持續(xù)靜脈-靜脈血液濾過治療重癥手足口病并發(fā)神經(jīng)源性肺水腫患兒的護理

·個案護理·

浙江省教育廳科研項目，編號：Y201329986

謝王芳,樓曉芳

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院，浙江杭州310003)

關(guān)鍵詞：手足口?。怀掷m(xù)靜脈-靜脈血液濾過；護理doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2015.10.033

手足口病是腸道病毒引起的急性傳染病。重癥患兒可出現(xiàn)腦膜炎、腦炎、腦脊髓炎、肺水腫、循環(huán)衰竭等并發(fā)癥，多數(shù)由腸道病毒71型(EV71)感染引起[1]。腦干腦炎及神經(jīng)源性肺水腫是主要致死原因[2]。手足口病相關(guān)的神經(jīng)源性肺水腫是顱腦損害和全身炎癥反應(yīng)所致，主要發(fā)病機制為腦干受累導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮，釋放大量兒茶酚胺，使全身血管收縮，血管阻力增加，導(dǎo)致肺血容量急劇增加[3]。持續(xù)靜脈-靜脈血液濾過(continuous venovenous hemofiltration，CVVH)是將患兒血液引出體外，經(jīng)過濾過器，通過對流原理清除體內(nèi)各種內(nèi)源性和外源性毒素，包括炎癥介質(zhì)、細胞因子、內(nèi)毒素等，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡。2013年5月19日，本院收治1例重癥手足口病并發(fā)神經(jīng)源性肺水腫患兒，立即行CVVH，并成功救治，現(xiàn)將護理報告如下。

1病例簡介

患兒，男，1歲1個月，體質(zhì)量9.2 kg。因“發(fā)熱3 d，皮疹1 d，嘔吐1次”入院，患兒嘔吐物中有粉紅色泡沫痰樣物體，曾在當?shù)厝嗣襻t(yī)院予“腺嘌呤阿糖甘、噻嗎靈”治療，病情未見明顯好轉(zhuǎn)，急診轉(zhuǎn)來本院。入急診室時發(fā)現(xiàn)患兒氣促明顯，面罩吸氧下面色紫紺，經(jīng)皮脈搏氧飽和度66%，心率58次/min，四肢涼，反應(yīng)差，立即予氣管內(nèi)插管、復(fù)蘇皮囊加壓給氧、胸外心臟按壓、腎上腺素等應(yīng)用后，以重癥手足口病、腦干腦炎、肺出血、心功能衰竭收治入住重癥監(jiān)護病房。入科檢查：患兒淺昏迷，兒童Glasgow昏迷評分4~5分，雙瞳孔等大、等圓直徑3 mm，對光反射遲鈍，體溫37.5℃，心率224次/min，血壓80/59 mmHg，人工通氣下呼吸為40次/min，其中有10~15次/min為自主呼吸，氣道內(nèi)可見粉紅色泡沫樣液體涌出，肛周、足部、手部可及小丘疹。為明確診斷，立即留取標本，確診為EV71病毒感染?；純喝肟茣r血常規(guī)顯示：白細胞17.4×109/L，中性粒細胞36.8%，超敏C反應(yīng)蛋白4 mg/L；腦脊液檢查+找細菌顯示：白細胞數(shù)112×106/L，單個核細胞70%，多核細胞30%；腦脊液生化檢驗結(jié)果顯示:腺苷脫氨酶0.3 U/L,乳酸脫氫酶51 U/L，肌酸激酶2 U/L，葡萄糖11.9 mmol/L，氯121.5 mmol/L，微量總蛋白327.7 mg/L；血氣分析顯示：pH 6.898，氧分壓13.2 mmHg,血鉀5.5 mmol/L，血鈣1.09 mmol/L，標準剩余堿-19.6 mmol/L，血糖21.4 mmol/L。細胞因子明顯增高。心臟超聲檢查顯示左室收縮功能減低，M型測量左室射血分數(shù)(EF)為0.32,二尖瓣、三尖瓣輕度反流。胸部X線攝片顯示：兩肺紋理增多、增粗，可見散在斑片狀密度增高影。入科后立即予外接人工呼吸機輔助呼吸，頭部亞低溫治療。治療上給予強心、抗感染、降顱壓、激素及丙種球蛋白應(yīng)用。為及時有效的清除體內(nèi)的兒茶酚胺類物質(zhì)、細胞因子及改善肺水腫，入科30 min時，快速行CVVH治療。遵醫(yī)囑予丙泊酚鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛下快速建立3條中心靜脈血管通路，2路靜脈行CVVH治療，1路靜脈為輸注常規(guī)液體。CVVH運行24 h時，肺出血停止，胸部X線攝片顯示兩肺改變較前明顯好轉(zhuǎn)。CVVH共運行42 h，細胞因子降至正常，心臟超聲M型測量EF為0.62。入科第5天撤離呼吸機，住院治療14 d，病情恢復(fù)穩(wěn)定予出院，患兒出院時意識仍不清，四肢肌張力偏低，四肢肌力4~5級，予轉(zhuǎn)外院行康復(fù)治療。5個月后電話隨訪，患兒能獨立行走，能學(xué)語說話，完全康復(fù)。

