曠惠桃，王莘智，周 珂

（湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，湖南 長沙410007）

“風濕病”是指凡侵犯關節(jié)、肌肉、韌帶、滑囊等，以疼痛為主要表現(xiàn)的一類疾病。 主要分為彌漫性結(jié)締組織病、與脊柱相關的關節(jié)炎及骨關節(jié)炎等十大類包括一百余種具體疾病[1]。 因其與自身免疫有關，多數(shù)疾病纏綿難愈，有的患者需終身服藥治療，該類病中醫(yī)稱之為“痹病”。 而其中歷時較長，反復發(fā)作，頑固不愈者稱之“頑痹”[2]。 目前尚無根治此類疾病的藥物，西醫(yī)治療本病主要有非甾體類抗炎藥、免疫抑制劑及激素等，其長期用藥的副作用不應被忽視。 中醫(yī)中藥治療頑痹病有其獨特的優(yōu)勢，其治療方法甚多，抓住其治則要點對頑痹病的治療至關重要。

1 扶正祛邪，分清主次先后，常需二者兼顧

痹病的發(fā)病過程，實際上是正氣與邪氣相爭的過程，邪勝于正則病進，正勝于邪則病退。 扶正祛邪是改變邪正力量的對比，使之有利于疾病向痊愈轉(zhuǎn)化的方法。 《素問·遺篇·刺法論》云：“邪之所湊，其氣必虛”,《素問·痹論》云：“風寒濕三氣雜至，合而為痹”，《靈樞·百病始生》又說“風雨寒熱，不得虛，不能獨傷人”。 風寒濕熱等邪氣侵入機體發(fā)病后，正氣多虛， 必須運用補益藥物或其他方法以扶助正氣，增強體質(zhì)，提高機體的抗病能力，達到驅(qū)除病邪，恢復健康；同時還當運用宣散攻逐邪氣的藥物或其他方法（如針灸、推拿、藥熨）驅(qū)除病邪，以達邪去正安。 祛邪法適用于以邪盛為主的病證。 對于痹病患者，根據(jù)入侵邪氣性質(zhì)的不同，選用相應的方法。 如驅(qū)風法的防風湯、散寒法的烏頭湯、清熱法的白虎桂枝湯、祛濕法的薏苡仁湯、化濁滌痰法的化瘀湯、活血祛瘀法的桃仁紅花飲等。

由于頑痹多病程纏綿，反復發(fā)作，且多經(jīng)過西醫(yī)治療，副作用顯現(xiàn)，如非甾體類抗炎藥導致脾胃受損，免疫抑制劑導致肝腎受損，激素導致骨質(zhì)損害等，致使患者體質(zhì)日虧，正氣日虛，邪氣又極易入侵，形成正虛邪盛局面，往往久治難愈。 臨床上，常常扶正祛邪二法兼而用之。 但當根據(jù)邪正盛衰消長的情況，分清主次先后，分別采用以扶正為主兼顧祛邪，或以祛邪為主兼顧扶正，或扶正祛邪并重的方法。 一般而言，頑痹復發(fā)期以祛邪為主，緩解期以扶正為主；邪實較急較重者，祛邪為主兼以扶正；正虛較急較重者，以扶正為主兼以祛邪；若正虛邪實以正虛為主者，正氣過于虛弱不耐攻伐，祛邪反傷其正，則應先扶正后祛邪；若邪實而正不虛者，或雖邪實正虛，若兼以扶正反而助邪，則應先祛邪后扶正，總之，應以扶正不留邪，祛邪不傷正為原則。

