熊靜，殷梅，韓劍虹，賈文姬，李馨蕊，朱榆紅

（昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，云南昆明650101）

神經(jīng)病學(xué)見習(xí)教學(xué)優(yōu)化策略

熊靜，殷梅，韓劍虹，賈文姬，李馨蕊，朱榆紅

（昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，云南昆明650101）

神經(jīng)病學(xué)見習(xí)是理論聯(lián)系實(shí)際的實(shí)踐性教學(xué)環(huán)節(jié)，對于理解和建立神經(jīng)病學(xué)臨床思維方式至關(guān)重要?？偨Y(jié)神經(jīng)病學(xué)見習(xí)教學(xué)的優(yōu)化策略，以取得良好的教學(xué)效果。

神經(jīng)病學(xué)；臨床見習(xí)；教學(xué)質(zhì)量

學(xué)習(xí)神經(jīng)疾病的定位、定性是培養(yǎng)神經(jīng)病學(xué)臨床思維的關(guān)鍵，而這種臨床思維方式在理論課教學(xué)中學(xué)生普遍反映很難掌握。神經(jīng)病學(xué)見習(xí)是理論聯(lián)系實(shí)際的實(shí)踐性教學(xué)環(huán)節(jié)，對于理解和建立神經(jīng)病學(xué)臨床思維至關(guān)重要。如何使學(xué)生在短時間的見習(xí)中對神經(jīng)病學(xué)常見病、多發(fā)病的診療思維有具體的了解，提高神經(jīng)病學(xué)臨床見習(xí)的教學(xué)質(zhì)量，是每位帶教教師面臨的難題。我們在多年的神經(jīng)病學(xué)帶教工作中，總結(jié)了神經(jīng)病學(xué)見習(xí)教學(xué)的優(yōu)化策略，培養(yǎng)學(xué)生的實(shí)踐能力，收到了良好的教學(xué)效果，見習(xí)質(zhì)量顯著提高，現(xiàn)介紹如下。

1 制訂神經(jīng)病學(xué)見習(xí)的學(xué)習(xí)目標(biāo)

和理論課教學(xué)一樣，神經(jīng)病學(xué)見習(xí)教學(xué)需要明確學(xué)習(xí)目標(biāo)和學(xué)習(xí)策略。學(xué)習(xí)目標(biāo)[1]包括知識目標(biāo)、技能目標(biāo)、情感態(tài)度目標(biāo)。教學(xué)以學(xué)習(xí)目標(biāo)為基點(diǎn)，考慮見習(xí)教學(xué)的設(shè)計、教學(xué)步驟的安排和教學(xué)方法的使用。評價學(xué)生的學(xué)習(xí)效果時，也要評價見習(xí)學(xué)習(xí)目標(biāo)。只有制訂準(zhǔn)確、具體、完整的見習(xí)目標(biāo)，才能確保見習(xí)教學(xué)的有效性。

神經(jīng)病學(xué)見習(xí)的首要目標(biāo)是促進(jìn)對理論課的理解，建立神經(jīng)病學(xué)臨床思維和學(xué)習(xí)解決問題的方法，培養(yǎng)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)和思考能力。見習(xí)教學(xué)注重師生間的溝通，重視學(xué)生的反饋意見，帶教教師應(yīng)做出表率，幫助學(xué)生樹立醫(yī)生形象，督促學(xué)生自尊、自愛、自信、合作，盡快向醫(yī)生角色轉(zhuǎn)變。

2 促進(jìn)學(xué)生積極參與教學(xué)

與理論教學(xué)中以教師講授為主的單向傳播知識不同，見習(xí)教學(xué)時，教師講授力求言簡意賅、層次分明，不重復(fù)理論課內(nèi)容。教師應(yīng)想方設(shè)法讓學(xué)生真正融入教與學(xué)的活動中，達(dá)成既定的學(xué)習(xí)目標(biāo)。教師可以考慮采用一些策略，以促進(jìn)學(xué)生積極參與教學(xué)。

