郭巧英，楊 瓊，趙 煜，陳龍鳳，張東芳，王 琴，壽林琳，沈立鋒

（浙江省立同德醫(yī)院 骨傷科，浙江 杭州 310012）

※外科護(hù)理

24例肌皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)截癱后臀部Ⅳ期壓瘡患者的護(hù)理

郭巧英，楊 瓊，趙 煜，陳龍鳳，張東芳，王 琴，壽林琳，沈立鋒

（浙江省立同德醫(yī)院 骨傷科，浙江 杭州 310012）

總結(jié)24例肌皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)截癱后臀部Ⅳ期壓瘡患者的護(hù)理。護(hù)理重點(diǎn)是做好溝通教育，緩解患者及家屬的不良情緒；做好體位護(hù)理，避免肌皮瓣受壓影響皮瓣成活及新發(fā)壓瘡發(fā)生；做好創(chuàng)面及周?chē)挠^察護(hù)理，及早發(fā)現(xiàn)切口裂開(kāi)等并發(fā)癥；做好營(yíng)養(yǎng)支持治療及出院指導(dǎo)，預(yù)防與減少再發(fā)壓瘡發(fā)生等。經(jīng)治療和護(hù)理，本組患者轉(zhuǎn)移肌皮瓣均存活，期間并發(fā)肺部感染1例，泌尿系感染2例，附睪炎2例，出現(xiàn)創(chuàng)面部分裂開(kāi)7例，其中1例予擴(kuò)創(chuàng)鄰近皮瓣轉(zhuǎn)位修復(fù)，2例予擴(kuò)創(chuàng)縫合，4例予局部換藥，最終創(chuàng)口愈合出院。隨訪3個(gè)月至4年，再發(fā)壓瘡4例。

截癱；壓瘡，Ⅳ期；肌皮瓣；護(hù)理

隨著創(chuàng)傷截癱患者存活率的提高，高能量創(chuàng)傷截癱后Ⅳ期壓瘡的發(fā)生率也隨之增多[1]，成為影響患者及家屬生活質(zhì)量的重要因素，應(yīng)用負(fù)壓引流技術(shù)（vacuum sealing drainage，VSD）和/或鄰近肌皮瓣覆蓋臀部Ⅳ期壓瘡創(chuàng)面，是臨床認(rèn)為較好的手段[2]，但該類(lèi)患者病程長(zhǎng)，存在對(duì)經(jīng)濟(jì)與病情變化耐受力低（包括家屬）、截癱導(dǎo)致活動(dòng)不便及感覺(jué)異常影響及時(shí)發(fā)現(xiàn)和干預(yù)切口裂開(kāi)、皮瓣壞死、新發(fā)或再發(fā)壓瘡等問(wèn)題，給護(hù)理帶來(lái)更多壓力。2009年1月—2013年12月，本科室對(duì)24例截癱后臀部Ⅳ期壓瘡患者進(jìn)行護(hù)理，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 患者男20例，女4例；年齡30～74歲，平均49.68歲；截癱原因：高處墜落傷及外傷11例，車(chē)禍12例，其他1例；截癱病史2個(gè)月至24年；合并糖尿病2例，老年癡呆1例；壓瘡病史40 d至10年，其中坐骨結(jié)節(jié)壓瘡14例（其中雙側(cè)5例，合并尾骶部壓瘡3例）：均為竇道表現(xiàn)，內(nèi)呈火山樣，大小（2 cm×3 cm×3 cm）～（3 cm×15 cm×4cm）；尾骶部及周?chē)?10 例，創(chuàng)面（4 cm×4 cm）～（15 cm×8 cm），創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性14例：金黃色葡萄球菌5例，糞腸球菌2例，變異加銅綠假單胞菌1例；溶血葡萄球菌、變形球菌、大腸埃希菌、奇異變形菌、表皮葡萄球菌、銅綠桿菌各1例；伴骨髓炎9例。