2 明辨標本，審察輕重緩急，多宜標本同治

痹病臨床表現(xiàn)多端， 臨證時要注意辨明標本，分清輕重緩急，采取相應的治療措施。 “標本”在中醫(yī)學里是一個相對的概念，可以說明多種矛盾間及矛盾雙方的關系。 但一般而言，“標”主要是指疾病所表現(xiàn)出來的臨床癥候；“本” 是指疾病發(fā)生的機制，即疾病的本質(zhì)。 痹病的治療，一般是按照“急則治其標，緩則治其本”的原則進行。 病初邪盛標急時，當先治其“標”；病久勢緩不急時，當從“本”論治。 但如病之時日已久，氣血已虛，正氣不足，復感外邪而出現(xiàn)急性發(fā)作癥狀，可根據(jù)“急則治標”的原則，先以祛風散寒的祛邪之法逐其表邪，待發(fā)作癥狀緩解后，再予補氣養(yǎng)血等扶正法以治其本。 可見“急則治標”多為權(quán)宜之計，待標象解除，還應緩圖其本，以驅(qū)除病根。

對頑痹而言， 標本同治則是臨床之時常用法則。 由于該病日久難愈，久病多虛，如久病或產(chǎn)后氣血虧虛而又感受外邪，見面色蒼白無華，唇色淡白，肌膚肢體酸楚疼痛，麻木不仁，或經(jīng)脈拘攣不舒，舌淡，脈細等虛實夾雜證，可用四物湯補血以治其本，又可用獨活、桑寄生、雞血藤、威靈仙等祛風活絡之品以治其標。 如獨活寄生湯、三痹湯、黃芪桂枝五物湯等就是標本兼治的最佳代表方[3]。 標本同治之法，有利于提高療效，縮短病程，故為臨床所常用。

3 異法方宜，當因時因地因人區(qū)別對待

疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸與自然環(huán)境和人體的體質(zhì)情況密切相關，與氣候密切相關的痹病更是如此。 因此，臨床治療痹病，尤其是頑痹，不能固守一法一方，而應根據(jù)不同季節(jié)、不同地區(qū)、不同個體的不同情況，具體分析，區(qū)別對待。

因時制宜：臨床根據(jù)不同季節(jié)氣候的特點所采取的治療用藥原則。 如春夏季節(jié)，氣候由溫漸熱，天地陽氣升發(fā)，人體腠理疏松開泄，常易汗出，此時雖患風濕病，應用辛溫發(fā)散之藥，但藥量不宜過大，以免陽氣耗傷或過汗傷陰；秋冬季節(jié)，氣候由涼轉(zhuǎn)寒，陰盛陽衰，人體腠理致密，陽氣斂藏于內(nèi)，此時可根據(jù)病情，適當加大溫熱、宣通之品用量，以增強祛風散寒，溫通經(jīng)絡的作用。

因地制宜：根據(jù)不同地區(qū)的地理環(huán)境特點所采用的治療用藥原則。 不同地區(qū)，由于地勢高低、氣候條件及生活習慣等不同，人們的生理活動和病理變化也有著較大差異，故治療用藥也有所變化。 如我國西北地區(qū)，地勢高而氣候寒冷，人體腠理開少閉多，患風寒濕痹者多；南方地區(qū)，地勢低而氣候溫熱潮濕，人體腠理開多閉少，患濕熱痹者較多。 治療時，前者當慎用寒涼藥，后者當慎用溫熱藥。 即使同是寒痹證須用溫熱之品時，北方用量宜重，南方用量宜輕。

因人制宜：對于頑痹患者而言，不同年齡、不同性別、不同體質(zhì)的人，其生理機能及病理變化均不同，治療用藥當有所區(qū)別。 如小兒生機旺盛，氣血未充，臟腑嬌嫩，易寒易熱，易虛易實，病情變化快，治療時當忌用峻劑，少用補劑，而且用藥量宜輕，如馬錢子、烏頭、附子、蜈蚣等有毒峻烈性藥物，盡量不用；老年人氣血虧虛，生理機能減退，患病后多見虛證或虛實夾雜證，治療宜顧護正氣，即使攻邪用藥量亦宜較青壯年為輕，以免損傷正氣；婦女有經(jīng)帶胎產(chǎn)的特殊情況，治療用藥更要注意：適逢月經(jīng)期、妊娠期、產(chǎn)褥期，對于峻下、活血化瘀、辛熱攻伐、滑利走竄之品，應當慎用或禁用；而病人個體素質(zhì)有強弱不同或偏寒偏熱之異，一般說來，陽盛或陰虛之體，慎用溫熱之劑；陽虛或陰盛之體，慎用寒涼之劑，體質(zhì)不同的風濕病患者，治療用藥當有所區(qū)別。此外，患者的職業(yè)、工作條件以及性情和精神狀態(tài)等，對風濕病的發(fā)生、發(fā)展有一定的影響，診治時也應加以注意。

