文 毅，晏峻峰*，彭清華

（湖南中醫(yī)藥大學，湖南 長沙410208）

目診是通過觀察目之神氣、色澤、形態(tài)和血脈等變化來辨析發(fā)病部位、 判斷疾病的病因病性、推測疾病的預(yù)后，是中醫(yī)望診中的一項重要內(nèi)容。 自《陰陽脈死候》開目診之先河以來，中醫(yī)目診因其簡單易行、診斷明確而受到歷代醫(yī)家的重視，并經(jīng)不斷的經(jīng)驗積累而發(fā)展，但是目前在臨床上的應(yīng)用范圍相對還是比較局限的，其臨床效能尚未得到充分發(fā)揮，造成這樣局面的原因值得我們深思。 因此，本文擬通過對中醫(yī)目診研究進展的分析，以探討中醫(yī)目診研究過程中所存在的問題，并提出其進一步研究的思路。

1 中醫(yī)目診的研究概述

目診作為中醫(yī)望診中的一項重要內(nèi)容，為了能夠更好在臨床應(yīng)用， 國內(nèi)學者主要從醫(yī)史文獻、基礎(chǔ)理論、臨床應(yīng)用3個方面對其進行了研究，其研究現(xiàn)狀概述如下。

1.1 醫(yī)史文獻研究概述

中醫(yī)目診的醫(yī)史文獻研究主要是對中醫(yī)目診的源流、診斷原理、診斷內(nèi)容及臨床應(yīng)用進行整理。中醫(yī)目診作為中醫(yī)望診的重要組成部分，具有悠久的歷史，黃攸立[1]經(jīng)過研究表明中醫(yī)目診的發(fā)展大致經(jīng)歷了目診實踐與理論的知識積累、 充實發(fā)展、整理提高3個階段。 在知識的積累階段，《陰陽脈死候》開目診之先河，《黃帝內(nèi)經(jīng)》詳細論述了目與臟腑、經(jīng)絡(luò)、精、氣、血的關(guān)系，華佗闡明了目之血絡(luò)與臟腑的關(guān)系，張仲景將目診應(yīng)用于實踐，并將之與疾病相結(jié)合，從而進一步發(fā)展豐富了目診的臨床應(yīng)用。在充實發(fā)展的階段， 目診在臨床實踐中的運用范圍有所擴大， 具體內(nèi)容得到充實， 在理論上也有所創(chuàng)新，先后出現(xiàn)了五輪學說和八廓學說。 在整理提高階段， 在對古代醫(yī)籍中散見的目診資料進行整理的同時，也對前人經(jīng)驗進行了臨床驗證和觀察分析。

醫(yī)史文獻對中醫(yī)目診診斷原理的研究，主要是通過古代醫(yī)籍研究目與臟腑、經(jīng)絡(luò)的關(guān)系以及五輪八廓學說，從而為中醫(yī)目診提供理論依據(jù)。 如杜松[2]等認為《黃帝內(nèi)經(jīng)》詳細闡述了目與臟腑經(jīng)絡(luò)之間的關(guān)系，首先《黃帝內(nèi)經(jīng)》明確闡述了目的生理功能，其次《黃帝內(nèi)經(jīng)》詳細闡述了目與臟腑、經(jīng)絡(luò)、精、神、氣、血之間的密切關(guān)系。 五輪學說是將目由外向內(nèi)分為肉輪、血輪、氣輪、風輪、水輪五個部分，分別對應(yīng)脾、心、肺、肝、腎五臟，借以說明目與臟腑的關(guān)系，指導(dǎo)臨床診斷和治療。 八廓學說是根據(jù)八卦觀點，將目部分為8個部分，并配屬相應(yīng)的臟腑，通過辨析這8個不同區(qū)域的病變信息，來指導(dǎo)臨床診斷和治療。

