需要在時(shí)間窗內(nèi)治療。2013年5月本院神經(jīng)內(nèi)科對(duì)符合條件的急性腦梗死患者在時(shí)間窗內(nèi)進(jìn)行rtPA靜脈溶栓4例，發(fā)現(xiàn)從取藥、配藥、靜脈用藥、觀察監(jiān)測(cè)點(diǎn)等方面存在問(wèn)題，導(dǎo)致延誤給藥時(shí)間、未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥等。精細(xì)化管理源于發(fā)達(dá)國(guó)家的一種企業(yè)管理理念，是社會(huì)分工的精細(xì)化，以及服務(wù)質(zhì)量的精細(xì)化對(duì)現(xiàn)代管理的必然要求，是建立在常規(guī)管理的基礎(chǔ)上，并將常規(guī)管理引向深入的管理模式和基本思想，是一種以最大限度地減少管理所占用的資源和降低管理成本為主要目標(biāo)的管理方式。2013年7月至2014年6月，本院神經(jīng)內(nèi)科收治18例急性腦梗死患者，在實(shí)施rtPA靜脈溶栓同時(shí)加強(qiáng)精細(xì)化管理，效果較好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1方法

1.1人員培訓(xùn)

1.1.1掌握溶栓的適應(yīng)證溶栓的適應(yīng)證：年齡18～80歲；腦功能損害的體征持續(xù)存在超過(guò)l h，且比較嚴(yán)重，美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評(píng)分(NIHSS)4～27分或NIHSS<4分但功能損害嚴(yán)重影響日常工作生活；發(fā)病在3 h(2010年3月以前)或4．5 h(2010年3月中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南發(fā)布以后)以?xún)?nèi)、頭顱CT已排除顱內(nèi)出血；發(fā)病在3～6 h或4．5～6 h者[4]，頭顱多模式磁共振，包括彌散加權(quán)成像、灌注加權(quán)成像、磁敏感成像、磁共振血管成像提示存在不匹配區(qū)且大血管狹窄或閉塞，并排除出血；患者或家屬簽署知情同意書(shū)。通過(guò)理論授課、培訓(xùn)、病例學(xué)習(xí)掌握上述適應(yīng)證。

1.1.2掌握溶栓禁忌證溶栓禁忌證：既往有顱內(nèi)出血，包括可疑蛛網(wǎng)膜下隙出血，近3個(gè)月有頭顱外傷史，近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血，近2周內(nèi)進(jìn)行過(guò)大的外科手術(shù)，近1周內(nèi)有不可壓迫部位的動(dòng)脈穿刺；近3個(gè)月有腦梗死或心肌梗死史，但陳舊小腔隙未遺留神經(jīng)功能體征者除外；嚴(yán)重心、腎、肝功能不全或嚴(yán)重糖尿病者；體檢發(fā)現(xiàn)有活動(dòng)性出血或嚴(yán)重外傷(如骨折)的證據(jù)；已口服抗凝藥，且國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)>1．5；48 h內(nèi)接受過(guò)肝素治療；血小板計(jì)數(shù)<100×109/L，血糖<2.7 mmol/L；處理后的收縮壓>180 mm Hg，或舒張壓>100 mmHg；妊娠。通過(guò)理論授課、培訓(xùn)、病例學(xué)習(xí)掌握上述禁忌證。

1.1.3掌握神經(jīng)功能監(jiān)測(cè)神經(jīng)功能通過(guò)NIHSS評(píng)分來(lái)評(píng)估。此量表分12項(xiàng)測(cè)試，每項(xiàng)測(cè)試都有不同的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。由副主任以上的醫(yī)生對(duì)全部醫(yī)務(wù)人員通過(guò)理論、現(xiàn)場(chǎng)示范、提問(wèn)、考核等形式對(duì)每項(xiàng)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行培訓(xùn)，讓全部人員知曉評(píng)分的目的、評(píng)估方法、評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。

1.1.4掌握溶栓給藥方法溶栓給藥方法包括藥物使用方法、配藥方法、計(jì)算方法。根據(jù)rtPA藥物的劑型(分為50 mg、20 mg劑型)，一般使用量為0.7～0.9 mg/kg，最大量90 mg，其中10%在1 min內(nèi)靜脈推注，其余90%在60 min內(nèi)持續(xù)靜脈滴注。每種劑型的溶栓藥物，用對(duì)應(yīng)劑量的等滲鹽水溶解(50 mg藥物加50 ml等滲鹽水，20 mg藥物加20 ml等滲鹽水，配成1∶1，即每1 ml等滲鹽水含1 mg rtPA)，所需要的用藥劑量就抽取相應(yīng)的毫升數(shù)。制作關(guān)于rtPA藥物配藥方法、計(jì)算劑量方法等圖片，張貼在配藥室，方便護(hù)士按圖進(jìn)行配藥。