4 宣散溫通，據(jù)“不通”之所在而通之，注重溫陽通絡

宣散溫通，即宣散邪氣，溫陽通絡是頑痹病最常用的方法。 因“陽氣少,陰氣多”是痹病發(fā)生的內(nèi)因，風、寒、濕三邪的入侵是痹病發(fā)生和發(fā)展的外因。 其最基本的病機是 “氣血痹阻不通”，“不通則痛”。 通過宣散，使邪氣得以散除；而溫通之品，既能溫散寒濕之邪，又能溫助機體陽氣，溫通經(jīng)絡，通則不痛，風濕病方能逐漸痊愈。 如桂枝、附子是常用祛風除濕，溫陽通絡藥對。 臨證時，須根據(jù)“不通”的具體病因病機，選用不同的宣通之法。 如風痹者辛溫宣散，疏風活絡；寒痹者辛溫散寒，溫通經(jīng)絡；濕痹者溫寒化濕，通利經(jīng)絡；即使熱痹，在清熱行痹的同時，還須用溫通經(jīng)絡之品，如白虎桂枝湯中之桂枝即是；痰瘀兼夾者，則宜溫化痰濕，活血化瘀通絡；至于虛痹，根據(jù)氣、血、陰、陽虧虛之不同，分別采用益氣通絡，養(yǎng)血通絡，滋陰通絡，溫陽通絡之法。 在運用宣散溫通法時，還須結(jié)合病邪痹阻部位、深淺及病程的長短等情況。 如病初邪阻肌表經(jīng)絡，病位淺者，以宣散溫通為主；久病邪氣侵入筋骨，病位深者，疏風通絡為主。 總之，在辨證論治的同時，配以“引經(jīng)藥”、理氣活血藥、溫陽通絡藥，效果更佳。

5 綜合治療，多因素、多層次、多屬性調(diào)治

綜合治療是頑痹治療中的一個重要原則。 即根據(jù)疾病病種的不同，從整體上、全程上把握其變化，將相關的有效方法有機地聯(lián)系起來， 進行綜合治療。 《素問·異法方宜論》云：“圣人雜合以治，各得其所宜……得病之情， 知治之大體也。 ” 明·張景岳《類經(jīng)·論治論》注曰：“雜合五方之治，而隨機應變，則各得其宜矣。 ”由于頑痹致病因素較多、病變部位深淺不一、病情屬性復雜的病證，臨床上用單一療法，很難取得滿意效果，而綜合治療則顯示出其內(nèi)外并治、邪正兼顧、局部與整體結(jié)合等優(yōu)越性。 《內(nèi)經(jīng)》中有針刺與藥熨結(jié)合治療的記載。 目前臨床上多使用內(nèi)服藥、外敷藥、針灸、蜂療、理療、按摩等方法結(jié)合治療痹病，不僅能大大提高臨床療效，還能縮短病程。

6 典型案例

蘭某，女，59 歲，2013年7月12日初診。 診療卡號：1000683926。

主訴： 四肢關節(jié)疼痛腫脹反復發(fā)作6年余，手指關節(jié)畸形3年余。

患者于2007年3月出現(xiàn)雙腕及雙手近端指間關節(jié)及雙肩、雙肘、雙膝等四肢關節(jié)疼痛，雙手手指關節(jié)僵硬，屈伸不利，雙臂上舉后伸嚴重受限，雙膝上下蹲艱難，且疼痛不已，夜間明顯，受涼后疼痛尤甚，后逐漸出現(xiàn)手足麻木，雙手晨僵，近3年雙手多個手指近端關節(jié)呈梭形腫脹。 在外院多次就診，經(jīng)查診斷為“類風濕關節(jié)炎”。曾服用：愛諾華20 mg，1 次/d； 雙氯芬酸鈉緩釋片75 mg/d； 甲氨蝶呤片10 mg，qw；葉酸10 mg，qw，3個月后，癥狀稍好轉(zhuǎn)，自行停藥。 近日因天氣寒冷又多接觸冷水，導致上述諸癥復發(fā)且有加重之勢， 因擔心西藥副作用太大，故來我處中醫(yī)治療。