在對中醫(yī)目診診斷原理探討的同時，也有不少學者對一些重要古代醫(yī)籍中的有關(guān)目診內(nèi)容及臨床應(yīng)用作了歸納探討。 如文獻[2]將《黃帝內(nèi)經(jīng)》中涉及的目診內(nèi)容總結(jié)為望目之神、 望目之色、 望目之態(tài)、望目之能，其臨床應(yīng)用可以判斷不同的病位、辨別不同的病因病機、推斷疾病的預(yù)后。 文獻[3]將《金匱要略》中涉及的目診內(nèi)容總結(jié)為望目色、望目形、望目態(tài)，文獻[4]則將《金匱要略》中涉及的目診內(nèi)容總結(jié)為觀察眼部的形態(tài)變化、 色澤變化以及眼部的自覺癥狀，其在臨床應(yīng)用可以診斷疾病、識別病機、判斷預(yù)后。 雖然不同的學者表述的不一樣，但其核心思想都是一樣的， 目診都是根據(jù)眼部的異常變化來辨析發(fā)病部位、判斷疾病的病因病性、推測疾病的預(yù)后。

1.2 基礎(chǔ)理論研究概述

近現(xiàn)代的基礎(chǔ)理論研究大多是在古代醫(yī)籍研究的基礎(chǔ)上，進一步研究中醫(yī)目診的理論。 有學者在中醫(yī)目診醫(yī)史文獻研究的基礎(chǔ)上，結(jié)合自身的認識，提出新的理論，使中醫(yī)目診的理論更豐富，更實用。 如彭靜山[5]繼承八廓學說的“八方分位配屬法”，總結(jié)出了球結(jié)膜診療法。 其將白睛劃分為八個經(jīng)區(qū)，一到八區(qū)代表的臟腑分別為肺和大腸、腎和膀胱、上焦、肝膽、中焦、心和小腸、脾胃、下焦，通過觀察八個經(jīng)區(qū)血管形狀和顏色的變化來診斷神經(jīng)、心血管、生殖泌尿系統(tǒng)中大多數(shù)疾病。 王今覺[6]在繼承、挖掘華佗“望目”診斷的基礎(chǔ)上，總結(jié)古今有關(guān)“望目”的理論和經(jīng)驗，通過長期臨床實踐，形成獨特的“望目辨證”理論、方法及經(jīng)驗，“望目辨證”通過白睛特征以及白睛血絡(luò)特征來定病位、 寒熱、虛實、痰濕、傳變等。 趙廷富[7]根據(jù)眼與臟腑的關(guān)系和五色入五臟的理論中醫(yī)五臟、五色理論，形成“五色診治”理論。

也有學者結(jié)合現(xiàn)代科學的理論對中醫(yī)目診進行研究，如陳達夫[8]將傳統(tǒng)中醫(yī)理論與現(xiàn)代醫(yī)學知識相結(jié)合， 建立了內(nèi)眼結(jié)構(gòu)與六經(jīng)相屬的學說，即虹膜、睫狀體、睫狀體小帶、前房角、視網(wǎng)膜屬足厥陰肝經(jīng)，房水屬足少陽膽經(jīng)，玻璃體屬手太陰肺經(jīng)，脈絡(luò)膜屬手少陰心經(jīng)，黃斑區(qū)屬足太陰脾經(jīng)，眼內(nèi)一切色素屬足少陰腎經(jīng)，該學說的建立豐富了中西醫(yī)結(jié)合眼科領(lǐng)域的內(nèi)容，也為中醫(yī)眼科內(nèi)眼辨證奠定了理論基礎(chǔ)。 李國賢[9]在中醫(yī)眼部望診的基礎(chǔ)上，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學微循環(huán)理論，通過臨床反復(fù)觀察總結(jié)出“血瘀證目征”理論，該理論是一種判斷有無血瘀證及其輕重的望目診法，其根據(jù)球結(jié)膜的血管扭曲條數(shù)、增粗條數(shù)、網(wǎng)狀畸形、報傷點、血管色調(diào)，并結(jié)合眼周皮膚色調(diào)進行記分，來定量血瘀證的嚴重程度。 邱禮新[10]提出“內(nèi)五輪假說”，將視神經(jīng)、視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層內(nèi)屬于肝；脈絡(luò)膜及視網(wǎng)膜血管內(nèi)屬于心；黃斑內(nèi)屬于脾；玻璃體內(nèi)屬于肺；視網(wǎng)膜色素上皮層內(nèi)屬于腎，將五輪學說的局部辨證發(fā)展為眼內(nèi)的微觀辨證。 朱蔓佳[11]等運用了現(xiàn)代醫(yī)學的技術(shù)手段來探索目與臟腑之間的聯(lián)系，運用了功能性磁共振對肝經(jīng)與目系的聯(lián)系進行研究，結(jié)果表明肝經(jīng)與目系之間的聯(lián)系存在著一定的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)。