2.1 運(yùn)用PBL教學(xué)模式

基于問題的教學(xué)法(Problem-Based Learning，PBL）[2]即把學(xué)習(xí)置于有意義的問題情境中，通過讓學(xué)生合作并解決實(shí)際問題來學(xué)習(xí)隱藏于該問題背后的知識，最終培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立自主學(xué)習(xí)與解決問題的能力。要確保學(xué)生能夠理解問題，問題應(yīng)該具有探討性、理解性和分析性，避免說教或直接告訴學(xué)生他們應(yīng)該想到什么或者做什么。強(qiáng)調(diào)以學(xué)生為主體，以問題為中心，讓學(xué)生充分調(diào)動一切可利用的資源，圍繞中心問題查找資料，進(jìn)行自學(xué)，使學(xué)生變被動接受為主動參與。

例如，見習(xí)特發(fā)性面神經(jīng)麻痹時，教師準(zhǔn)備周圍性面癱與中樞性面癱的典型病例各一例，組織學(xué)生問病史、查體，并提出需要學(xué)生解決的問題：（1）結(jié)合患者的病史、查體和輔助檢查，所見習(xí)患者的面癱是周圍性的還是中樞性的（定位診斷）？依據(jù)是什么？（2）分析周圍性面癱和中樞性面癱形成的常見原因（定性診斷）。（3）在完成了定位和定性診斷后，如何進(jìn)行治療？

2.2 增強(qiáng)學(xué)生的自信心和學(xué)習(xí)興趣

在見習(xí)教學(xué)中，最?？吹降囊粋€情形是教師過多地進(jìn)行理論講述，使見習(xí)變成了單向的、說教的。教師應(yīng)該鼓勵學(xué)生互相溝通，讓學(xué)生說出自己的意見、想法和建議，對學(xué)生的解答多肯定、少批評，以增強(qiáng)學(xué)生的自信心和學(xué)習(xí)興趣。

3 采用多元化的學(xué)習(xí)策略

采用多元化的學(xué)習(xí)策略，有利于提高臨床見習(xí)的教學(xué)質(zhì)量，達(dá)到學(xué)習(xí)目標(biāo)。

3.1 進(jìn)行小組學(xué)習(xí)

小組學(xué)習(xí)（Team-Based Learning，TBL）的優(yōu)勢是學(xué)生和學(xué)生之間、學(xué)生和教師之間有更多機(jī)會進(jìn)行交流討論，可以加深學(xué)生對復(fù)雜問題的理解，并且可以反饋學(xué)生的學(xué)習(xí)態(tài)度和感受，促進(jìn)其積極學(xué)習(xí)[3]。例如，以小組為單位組織開展病例教學(xué)，以面癱學(xué)習(xí)為例，學(xué)生分組，分析患者的病史和體征，歸納所查看病例的面癱特點(diǎn)，提出面癱的定位診斷、引起面癱的可能原因（定性診斷）。教師根據(jù)學(xué)生的討論情況，針對性地給予指導(dǎo)。在教師指導(dǎo)下，學(xué)生進(jìn)一步明確了學(xué)習(xí)目標(biāo)，并初步建立了臨床思維。

3.2 讓學(xué)生參與真實(shí)的臨床

在見習(xí)教學(xué)中，使學(xué)生參與真實(shí)的臨床，培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維、臨床技能，學(xué)習(xí)解決現(xiàn)實(shí)醫(yī)療情境中的問題。讓學(xué)生嘗試自己詢問病史、參與體格檢查，由于迫切希望解決病例中的問題，學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性就會明顯提高。例如，在腦血管疾病見習(xí)中選擇典型病例：患者，男，70歲，因“左側(cè)肢體麻木無力6小時，伴言語不清，嘔吐，意識障礙”入院。在學(xué)生對患者詳細(xì)地詢問病史和查體、歸納臨床特點(diǎn)后，引導(dǎo)學(xué)生結(jié)合神經(jīng)解剖知識進(jìn)行定位診斷?；颊咦髠?cè)中樞性面癱，提示右側(cè)皮質(zhì)核束受損；左側(cè)中樞性偏癱，提示右側(cè)皮質(zhì)脊髓束受損；左側(cè)偏身痛覺消失，提示右側(cè)的脊髓丘腦束受損。大腦基底節(jié)的內(nèi)囊區(qū)域是這些結(jié)構(gòu)均要經(jīng)過的區(qū)域，病變可以定位于此（定位診斷）。進(jìn)一步引導(dǎo)學(xué)生根據(jù)患者病史特點(diǎn)：老年患者，有腦血管病的高危因素——高血壓病，發(fā)病時血壓高、頭痛、嘔吐，顱高壓癥狀明顯，病后意識障礙出現(xiàn)早，高血壓性腦出血的可能性大（定性診斷）。在完成了定位診斷和定性診斷后，選擇進(jìn)行頭部CT檢查。教師通過幫助學(xué)生對典型病例的分析，將臨床思路傳授給學(xué)生，幫助他們體會運(yùn)用臨床思維分析病史的重要性。