1.1.5掌握輸液泵的使用方法在靜脈溶栓中使用輸液泵控制滴速，保證rtPA藥物在60 min內(nèi)滴完，這種均衡的滴速有利于避免因滴速過(guò)快導(dǎo)致發(fā)生出血等并發(fā)癥，也利于準(zhǔn)確記錄入液量。因此，對(duì)全體護(hù)理人員進(jìn)行輸液泵操作過(guò)程、故障報(bào)警處理等知識(shí)培訓(xùn)，采用理論培訓(xùn)、現(xiàn)場(chǎng)示范、考核等培訓(xùn)方式，保證全員掌握。

1.2與多部門(mén)溝通合作以達(dá)到縮短用藥時(shí)間

1.2.1急診科急診醫(yī)生接診有溶栓指征的患者，立即電話通知病房，做好準(zhǔn)備(床單位、監(jiān)護(hù)儀、吸氧裝置、輸液泵等)，并啟用綠色通道對(duì)患者進(jìn)行抽血、CT檢查。

1.2.2后勤部門(mén)按醫(yī)院藥物管理要求，rtPA不能在科室存放、設(shè)置藥物基數(shù)，所以要求后勤部門(mén)在接到科室需使用溶栓藥物時(shí)，安排專(zhuān)人10 min內(nèi)到配藥中心取藥，送藥到科室。

1.2.3藥劑科要求配藥中心、中心藥房各配備一定的藥物基數(shù)(因rtPA價(jià)格昂貴，全院配備5套藥物)，定位放置、標(biāo)識(shí)鮮明。并要求全部工作人員知曉放置位置，避免因?qū)ふ宜幬锒娱L(zhǎng)用藥時(shí)間。非正常上班時(shí)，當(dāng)配藥中心的藥物基數(shù)使用了，立刻由中心藥房值班人員取備用藥物到配藥中心備用，縮短再次使用時(shí)取藥的等候時(shí)間。

1.2.4病房當(dāng)接收可疑溶栓患者后，立即給予心電監(jiān)護(hù)、吸氧，監(jiān)測(cè)生命體征，在醫(yī)生進(jìn)行體格檢查、詢(xún)問(wèn)病史的過(guò)程中，護(hù)士在旁注意觀察及傾聽(tīng)以初步了解患者是否需要進(jìn)行溶栓治療；在醫(yī)生與患者家屬講解病情、簽署溶栓治療知情同意書(shū)時(shí)，護(hù)士進(jìn)行肌力的評(píng)估，并在健側(cè)肢體建立靜脈通道；確認(rèn)需要實(shí)施溶栓治療，立即電話通知配藥中心發(fā)藥、配送人員取藥，爭(zhēng)取時(shí)間；雙人核對(duì)配藥，由專(zhuān)人實(shí)施靜脈用藥、記錄。

1.3制定溶栓治療監(jiān)測(cè)表參考《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010》，結(jié)合溶栓治療特點(diǎn)，自行制定溶栓治療監(jiān)測(cè)表，內(nèi)容包括溶栓前及實(shí)施溶栓后24 h內(nèi)患者生命體征、瞳孔、肌力、NIHSS評(píng)分、是否出現(xiàn)并發(fā)癥等觀察要點(diǎn)。同時(shí)，表下備注：溶栓期每15 min觀察1次，溶栓結(jié)束10 h內(nèi)每30 min觀察1 次，穩(wěn)定后改為每60 min觀察1次； 溶栓24 h內(nèi)盡量不進(jìn)行侵入性操作，避免引起出血，24 h復(fù)查頭顱CT，了解是否有出血。

1.4溶栓治療中觀察與護(hù)理要點(diǎn)

1.4.1口腔黏膜rtPA最常見(jiàn)的不良反應(yīng)是出血，與溶栓治療相關(guān)的出血分為內(nèi)臟出血(包括顱內(nèi)出血、消化道、泌尿道)和淺表或體表出血(主要有穿刺或破損部位)?？谇火つこ鲅亲o(hù)理人員常易發(fā)覺(jué)的部位，溶栓前先用電筒、溫開(kāi)水的濕棉簽檢查口腔黏膜情況。溶栓期間每15 min檢查口腔黏膜1次，發(fā)現(xiàn)出血采用棉球局部壓迫止血，并報(bào)告醫(yī)生處理。

1.4.2靜脈穿刺點(diǎn)由當(dāng)班高年資護(hù)士進(jìn)行穿刺，盡量保證一次成功，避免因反復(fù)穿刺導(dǎo)致出血。選擇在健側(cè)上肢末端的血管留置2條靜脈通道，靜脈滴注溶栓藥物時(shí)，每15 min檢查靜脈穿刺處，當(dāng)發(fā)現(xiàn)滴速變慢、局部回血不良等，立即轉(zhuǎn)第2條靜脈通道，保證溶栓藥物連續(xù)使用。溶栓期間盡量避免多次穿刺或肌內(nèi)注射，操作應(yīng)特別仔細(xì)，穿刺后至少壓迫30 min，用敷料加壓包扎，反復(fù)觀察有無(wú)滲血。