此外，某些現(xiàn)代科學、現(xiàn)代醫(yī)學的理論對于探索中醫(yī)目診的原理也有所啟發(fā)。 山東大學生物系教授張穎清所提出的生物全息律，認為生物體相對獨立的部分包含了整個生物體的病理、生理、生化、遺傳、形態(tài)等全面的生物學信息，生物體每一相對獨立的部分是整體的成比例的縮小，因而，耳、目、腹、背、手、足等微針系統(tǒng)實際上都是生物全息律的體現(xiàn)。 西方虹膜診斷學認為人體器官或部位在虹膜上都有對應(yīng)位置， 人體器官或部位變化影響虹膜變化，因此疾病以及疾病的嚴重程度可以在虹膜上反映出來。 雖然虹膜診斷是與中醫(yī)目診完全不同的理論體系下產(chǎn)生的望診方法，但其人體臟器疾病在體表的有序映射和局部對應(yīng)整體的思想則是與中醫(yī)目診相通的。

1.3 臨床應(yīng)用研究概述

國內(nèi)學者對于目診的臨床應(yīng)用進行了較多的研究，在診斷腸胃、肝膽、痔瘡、外傷及婦科疾病等方面均有報道，這些研究對前人經(jīng)驗進行了臨床驗證和觀察分析。

1.3.1 腸胃疾病的臨床應(yīng)用研究 宋寧[12]對消化性潰瘍患者應(yīng)用壯醫(yī)目診觀察分析其眼征， 并與非消化性潰瘍的消化系統(tǒng)疾病患者作對照， 總結(jié)消化性潰瘍患者的眼像特征，結(jié)果發(fā)現(xiàn)消化性潰瘍患者白睛消化區(qū)出現(xiàn)異常血管且有血管走向、色澤、彎曲度及斑點的異常改變。 陳雙彪[13]對白晴胃脘區(qū)表面血管變化與慢性胃炎的相關(guān)性做了研究，結(jié)果表明白睛胃脘區(qū)表面血管變化與慢性胃炎具有相關(guān)性，慢性胃炎患者白晴胃脘區(qū)可呈現(xiàn)血管增粗、“樹杈樣”改變。

1.3.2 肝膽疾病的臨床應(yīng)用研究 陸姣姣等[14]為研究眼部特征變化與肝郁血瘀證的相關(guān)性，探討目診對肝郁血瘀證診斷的意義，運用多種統(tǒng)計方法對肝郁血瘀證的目征進行分析，發(fā)現(xiàn)血管扭曲、血管末端斑點、眼部自覺癥狀在肝郁血瘀證患者中出現(xiàn)頻率較高，并且與非肝郁血瘀患者有一定差異。 胡家凱等[15]探討了中醫(yī)目診診斷乙肝的診斷符合率，對經(jīng)乙肝5 項及肝功能血液生化檢查確診的乙肝患者，采用中醫(yī)目診診斷，比較目診跟血液生化檢查的診斷符合率，其研究結(jié)果認為中醫(yī)目診診斷乙肝簡便快捷，且符合率較高。

1.3.3 婦科疾病的臨床應(yīng)用研究 李珪[16]對子宮肌瘤的目診診斷原理、診斷方法、鑒別診斷、診斷效果等方面進行綜合分析，其中子宮肌瘤的目診檢查要點為血管脈絡(luò)走向、大小、彎曲度、顏色、末端斑點。魏海茵等[17]系統(tǒng)總結(jié)了吳熙觀目診斷婦女病的經(jīng)驗，其中包括子宮出血、子宮位置不正、月經(jīng)病、妊娠中毒癥、帶下病、更年期綜合癥等的眼部特征。