2護理

2.1避免刺激患兒以減少兒茶酚胺的分泌重癥手足口病患兒腦干受累導(dǎo)致交感—腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮，兒茶酚胺大量釋放入血。兒茶酚胺是一種含有兒茶酚和胺基的神經(jīng)類物質(zhì)，主要作用是興奮血管的α受體，使血管收縮，阻力增加，導(dǎo)致肺血容量急劇增加；同時使皮膚、腹腔臟器和腎臟小血管收縮，血液灌注量減少，導(dǎo)致微循環(huán)缺血。而各種刺激及精神緊張會引起交感神經(jīng)的興奮，加劇兒茶酚胺的釋放[4]?？紤]到本例患兒需要建立血管通路進行常規(guī)靜脈用藥及CVVH治療，而靜脈穿刺對患兒來說是項強烈的刺激，因此，立即遵醫(yī)囑使用丙泊酚注射液2 mg/kg靜脈推注，使患兒在充分的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜下行雙側(cè)股靜脈置管及右頸內(nèi)靜脈置管，置管過程中患兒肢體無明顯扭動，心率無明顯加快；血管通路建立后，遵醫(yī)囑予咪達唑侖注射液1 μg/(kg·min)、枸櫞酸芬太尼注射液3 μg/(kg·h)靜脈持續(xù)維持泵注，并每4 h進行疼痛評分，根據(jù)疼痛評分分值及時調(diào)整藥物用量，患兒在整個治療過程中無明顯躁動。

2.2CVVH護理

2.2.1低血壓低血壓是兒童血液凈化過程中最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率較高，常發(fā)生在血液凈化的初始階段[5]。血液濾過器HF 1200容積為83 ml，血液過濾管路(靜脈壺充滿2/3)容積100 ml，當體外循環(huán)建立時，患兒的體外循環(huán)回路容量占有效循環(huán)量比例較大，有效血容量不足；雖然采用的是雙管道連接，等滲鹽水預(yù)沖，但膠體滲透壓仍偏低；當然還有部分血管加壓素在CVVH治療時被清除，以上因素極易引起血壓下降。為及時有效的進行容量監(jiān)測，在進行CVVH治療前建立有創(chuàng)血壓監(jiān)測。本例患兒在CVVH運行5 min時，有創(chuàng)血壓下降至66/34 mmHg,遵醫(yī)囑立即予等滲鹽水100 ml在10 min內(nèi)快速輸注，患兒血壓上升至86/57 mmHg,CVVH運行的前4 h內(nèi)，共發(fā)生3次低血壓，通過密切的監(jiān)測，均及時的發(fā)現(xiàn)，成功糾正了低血壓，保證治療的順利進行。

2.2.2維持內(nèi)環(huán)境平衡血液凈化技術(shù)對電解質(zhì)、酸堿平衡有較大影響。血鉀、血鈉、血鈣、血鎂以及血磷均可能出現(xiàn)異常，每2 h監(jiān)測血電解質(zhì)水平。由于不同配方的置換液血糖水平和危重患兒胰島素抵抗，可出現(xiàn)高血糖和低血糖，而高血糖是重癥手足口病的重要臨床表現(xiàn)[6]。因此，1~2 h監(jiān)測血糖1次，并根據(jù)結(jié)果進行對癥處理，注意患兒激惹和肢體有無麻木、心電圖有無異常等，防止發(fā)生低鈣血癥。由于本例患兒年齡較小，意識不清，無法表達主觀感受，在CVVH運行后予每小時監(jiān)測血糖1次，血糖在13.5~21.4 mmol/L,予胰島素注射液0.05~0.1 IU/(kg·h)靜脈維持泵注，并根據(jù)血糖結(jié)果及時調(diào)整胰島素劑量及監(jiān)測間隔時間，在CVVH運行第30 小時，血糖恢復(fù)至正常參考值；在CVVH運行期間，患兒血鈣最低至0.81 mmol/L,予置換液中加入20 ml葡萄糖酸鈣注射液應(yīng)用后，血鈣恢復(fù)正常參考值。