1.4.3進(jìn)食情況溶栓期暫禁食，觀察患者是否有惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng)，觀察嘔吐物的顏色、性狀、量，警惕消化道出血的發(fā)生，按醫(yī)囑予胃黏膜保護(hù)劑；溶栓12 h后可少量進(jìn)食冷流質(zhì)飲食。

1.4.4排尿情況溶栓前詢(xún)問(wèn)患者排尿次數(shù)、尿液顏色及量。溶栓前和溶栓后24 h內(nèi)盡量不留置導(dǎo)尿，避免因?yàn)椴僮鲗?dǎo)致尿道黏膜損傷而引起出血。溶栓24 h內(nèi)絕對(duì)臥床休息，避免不必要的搬動(dòng)，囑患者在床上大小便。

1.4.5外傷部位的觀察及護(hù)理檢查是否有外傷，記錄及標(biāo)識(shí)外傷的部位、范圍。溶栓期間每15 min觀察外傷部位是否有血腫、測(cè)量擴(kuò)大面積，給予相應(yīng)的處理措施。

2效果評(píng)價(jià)

2013年5月實(shí)施急性腦梗死患者在時(shí)間窗內(nèi)進(jìn)行rtPA靜脈溶栓共4例(未進(jìn)行精細(xì)化管理)，出現(xiàn)牙齦出血2例、靜脈外滲2例，其中1例發(fā)生腦出血后因嚴(yán)重腦水腫轉(zhuǎn)ICU治療。根據(jù)全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，顯著改善2例(50%)，改善1例(25%)，惡化1例(25%)。2013年7月至2014年6月實(shí)施精細(xì)化管理后實(shí)施rtPA靜脈溶栓的急性腦梗死患者18例，出現(xiàn)牙齦出血6例、未發(fā)生靜脈外滲，其中1例因發(fā)病時(shí)跌倒導(dǎo)致顴骨外傷的患者溶栓期間出現(xiàn)顴骨皮下血腫，予觀察處理、局部冰敷，溶栓后48 h皮下血腫全部吸收；1例出現(xiàn)神經(jīng)源性變態(tài)反應(yīng)，予保持呼吸道通暢、靜脈使用激素、平喘藥物等，患者未出現(xiàn)其他嚴(yán)重并發(fā)癥；1例因并發(fā)腦出血44 ml行手術(shù)治療。18例患者，基本痊愈2例(11.1%)、顯著改善8例(44.4%)、改善5例(27.8%)、無(wú)變化1例(5.6%)、惡化2例(11.1%)。

3體會(huì)

急性腦梗死的溶栓治療依然是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究的一個(gè)重要課題。rtPA的溶栓療效已得到國(guó)際范圍內(nèi)的多項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)證實(shí)。Lansberg等[5]認(rèn)為發(fā)病3 h內(nèi)進(jìn)行溶栓的患者每延遲給藥10 min，就意味著增加1%的殘疾可能性。Fonarow等[6]、徐敏等[7]提出急診到用藥的時(shí)間，每縮短15 min可減少醫(yī)院病死率5%。因此，縮短溶栓前的院內(nèi)延誤時(shí)間對(duì)于急性腦梗死的治療具有重要的意義。精細(xì)化管理強(qiáng)調(diào)將工作做好做細(xì),精是指精益求精,追求更好,將管理和服務(wù)工作做到極致；“細(xì)”是指操作細(xì)化、管理細(xì)化和執(zhí)行細(xì)化。本研究結(jié)合本科室、醫(yī)院護(hù)理工作特點(diǎn),將精細(xì)化管理理念應(yīng)用于急性腦梗死患者使用rtPA靜脈溶栓治療中，縮短由急診到病房、由病房到用藥的時(shí)間，對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行溶栓相關(guān)知識(shí)的深入培訓(xùn)、規(guī)范流程、明確觀察指標(biāo)，聯(lián)合其他部門(mén)開(kāi)展工作，同時(shí)明確溶栓治療中觀察與護(hù)理要點(diǎn)，提高護(hù)理人員工作效率，縮短給藥的時(shí)間，提高了護(hù)理質(zhì)量，降低并發(fā)癥的發(fā)生率、疾病的致殘率，使腦卒中患者提高生命價(jià)值，減輕家庭、社會(huì)負(fù)擔(dān)。本研究顯示，實(shí)施精細(xì)化管理后，基本痊愈患者達(dá)到11.1%高于實(shí)施精細(xì)化管理前，同時(shí)惡化患者為11.1%低于實(shí)施精細(xì)化管理前。

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中圖分類(lèi)號(hào)：R197.323

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：C

文章編號(hào)：1671-9875(2015)10-0962-04

收稿日期：2015-06-18

作者簡(jiǎn)介：：阮麗芬(1980-)，女，本科，主管護(hù)師，護(hù)士長(zhǎng).