關(guān)于目診的臨床應(yīng)用研究還有很多，上述所列舉的也僅僅是其中的一部分，還有很多學者開展了高血壓病[18-20]、糖尿病[21]、腰椎間盤突出[22]、獲得性免疫缺陷綜合征[23-24]與眼部表現(xiàn)的相關(guān)研究。 盡管現(xiàn)有的一些研究是圍繞西醫(yī)的疾病而開展，但是其核心仍然是目與全身的關(guān)聯(lián)性，不可否認的是這些研究都極大地豐富目診的內(nèi)容，也為目診提供了現(xiàn)實依據(jù)。

2 中醫(yī)目診研究存在的問題

通過對中醫(yī)目診的研究進展分析可以看出，中醫(yī)目診的研究取得了一定的進展和成就，為中醫(yī)目診在臨床更為廣泛的應(yīng)用提供了很好的基礎(chǔ)，但我們也要看到，中醫(yī)目診的研究尚存在3個方面的不足。

2.1 中醫(yī)目診的理論體系尚待建立

自《陰陽脈死候》開目診之先河以來，中醫(yī)關(guān)于目診的文獻有很多，如《靈樞·大惑論》有“五臟六腑之精氣，皆上注于目。 ”，《小兒藥證直訣》有“白睛色青者，為病在肝。 其證有虛實之別，青者為肝熱，淺淡者為肝怯，即肝氣不足。 ”，《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證第一》有“其目正圓者，痙，不治。 ”，《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》有“五勞虛極贏瘦……內(nèi)有干血，肌膚甲錯，兩目黯黑。 緩中補虛，大黃蟄蟲丸主之?！钡取＿@些文獻雖然論述了中醫(yī)目診的診斷原理、診斷內(nèi)容及臨床應(yīng)用，但是如何通過中醫(yī)目診或者是結(jié)合中醫(yī)目診來辨病因病機、定病變部位、斷傳變及預(yù)后、立治法至今還沒有經(jīng)過統(tǒng)一整理而形成理論體系指導(dǎo)臨床應(yīng)用，致使中醫(yī)目診的普及推廣受到嚴重影響。 此外，就已發(fā)表的中醫(yī)目診的文獻研究資料來看，大多是對一些名家名著的文獻資料進行整理總結(jié)，如《黃帝內(nèi)經(jīng)》、《金匱要略》等，而古代醫(yī)案中散見的一些目診資料的整理則比較少見， 醫(yī)案是中醫(yī)臨床實踐的記錄，它體現(xiàn)了理、法、方、藥的具體運用，是前人診病、治病的臨床依據(jù)，許多行之有效的目診方法記載于醫(yī)案之中，通過對醫(yī)案中中醫(yī)目診理論、方法的整理研究，勢必將豐富中醫(yī)目診的內(nèi)容。

2.2 中醫(yī)目診的臨床應(yīng)用范圍有待進一步擴大

雖然現(xiàn)有的文獻有關(guān)于中醫(yī)目診臨床應(yīng)用的報道，其臨床應(yīng)用已涉及腸胃、肝膽、痔瘡、外傷及婦科疾病等領(lǐng)域疾病， 但是目前的臨床應(yīng)用較零散，不夠具體系統(tǒng)。 目前通過肉眼或特殊檢查設(shè)備（如眼底照相、眼底血管造影、眼部光學干相斷層掃描等）了解眼科各組織的病理改變，主要用于眼科疾病的診斷， 而很少用于全身疾病的診斷和篩查，造成這樣局面的原因可能是多方面的，其根本原因是中醫(yī)目診的整體理論體系的缺失，使得中醫(yī)目診臨床實踐探索相對局限，使得中醫(yī)目診的臨床效能尚未得到充分發(fā)揮。