1.2 治療及轉(zhuǎn)歸 手術(shù)以徹底清創(chuàng)加肌皮瓣修復(fù)創(chuàng)面為主要方法，根據(jù)受壓創(chuàng)面決定分期手術(shù)或一次性皮瓣手術(shù)，全組病例行VSD術(shù)6例，每例1～3次；根據(jù)壓瘡部位、大小情況，以就近、便于轉(zhuǎn)移及供區(qū)縫合作為選擇肌瓣類(lèi)型原則，全組肌瓣中臀大肌肌瓣10例，股薄肌肌瓣6例，鄰近皮瓣轉(zhuǎn)位4例、V-Y推進(jìn)肌瓣2例，股薄肌+半膜肌肌瓣1例，鄰近+臀大肌皮瓣1例，合并骨髓炎患者術(shù)中行骨清創(chuàng)后加用載抗菌藥物硫酸鈣抗炎9例，術(shù)中出血量50～500 mL，術(shù)后予“抗炎、抗痙、抗凝”對(duì)癥支持治療，合并骨髓炎者予靜脈應(yīng)用抗菌藥物4～6周。

全組病例住院時(shí)間15～185 d，并發(fā)肺部感染1例，泌尿系感染2例，附睪炎2例，7例出現(xiàn)創(chuàng)口部分裂開(kāi)，其中1例擴(kuò)創(chuàng)鄰近皮瓣轉(zhuǎn)位縫合，2例擴(kuò)創(chuàng)縫合術(shù)，4例予局部換藥，均經(jīng)抗炎對(duì)癥處理愈合出院。

2 護(hù)理

2.1 溝通教育 所有患者均為截癱患者，病程長(zhǎng)、經(jīng)濟(jì)困難，長(zhǎng)期的居家護(hù)理及多地的就診經(jīng)歷，使患者及家屬均感身心疲憊，護(hù)患溝通建立護(hù)患信任、利于發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，護(hù)士對(duì)患者分階段實(shí)施各種知識(shí)技能教育、每天的表?yè)P(yáng)肯定對(duì)疾病康復(fù)都非常重要。本組有1例20年病史的外院轉(zhuǎn)入患者，其兒子40歲因?yàn)楦赣H病情一直未婚，妻兒負(fù)責(zé)照顧患者，經(jīng)人介紹來(lái)院，溝通后其妻多次哭泣傾述照顧的困難與壓力，護(hù)患逐步建立了信任關(guān)系，當(dāng)治療后患者因截癱痙攣致尾骶部切口裂開(kāi)，妻子更是哭泣與無(wú)助，患者則更為無(wú)奈，并表現(xiàn)出想“自殺”的主訴，護(hù)士及時(shí)告知其傷口裂開(kāi)發(fā)生的原因及概率，治療過(guò)程慢但一定會(huì)好的結(jié)局，并知告妻子在患者面前控制情緒，提供積極樂(lè)觀信息的重要性，同時(shí)，積極換藥對(duì)癥處理，患者最終壓瘡愈合出院。

2.2 體位護(hù)理

2.2.1 靜態(tài)體位護(hù)理 臥位訓(xùn)練，是保證皮瓣成活、預(yù)防再發(fā)壓瘡的重點(diǎn)之一?；颊呷朐簳r(shí)即予側(cè)臥位及俯臥位訓(xùn)練，側(cè)臥位時(shí)前胸及下肢墊軟枕，俯臥位時(shí)前胸墊軟枕，頭部墊空心枕，時(shí)間從15 min開(kāi)始逐漸延長(zhǎng)，至少2 h才行手術(shù)，期間會(huì)有雙肩酸痛不適等過(guò)程。由于全組病例均為截癱患者，予做好每班Braden評(píng)分同時(shí)，更重視足后跟、足趾、肘部等受壓壓瘡關(guān)鍵點(diǎn)的預(yù)防，在雙下肢踝前后予軟枕架空前足及足跟，部分細(xì)小部位用一次性乳膠手套吹足氣體打結(jié)架空，雙肘部及雙膝內(nèi)側(cè)處用泡沫貼加厚棉墊包扎保護(hù)，初次訓(xùn)練者做好指導(dǎo)，每2～4 h督查重點(diǎn)部位1次，并做好交接班工作。病例中俯臥位不當(dāng)導(dǎo)致肘部發(fā)生各Ⅰ～Ⅱ期急性壓瘡1例，予抽取水皰血竭加潰瘍貼換藥，外加厚軟墊保護(hù)，2周愈合；雙掌部尺側(cè)發(fā)生Ⅱ期急性壓瘡1例，指導(dǎo)體位并予減壓后愈合。

