劉韶珠，顧 燁，周紅玉，葉國玲

（解放軍第一一七醫(yī)院，浙江杭州 310004）

糖尿病視網膜病變（diabetic retinopathy，DR）是糖尿病最常見的一種微血管并發(fā)癥。據統(tǒng)計每年有12 000～24 000 例新盲人 是由DR 所致［1］。早期對單純型DR 進行干預性治療護理，對控制病情發(fā)展，防止DR 致盲有著重要意義。延伸護理是在患者出院后提供的護理服務，使住院教育及出院后教育成為一個連續(xù)的過程，利于DR 患者建立健康的飲食和生活方式，延緩了糖尿病和DR 的發(fā)生、發(fā)展，從而提高了生活質量［2］。多年來，國內外學者針對DR 治療護理進行了大量的實驗性、應用性研究，現就治療與延伸護理進展綜述如下。

1 DR 的治療

1.1 藥物治療

1.1.1 改善視網膜微循環(huán)的藥物 此類藥物由于對DR 的早期預防和治療有較好的療效，在臨床被廣泛運用。臨床有確切療效的藥物主要有復方血栓通膠囊，其對視網膜血流量有明顯改善，從而對提高視力有一定的療效［3－4］。復方血栓通膠囊聯(lián)合羥苯磺酸鈣治療DR 可以充分發(fā)揮中西醫(yī)各自特點與優(yōu)勢，達到最佳療效［5］。龍艷等［6］報道，血栓通注射液聯(lián)合胰島素等西藥用于治療早期DR，有效率高，安全性好。

1.1.2 抗氧化劑 α－硫辛酸作為一種常見的抗氧化劑，能抑制氧自由基對機體的損傷，對糖尿病患者的視網膜起保護作用［7］。因為α－硫辛酸可下調早期糖尿病大鼠視網膜組織中PKC和VEGF蛋白的表達，干預早期DR 的發(fā)生、發(fā)展［8］。α－硫辛酸目前臨床已廣泛應用。

1.1.3 降低炎癥反應的藥物 DR 的發(fā)生機制與炎癥有關，辛伐他汀可以降低患者血循環(huán)中炎癥因子的水平［9］，辛伐他汀20 mg睡前口服可用于治療早期DR。復方丹參滴丸能有效降低早期DR患者炎癥反應，并改善血管內皮功能，是一種有效輔助治療藥物，對DR 預后有重要意義［10］。

1.1.4 明目藥物 芪黃明目膠囊治療DR 安全有效［11］，芪黃明目對DR 有保護，可能與上調Bc1－2表達、下調Bax、Caspase－3表達，抑制細胞凋亡率有關［12］。

1.2 激光治療 目前公認的防治DR 視力喪失的方法是視網膜激光光凝，及時有效的激光治療可以延緩DR 的進展［13］。早期DR 激光治療后患者的視網膜血流灌注有明顯改善，并且這種改善和術后患者視力預后的改善密切相關［14］。對于增生型視網膜病變早期可以采取全視網膜光凝，可以有效防止增生型視網膜病變引起的嚴重并發(fā)癥。

1.3 飲食明目治療 枸杞具有明目作用，枸杞多糖是枸杞子的主要功效成分，可以減輕線粒體的病理改變，阻止神經細胞凋亡，適用于早期糖尿病視網膜神經病變的防治［15］。近年來，較多的研究表明枸杞子在防治年齡相關性黃斑變性、DR 等眼部疾病方面具有一定功效［16］。

1.4 干細胞治療 研究發(fā)現，在低等脊椎動物和哺乳類動物，甚至人類的眼中都存在沉寂的視網膜干細胞，這些干細胞可以在一定條件下被激活并增生、分化，因此利用干細胞治療視網膜疾病被認為具有良好的應用前景［17］。目前國內外對視網膜干細胞移植方面做了大量的研究［18］，有一定的實驗室基礎，還有待驗證效果。

2 延伸護理

2.1 基于醫(yī)院的延伸

2.1.1 一般延伸護理 研究已經證實DR 的發(fā)生及嚴重程度與患者的生活習慣、血糖、血壓、血脂等控制程度密切相關，護理干預可以有效減少早期DR 的發(fā)生，延緩DR 的發(fā)展［19］。對糖尿病患者進行延伸護理時加入DR 相關針對性的健康教育內容，讓患者充分認識DR 嚴重性顯得非常必要且有效。對于尚未出現DR 的糖尿病患者，蔡芹［20］采取建立健康檔案，給予6個月的家庭延伸護理，責任護士間隔1周電話隨訪1次，每月組織2次糖尿病知識的講座，檢查患者自我管理情況，并給出調整建議，結果顯示能改善患者的遵醫(yī)行為，維持血糖水平值的穩(wěn)定，有效提高患者的生存質量。也有成立專門的延伸護理小組、社區(qū)家庭健康教育護理責任制等給予較長時間的隨訪，可以有效提高藥物治療的療效以及提高患者的生活質量［21－22］，有效控制血糖［23］，從而減少DR 的發(fā)生。但是大多醫(yī)院將電話隨訪作為服務的主要形式，其溝通和可控性較差［24］。