2.3 中醫(yī)目診的臨床研究質(zhì)量亟需進一步提高

目前國內(nèi)報道的關(guān)于中醫(yī)目診的臨床研究文獻，在其研究設(shè)計、研究規(guī)模等方面有待進一步提高。 要在臨床研究中取得成果，要有合理的臨床研究設(shè)計，有嚴格、規(guī)范、科學的管理，有高水平的研究隊伍， 這樣才能得到同行普遍認同的研究結(jié)論。除此之外， 中醫(yī)目診的臨床研究深度也需要拓展，目前報道的臨床研究文獻大多還是對于中醫(yī)目診的客觀性進行驗證，驗證前人總結(jié)的目診經(jīng)驗固然重要，但驗證前人經(jīng)驗之效果，并提煉和升華中醫(yī)目診之理論，使之成為便于人們學習和掌握的有效方法，則顯得更有實際意義。

3 中醫(yī)目診研究的基本思路

3.1 以中醫(yī)藥基本理論為指導(dǎo)

確立以中醫(yī)藥基本理論為指導(dǎo)并貫穿研究過程始終的研究思想，是中醫(yī)目診研究不走彎路并能有效實施的前提和保證。 只有這樣，中醫(yī)目診的研究才能很好地保持中醫(yī)藥基本理論和臨床應(yīng)用的特色優(yōu)勢，體現(xiàn)繼承與創(chuàng)新相結(jié)合的思想，實現(xiàn)對傳統(tǒng)理論體系的超越。 也只有堅持以中醫(yī)藥基本理論為指導(dǎo)，才能使中醫(yī)目診研究的最終成果，既能實現(xiàn)基于現(xiàn)代科技語言的客觀表述，又能進行傳統(tǒng)與現(xiàn)代的滲透與融合，真正實現(xiàn)發(fā)展創(chuàng)新中醫(yī)目診理論的研究目的。

3.2 文獻研究、理論研究、臨床研究相結(jié)合

開展中醫(yī)目診的研究，文獻研究、理論研究、臨床研究這三者缺一不可，文獻研究是基礎(chǔ)，理論研究是現(xiàn)實需求，臨床應(yīng)用研究是目的。 缺少文獻研究， 則不能為中醫(yī)目診的研究提供可靠的理論依據(jù)，同樣，缺少理論研究，中醫(yī)目診在臨床的普及推廣必將受到嚴重制約，缺少臨床研究，中醫(yī)目診的研究更是失去其根本的實踐意義。 在這三者中，文獻研究是首要的和基礎(chǔ)性的研究階段，只有通過系統(tǒng)的文獻研究工作，才能梳理出中醫(yī)目診理論的基本框架、主要學術(shù)思想及其科學內(nèi)涵，為進一步的理論研究、臨床研究提供基礎(chǔ)。

3.3 多學科協(xié)同研究

通過分析中醫(yī)目診的研究現(xiàn)狀可知在近現(xiàn)代中醫(yī)目診還是有新的理論提出， 如王今覺提出的“望目辨證”、彭靜山的基于八廓學說的“八方分位配屬法”，特別是王今覺在《望目辨主診斷學》一書中較系統(tǒng)的論述了望目診斷的原理及方法。 但是中醫(yī)目診目前在臨床的應(yīng)用還是相對局限， 究其原因， 主要還是這些理論是結(jié)合臨床積累的經(jīng)驗并處于定性診斷和憑經(jīng)驗診斷的狀態(tài)， 其客觀性及可重復(fù)性都需要進一步的驗證。 此時，應(yīng)對目前中醫(yī)目診發(fā)展所遇的困境，則必然要借助于生物學、數(shù)學、信息科學等學科最新進展提供的新理論、 新技術(shù)及新方法以探討全身疾病與眼部表現(xiàn)（如白睛、虹膜、眼底改變等）的相關(guān)性，形成一個如舌診、脈診一樣的有系統(tǒng)理論和臨床支持的研究成果， 作為中醫(yī)四診方法的重要補充，為臨床診斷和預(yù)測疾病提供依據(jù)。

4 總結(jié)

目診作為中醫(yī)望診中的一項重要內(nèi)容，其在直觀性、 具體性上相比其它中醫(yī)診法有特定的優(yōu)勢。如果我們能在現(xiàn)有研究的基礎(chǔ)上，探索建立一套中醫(yī)理論指導(dǎo)下的目診理論體系，按照規(guī)范化、標準化、現(xiàn)代化的要求，科學開展臨床應(yīng)用的研究，相信這一傳統(tǒng)方法定會更好地造福人類健康。

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