2.2.2 動(dòng)態(tài)體位護(hù)理 術(shù)后要求維持避免皮瓣?duì)坷c受壓的體位，擺放要求堅(jiān)持皮瓣無(wú)張力原則，搬動(dòng)時(shí)雙人合作，避免用力不當(dāng)、牽拉造成皮瓣縫合處裂開(kāi)，一般要求交替使用避免受壓的體位4～6周，特別是股薄肌皮瓣術(shù)后要求同側(cè)肢體保持伸直位，避免屈曲及坐起；對(duì)于痙攣性癱瘓患者，術(shù)前給予抗痙藥物。本組病例中2例分別于術(shù)后第5天翻身不當(dāng)部分裂開(kāi)，1例第11天半夜坐起致切口裂開(kāi)；1例為術(shù)后出現(xiàn)痙攣性癱瘓導(dǎo)致切口裂開(kāi)，均經(jīng)換藥擴(kuò)創(chuàng)縫合術(shù)愈合。

2.3 營(yíng)養(yǎng)支持 由于長(zhǎng)期臥床、創(chuàng)面滲液的消耗，本組患者均存在不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良及貧血，血紅蛋白為 7.6～9.1 g，白蛋白 27.6～32.8 g，術(shù)前最大程度營(yíng)養(yǎng)糾正是保證創(chuàng)面愈合的關(guān)鍵之一[3-4]。采用術(shù)前予少量多次輸血，要求血紅蛋白必須達(dá)10 g以上，術(shù)中再補(bǔ)血，術(shù)后1周進(jìn)食者以易消化高蛋白飲食流質(zhì)為主，日常建議少量多餐，口服蛋白粉等高蛋白飲食。經(jīng)營(yíng)養(yǎng)支持后本組患者營(yíng)養(yǎng)狀況均符合要求，未因全身營(yíng)養(yǎng)不良而引發(fā)并發(fā)癥。

2.4 創(chuàng)面及周?chē)挠^察護(hù)理

2.4.1 VSD術(shù)后護(hù)理 本組患者采用間隙生理鹽水沖洗持續(xù)負(fù)壓引流的方式維護(hù)術(shù)后創(chuàng)面的有效負(fù)壓0.02～0.04 MPa,應(yīng)用自制VSD觀察記錄單[4]執(zhí)行,第1個(gè)24 h重點(diǎn)根據(jù)引流液的性質(zhì)與量每隔1～2 h沖洗1次，每次2～5 min，以后每隔2～4 h沖洗1次，同時(shí)觀察創(chuàng)面薄膜是否緊密，皮膚與敷料交接處有無(wú)滲液堆積，負(fù)壓是否有效，引流液顏色等。尾骶部部位不規(guī)則，活動(dòng)時(shí)重視保護(hù)負(fù)壓薄膜不破損及撕開(kāi)，常規(guī)術(shù)后予厚棉墊保護(hù)。本組病例無(wú)引流管阻塞及破損發(fā)生，術(shù)中發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面新鮮，肉芽生長(zhǎng)良好。