3.3 利用錄像或影片輔助教學(xué)

在神經(jīng)病學(xué)見習(xí)中，對于一些特殊疾病如癲癇，由于其發(fā)病時間的不確定性，學(xué)生很難親眼目睹疾病的發(fā)作過程。將典型患者進(jìn)行同步腦電監(jiān)測的視頻播放給學(xué)生，激起學(xué)生的興趣，讓學(xué)生進(jìn)一步討論和思考，使學(xué)生在不能直接接觸特殊病例的情況下也能較好地完成學(xué)習(xí)目標(biāo)。

4 對見習(xí)結(jié)果進(jìn)行討論和總結(jié)

教師在此環(huán)節(jié)中的主要作用是發(fā)起和引導(dǎo)討論，發(fā)現(xiàn)學(xué)習(xí)過程中存在的問題，引導(dǎo)學(xué)生認(rèn)識問題和思考解決的策略。討論中，肯定學(xué)生正確的想法，與學(xué)生分享學(xué)習(xí)經(jīng)驗(yàn)，鼓勵學(xué)生分析和解決真實(shí)情境中的臨床問題。如見習(xí)特發(fā)性面神經(jīng)麻痹時，在完成病史采集與體格檢查后，組織學(xué)生進(jìn)行小組討論，讓學(xué)生有條理地講清患者的病史特點(diǎn)，提出定位診斷和定性診斷以及如何針對病因進(jìn)行治療。教師需要注意學(xué)生在進(jìn)行定位診斷時是否注意到了兩者鑒別的關(guān)鍵體征（上部面肌的活動：額紋是否對稱、閉眼是否完全），提示學(xué)生聯(lián)系面神經(jīng)通路的神經(jīng)解剖，分析所見習(xí)病例面神經(jīng)損傷的具體部位。在定性診斷時，注意學(xué)生是否抓住了病史特點(diǎn)，并根據(jù)病史特點(diǎn)分析不同病因的可能性，同時啟發(fā)學(xué)生：神經(jīng)系統(tǒng)不同部位的病變有其不同的病因排序，最終得出定性診斷。通過討論和總結(jié)，逐漸理解和建立神經(jīng)病學(xué)臨床思維。

5 對見習(xí)效果進(jìn)行評價

學(xué)生和教師共同評估學(xué)習(xí)目標(biāo)完成情況。從學(xué)生受益面考查，看教師是否能面向全體學(xué)生，是否為多數(shù)學(xué)生完成了學(xué)習(xí)任務(wù)，不同層次的學(xué)生能否得到不同程度的發(fā)展。從學(xué)生受益程度考查，看學(xué)生對知識的掌握有無明顯變化，是否從不懂到懂；學(xué)生臨床實(shí)踐能力和思維能力有無明顯提高，是否從不會到會，從不熟練到熟練；學(xué)生是否在情感上有明顯的轉(zhuǎn)變，從不感興趣到感興趣，從不合作到合作；學(xué)生的學(xué)習(xí)策略是否得到優(yōu)化，從被動接受到主動探究，從能夠?qū)W會到不但學(xué)會而且會學(xué)。從師生在教學(xué)過程中的行為及其效果考查，看學(xué)生的注意力是否集中，是否主動參與學(xué)習(xí)活動，是否共同探究學(xué)習(xí)問題，是否樂于交流和分享成果；師生精神是否飽滿，課堂氣氛是否寬松，師生配合是否默契。

[1]Hauer J，Quill T.Educational needs assessment，development of learning objectives，and choosing a teaching approach[J].JPalliat Med，2011，14（4）：503-508.

[2]Jolly B.Problem-based Learning[J].Med Educ，2006，40（6）：494-495.

[3]McKimm J，Morris C.Small group teaching[J].Br J Hosp Med，2009，7（11）：654-657.

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