2.1.2 手術治療后的延伸護理 玻璃體切除手術和視網膜激光光凝術是治療DR 的有效方法，對DR 術后患者進行自我護理強化教育是提高DR術后患者生活質量的主要方法。郭雪瓊［25］在院內發(fā)放自我護理能力測定量表調查問卷，此表主要包括自護責任感、自我概念、健康知識水平、自我護理技能4個維度。針對每一例患者自我護理方面的不足給予自我護理強化指導，并根據不同的患者情況制定新的護理方案和確定電話隨訪的頻次及內容?；颊叱鲈汉?個月內，每周至少電話隨訪1次，每次30～45min，主要內容包括健康知識教育、心理疏導、飲食指導、健康運動指導、用藥指導、眼部護理?？傊瑢R 術后患者進行自我護理強化教育是必要的、可行的、有效的。

2.2 基于社區(qū)的延伸護理 周源源等［26］社區(qū)調查分析顯示，糖尿病患者雖有一定的糖尿病知識但卻對DR 認知度低，缺乏DR 的相關防治知識及定期檢查眼底的依從性，早期DR（非增殖型）由于不損傷或輕微損傷視力，通?；颊唠y以察覺。社區(qū)健康教育多限于知識的傳播，缺乏對知識傳播到患者態(tài)度行為轉變的跟蹤評價，高雅杰等［27］運用PDCA 循環(huán)管理模式管理社區(qū)Ⅱ型糖尿病患者，對存在的問題進行現狀調查，原因分析，制定整改措施及效果評價，提高治療效果。國外社區(qū)對糖尿病患者較多使用個案管理，效果明顯［28］。國內有研究［29］表明，對患者進行一對一護理干預，每周1次就診及小組授課，每月1～2次的電話隨訪等社區(qū)糖尿病個案管理，可以使患者血糖代謝水平有一定改善，并部分改善患者自我管理水平，有效減少DR 的發(fā)生和發(fā)展。社區(qū)干預使糖尿病患者能自覺進行定期的眼底檢查，對提高早期DR的診斷及治療，降低失明率，提高患者的生活質量具有重大意義。但目前基層醫(yī)療單位缺乏有經驗的DR 防治人員［30］，從而在護理干預效果上打了折扣。

2.3 同伴教育 患者有效的自我管理能力可以增強患者對臨床治療的依從性，改善糖尿病控制現狀，延緩或阻止DR 的發(fā)生發(fā)展［31］。有研究指出糖尿病患者自我管理處于中等偏低水平［32］。醫(yī)務人員雖提供了最基本的健康宣教，但并不能滿足所有患者的需求，患者自我管理中遇到問題，受醫(yī)療條件所限不能及時請教醫(yī)務人員［33］，進而影響自我管理的效果。同伴教育是糖尿病健康教育中的一個持續(xù)、靈活、低成本的教育模式，其隨時隨地提供服務的靈活性彌補了正規(guī)衛(wèi)生系統(tǒng)在糖尿病患者教育中的缺陷，讓血糖控制良好、DR 自我管理到位的同伴與其他患者交流管理經驗，可幫助DR 患者有效地控制疾病發(fā)展。例如糖尿病的飲食治療患者較難掌握及依從，利用同伴教育法對糖尿病患者采用食品交換份法的健康教育效果有很大的提高［34］。開展同伴教育可有效緩解醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的壓力，隨著同伴教育在糖尿病患者中的不斷發(fā)展，逐漸形成了多種模式的健康教育并均具有良好的干預效果［35］。

2.4 關注重點人群 糖尿病病程、血糖水平是公認的主要危險因素，血壓、血脂等因素也與其發(fā)生發(fā)展有關，然而這些公認的危險因素不能完全解釋DR 的發(fā)生［36］。近年來雙生子研究、家庭聚集性及種族差異研究結果均提示，遺傳因素在DR 發(fā)生與發(fā)展中起著重要作用［37－38］。對出院DR 患者的延伸護理擴大到家族中已有糖尿病的患者中，鼓勵其及早來院做并發(fā)癥篩查，以期早發(fā)現DR，及時治療，得到良好的療效。

3 結 語

早期預防、及早治療DR，可有效降低疾病發(fā)生率，目前的治療方法為藥物控制、激光治療、輔助治療；延伸護理可以提高糖尿病患者的遵醫(yī)行為和自我管理能力，提高患者的生存質量及預后，延緩疾病進展。我國延伸護理尚處于發(fā)展時期，需要克服目前醫(yī)院與家庭、社區(qū)衛(wèi)生服務之間的脫節(jié)狀態(tài)?？蓪W習和借鑒國外已成熟的延伸護理模式，創(chuàng)建適合本國國情的實施措施。

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