2.4.2 轉(zhuǎn)移皮瓣術(shù)后護(hù)理 本組病例均為鄰近皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋創(chuàng)面，觀察重點(diǎn)以皮瓣遠(yuǎn)端靜脈危象為主，術(shù)后觀察記錄皮瓣血供變化：皮溫、彈性、毛細(xì)血管反應(yīng)及腫脹、局部滲血情況，24 h內(nèi)至少每小時(shí)觀察 1次，24～72 h內(nèi)每 1～2 h觀察 1次，3 d后至 1周每2～4 h觀察1次，皮瓣局部照燈保暖，注意觀察并處理治療后的牙齡出血、胃部不適等不良反應(yīng)。本組病例皮瓣均一次性成活，未發(fā)現(xiàn)血管危象，應(yīng)用罌粟堿針出現(xiàn)胃部不適3例，予胃復(fù)安針肌內(nèi)注射后好轉(zhuǎn)。

2.4.3 創(chuàng)口裂開(kāi)護(hù)理 本組7例患者創(chuàng)口裂開(kāi)發(fā)生在術(shù)后5～14 d，考慮長(zhǎng)期局部組織受壓、傷口床營(yíng)養(yǎng)不良、皮瓣下方積血及不當(dāng)活動(dòng)等原因引起?；颊呔鶠殡p下肢癱瘓，對(duì)疼痛不敏感，觀察皮瓣及縫合處發(fā)紅、發(fā)熱、腫脹及滲液是護(hù)理重點(diǎn)，同時(shí)關(guān)注體溫、血像變化及術(shù)中創(chuàng)面、術(shù)后引流液細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果，以及早發(fā)現(xiàn)創(chuàng)口問(wèn)題，以及時(shí)引流處理。本組7例患者均因發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面滲液被發(fā)現(xiàn)，其中2例伴38℃左右的體溫變化，即予開(kāi)放引流換藥；對(duì)于2例尾骶部殘余創(chuàng)面患者，使用德施銀加呋喃西林隔日換藥后愈合；1例再次行鄰近皮瓣修復(fù)后創(chuàng)面愈合。

2.5 出院指導(dǎo) 壓瘡創(chuàng)面的覆蓋僅是治愈的近期目標(biāo)，如何預(yù)防復(fù)發(fā)，減少再住院率是終級(jí)目標(biāo)，給予出院指導(dǎo)如下。（1）3周后局部增加皮瓣處受壓，從5 min開(kāi)始逐步間隙增加受壓時(shí)間至2 h，間隙期及時(shí)觀察皮瓣顏色、腫脹程度，發(fā)現(xiàn)皮瓣發(fā)紅，減壓后不退，甚至出現(xiàn)水皰，改變體位訓(xùn)練方向，并予及時(shí)處理水皰。本組出院路上2 h發(fā)生水皰1例，后在電話咨詢(xún)指導(dǎo)下處理后愈合。（2）輔助用具與活動(dòng)：建議購(gòu)置氣墊床，在輪椅上放置氣墊，臥氣墊床者為每隔1～2 h變換體位1次。本組病例出院后4例再發(fā)壓瘡，其中2例未使用氣墊床，1例為輪椅上打麻將忘了時(shí)間。（3）每日睡前評(píng)估全身皮膚，確保壓瘡及早發(fā)現(xiàn)、及時(shí)處理。

[1]Marco Romanelli.壓瘡診療新進(jìn)展與實(shí)踐[M].北京：人民軍醫(yī)出版社,2013:40.

[2]許學(xué)文,卿 勇,李正勇,等.肌皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)骶尾部難治性壓瘡分期手術(shù)治療19例報(bào)告[J].中國(guó)組織工程研究與臨床康復(fù),2008,12（2）：364.

[3]劉 毅,張緒生,張 誠(chéng),等.褥瘡的臨床分型及手術(shù)治療原則[J].中國(guó)修復(fù)重建外科雜志,2007,21（9）：934.

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R471

B

10.16460/j.issn1008-9969.2015.02.036

2014-06-25

浙江省中醫(yī)藥科技計(jì)劃（2012ZB008）

郭巧英（1972-），女，浙江諸暨人，本科學(xué)歷，副主任護(hù)師，護(hù)士長(zhǎng)。

吳艷妮]