患者仍訴周身酸脹，肩頸疼痛，四肢大小關節(jié)疼痛腫脹，受涼疼痛尤甚，腫痛處灼熱，且自覺腰膝酸軟，疲乏無力，小便頻，色淡黃，大便1 次/2 d，舌淡，苔白稍膩，脈細澀。門診復查: RF：286.70 IU/mL，CRP：28.00 mg/L，抗“O”：487 IU/mL，ESR：129 mm/h，雙手X 片提示“類風濕性關節(jié)炎改變”。

診斷：類風濕性關節(jié)炎。 中醫(yī)診斷“頑痹”。 辨證：肝腎不足，氣血虧虛，寒濕阻絡，痰瘀夾熱證。 施以自擬“養(yǎng)血治”加味：黃芪30 g，當歸10 g，川芎10 g，白芍15 g，獨活10 g，桑寄生10 g，牛膝10 g， 杜仲10 g， 秦艽10 g， 桂枝10 g， 威靈仙10 g，骨碎補10 g，巴戟天10 g，鱉甲10 g，知母10 g， 甘草5 g。7 劑，1 劑/d，水煎服，溫服。 并配合針灸治療。

上方服用7 劑、 針灸7 天后四肢大小關節(jié)、肩頸疼痛、雙手晨僵、乏力腿軟、小便頻等癥狀明顯好轉(zhuǎn)。 之后患者反復自服上方1月余， 并堅持針灸1月，諸癥明顯好轉(zhuǎn)。

2013年12月20日因外出淋雨受涼又見雙膝、雙足跟疼痛，行走時疼痛較甚，自覺關節(jié)內(nèi)作響，雙下肢酸軟無力，雙肩稍痛，手指麻木，納可，夜寐欠安，二便調(diào)， 舌紅苔白， 脈細弦來就診。 門診檢查: RF：47.43 IU/mL，CRP：12.00 mg/L， 抗 “O”：364 IU/mL，ESR：51 mm/h。 因關節(jié)腫痛灼熱已退，故上方去鱉甲、知母，加天麻10 g，全蝎6 g，土鱉蟲10 g，14劑，1 劑/d，水煎服，溫服。1月復診，自訴周身關節(jié)已無明顯疼痛，活動自如，僅遇天涼稍感晨僵，未見明顯潮熱盜汗，關節(jié)僵直感亦明顯好轉(zhuǎn)，已無明顯乏力感，囑其堅持服藥，因其疼痛減輕，上方加白芥子10 g，化痰通絡，消減關節(jié)畸形。 服藥、針灸9 周后，諸癥緩解，已無明顯晨僵，四肢關節(jié)腫痛消失，畸形明顯消減，生活已如常人。

按： “痹者閉也”，風,寒,濕三邪的入侵是痹病發(fā)生和發(fā)展的外因,該病可致肢體,關節(jié),肌肉,經(jīng)絡等處發(fā)生疼痛,酸楚,重著,麻木等,其屬風寒濕痹。 而“頑痹”則為病情反復，病程較長，纏綿難愈者。 筆者吸取前賢經(jīng)驗并根據(jù)自己多年臨證體會，創(chuàng)制養(yǎng)血治尪湯，收效良佳。

養(yǎng)血治尪湯是在《備急千金藥方·卷八》獨活寄生湯基礎上化裁而成，組成如下：黃芪30 g，當歸10 g， 川芎10 g， 白芍15 g， 獨活10 g， 桑寄生10 g，牛膝10 g，杜仲10 g，秦艽10 g，桂枝5 g，骨碎補10 g，巴戟天10 g，威靈仙10 g，甘草5 g。