2.3深靜脈血栓的觀察與護理深靜脈血栓發(fā)生的常見原因是血管壁損傷、血流緩慢、血液黏稠度的增加。當血栓形成后予及時溶栓治療，溶栓過程中密切監(jiān)測凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)；密切觀察有無出血征象，皮膚有無淤點、淤斑，胃腸減壓有無血性液體引出等，每8 h測量深靜脈置管側(cè)腿圍并記錄，有異常隨時測量并記錄。本例患兒入科時病情危重，因CVVH治療需要，在左右側(cè)股靜脈建立中心靜脈置管(ARROW 14 G×20 cm),入院第3天停CVVH治療，當天常規(guī)B超檢查血管無明顯異常，深靜脈置管未予拔除，予常規(guī)10 U/ml肝素液體3~5 ml每8 h封管后備用；入院第5天凌晨，床邊護士在交接班測量大腿圍時發(fā)現(xiàn)右側(cè)肢體較前增粗2 cm，皮膚溫度較左側(cè)肢體高，同時發(fā)現(xiàn)右側(cè)肢體較左側(cè)腫脹，立即急診B超右側(cè)髂靜脈及股靜脈掃描顯示：右髂總靜脈內(nèi)可見約5.0 cm×0.5 cm等回聲團塊，提示右側(cè)髂靜脈血栓形成，遵醫(yī)囑予首劑尿激酶4 400 U/kg,稀釋至20 ml等滲鹽水中在15 min內(nèi)在血栓側(cè)深靜脈置管內(nèi)輸注,輸注結(jié)束后，拔除該側(cè)深靜脈置管,在其他血管通路繼續(xù)予尿激酶4 400 U/(kg·h)靜脈維持泵注，并定時監(jiān)測PT、APTT,使PT、APTT在正常值的1.5~2倍。在尿激酶溶栓第4天凌晨，患兒胃腸減壓引流管引出咖啡色液體約10 ml，同時發(fā)現(xiàn)大便為柏油樣，量約15 g，立即查凝血譜及血常規(guī)，PT、APTT在2倍以內(nèi)，血常規(guī)示:血紅蛋白68 g/L,紅細胞壓積22.1%，予輸注紅細胞懸液2 U，輸注同型血漿200 ml，于溶栓第5天晚上復(fù)查血常規(guī)示:血紅蛋白131 g/L，紅細胞壓積39.6%，胃腸減壓無咖啡色液體引出。在溶栓第6天凌晨，發(fā)現(xiàn)患兒雙瞳孔不等大，右側(cè)直徑4 mm，左側(cè)直徑2 mm，右側(cè)對光反射遲鈍，左側(cè)對光反射未引出，考慮有顱內(nèi)出血可能，立即暫停尿激酶應(yīng)用并立即予速尿、甘油果糖降顱壓；當日行頭顱CT檢查示：兩側(cè)大腦半球及雙側(cè)基底節(jié)區(qū)大片腦水腫(腦炎可能)，伴左側(cè)額頂部硬膜下出血可能，治療上繼續(xù)予甘油果糖降顱壓，并密切監(jiān)測生命體征、瞳孔對光反射等情況，10 h后，患兒雙瞳孔恢復(fù)正常。在溶栓過程中，每日行血管B超檢查，至溶栓第9天，B超檢查顯示右側(cè)髂靜脈及股靜脈未見明顯異常，提示血栓溶解。血栓溶解后第3天，病情穩(wěn)定予以出院。

3小結(jié)

手足口病是全球性急性腸道傳染病，重癥者病死率較高，而目前在治療上無特效藥，采用血液凈化技術(shù)進行治療效果較好。護理重點為治療過程避免刺激患兒以減少兒茶酚胺的分泌，在CVVH護理中，做好低血壓護理，同時維持內(nèi)環(huán)境平衡，加強病情觀察，及時發(fā)現(xiàn)并處理深靜脈血栓，以促進患兒早日康復(fù)。

參考文獻：

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中圖分類號：R473.72

文獻標識碼：B

文章編號：1671-9875(2015)10-0986-03

收稿日期：2015-06-19

作者簡介：謝王芳(1983-)，女，本科，主管護師，副護士長.