獨活寄生湯原方主治痹證日久,肝腎兩虛,氣血不足證：腰膝疼痛,痿軟,肢節(jié)屈伸不利,或麻木不仁,畏寒喜溫,心悸氣短,舌淡苔白,脈細或弱。 現(xiàn)多用于慢性關節(jié)炎，坐骨神經(jīng)痛等見肝腎兩虧，氣血不足，風寒濕邪外侵，腰膝冷痛，酸重無力，屈伸不利，或麻木偏枯，冷痹日久不愈者。 《成方便讀》謂：“此亦肝腎虛而三氣乘襲也。 故以熟地黃、牛膝、杜仲、寄生補肝益腎，壯骨強筋。 歸、芍、川芎和營養(yǎng)血，所謂治風先治血，血行風自滅也。 參、苓、甘草益氣扶脾，又所謂祛邪先補正，正勝則邪自除也。 然病因肝腎先虛，其邪必乘虛深入，故以獨活、細辛之入腎經(jīng)，能搜伏風，使之外出；桂心能入肝腎血分而祛痰，秦艽、防風為風藥卒徒，周行肌表，且又風能勝濕耳。 ”筆者考慮到頑痹患者多年老體弱，虛多實少，外邪較少，氣血多虛，《本草經(jīng)疏》有“諸病血虛痙急”不宜用防風；骨痹患者多為久病，且多經(jīng)西藥治療，損傷肝腎功能，細辛對腎臟有一定毒性，亦去之。 以補虛益氣之黃芪易參苓，四物去滋膩之熟地黃，加用骨碎補、巴戟天以加強補益肝腎，強筋壯骨作用；威靈仙則加強祛風除濕、通經(jīng)活絡之功效。 方中重用黃芪，因其補虛益氣之功見長，且配當歸，有當歸補血湯補氣生血之力， 所謂 “有形之血生于無形之氣”；再配桂枝、芍藥則有黃芪桂枝五物湯、當歸四逆湯養(yǎng)血通脈之效，所謂“治風先治血，血行風自滅”。 全方共收益氣養(yǎng)血，補益肝腎，強筋壯骨，驅(qū)風除濕，通絡止痛之功。

中醫(yī)認為：“陽氣少,陰氣多”是風濕病發(fā)生的主要內(nèi)因，頑痹更是如此。 朱良春大師[4]治療頑痹首重益腎壯督，而益腎壯督首重溫陽，常謂“陽衰一分，則病進一分，陽復一分，則邪祛一分”。 故方中桂枝為必用之品，其功能溫經(jīng)散寒通絡,“舒筋脈,開痹澀,利關節(jié),去寒濕”。如關節(jié)冷痛甚者，還需加用附子溫陽散寒止痛,其“治寒濕痿痹,拘攣膝痛,不能行步”效佳。

臨床基于本病是以肝腎虧虛或氣血不足為基礎，故組方施藥以滋補肝腎或補益氣血為主，常加用搜風剔瘀之蟲類藥物， 如全蝎走竄之力迅速，搜風開瘀通絡； 蜈蚣用于風濕痹痛有良好的止痛效果；土鱉蟲破血逐瘀，接骨續(xù)筋，療傷止痛；烏梢蛇善行而驅(qū)風，均為治療諸風頑痹之要藥，臨床常據(jù)癥選擇1～2 味加入方中。 一方具有標本兼治，邪正兼顧，溫經(jīng)通絡之功，加之針灸能溫經(jīng)散寒，通絡止痛，內(nèi)外兼治，針藥結(jié)合，故臨床常見奇效。

[1]路志正，焦樹德.實用中醫(yī)風濕病學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1996：6.

[2]朱文峰.實用中醫(yī)詞典[M].西安：陜西科學技術(shù)出版社，1992：700.

[3]周 珂，王莘智，廖亮英，等.曠惠桃教授對頑痹的施治策略[J].時珍國醫(yī)國藥，2014，23（9）：2 269-2 270.

[4]邱志濟，朱建平，馬璇卿.朱良春雜病廉驗特色發(fā)揮[M].北京：中醫(yī)古籍出版社，2004：393.