胡偉珍，蔡福滿，蘇藍(lán)，陳秀青

（1.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 心血管內(nèi)科，浙江 溫州 325015；2.溫州醫(yī)科大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，浙江溫州 325035）

·護(hù) 理 研 究·

經(jīng)希氏束起搏患者術(shù)后并發(fā)癥的觀察和護(hù)理

胡偉珍1，蔡福滿2，蘇藍(lán)1，陳秀青1

（1.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 心血管內(nèi)科，浙江 溫州 325015；2.溫州醫(yī)科大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，浙江溫州 325035）

目的：探討經(jīng)希氏束起搏（HBP）患者術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理方法。方法：回顧總結(jié)122例經(jīng)HBP患者術(shù)后并發(fā)癥的類型和護(hù)理要點(diǎn)。結(jié)果：122例經(jīng)HBP患者中出現(xiàn)感染跡象4例，導(dǎo)管電極移位3例，心包積液1例，疼痛分值達(dá)5分以上25例，通過積極干預(yù)和護(hù)理均恢復(fù)正常。結(jié)論：做好并發(fā)癥的早期觀察和護(hù)理對進(jìn)一步提高經(jīng)HBP患者的手術(shù)成功率，減輕患者痛苦至關(guān)重要。

希氏束起搏；并發(fā)癥；觀察；護(hù)理

近年來，隨著介入治療的迅速發(fā)展，心臟起搏器的應(yīng)用日益廣泛，埋藏式心臟除顫器（implantable cardioverter defibrillator，ICD）、心臟再同步起搏除顫器（cardiac resynchronization pacemaker defibrillators，CRTD）、抗心房顫動(dòng)起搏器等在臨床上得到越來越多的應(yīng)用[1]，而生理性心臟起搏器的應(yīng)用得到了更多的關(guān)注。本資料提及的希氏束起搏（His bundle pacing，HBP）能使心室內(nèi)收縮保持同步，是真正意義上理想的心室生理起搏。自2000年第一次有文獻(xiàn)報(bào)道其臨床應(yīng)用以來，HBP的益處得到了多次證實(shí)[2-4]。因其操作有一定難度以及術(shù)者對其慢性起搏參數(shù)可靠性的擔(dān)憂，至2012年止全球文獻(xiàn)報(bào)道成功HBP的病例數(shù)也就300余例[5]。

溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心臟中心積極改進(jìn)技術(shù)，從2011年2月至2013年4月，在積累了大量成功起搏器手術(shù)的基礎(chǔ)上為122例有常規(guī)心臟起搏適應(yīng)證或長期依賴右心室起搏伴收縮性心力衰竭的患者成功實(shí)施了HBP，通過術(shù)后的細(xì)致觀察和護(hù)理，一定程度上使并發(fā)癥的發(fā)生率有所降低?，F(xiàn)將其護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組122例患者，男75例，女47例，年齡38～88歲，平均（69.2±11.2）歲。其中病竇綜合征例49例，竇律伴房室傳導(dǎo)29例，心房顫動(dòng)伴房室傳導(dǎo)阻滯24例，心肌病20例。所有患者的入選條件符合心臟節(jié)律異常裝置治療指南（ACC/AHA HRS 2008更新版），患者術(shù)前均簽署了知情同意書。

1.2 手術(shù)方法 122例患者均經(jīng)常規(guī)消毒鋪巾，在局麻下利用多導(dǎo)電生理儀（美國GE公司）標(biāo)測到較大希氏束電位，HBP導(dǎo)線靜脈入路采用左頭靜脈或左腋靜脈，采用Med 3830（美國Medtronic公司）主動(dòng)電極配合專用電極遞送鞘，記錄到明顯的希氏束電位，根據(jù)起搏后心電圖判斷起搏成功。

1.3 結(jié)果 成功植入HBP的122例患者中，出現(xiàn)并發(fā)癥33例，其中感染跡象4例，導(dǎo)管電極移位3例，心包積液1例，疼痛分值達(dá)5分以上25例。經(jīng)過術(shù)后的精心護(hù)理和并發(fā)癥的積極觀察和應(yīng)對，均康復(fù)出院。常規(guī)隨訪至今，患者的心功能得到了明顯改善，具體體現(xiàn)在超聲心動(dòng)圖檢查示左室射血分?jǐn)?shù)（LEVF）升高，血實(shí)驗(yàn)室檢查中B型鈉尿肽值（BNP）降低，心電圖QRS波變窄。

2 護(hù)理

2.1 一般護(hù)理 心電圖的描記和觀察：記錄標(biāo)準(zhǔn)的12導(dǎo)聯(lián)心電圖，與術(shù)前進(jìn)行比對。目前公認(rèn)的成功標(biāo)準(zhǔn)為：各導(dǎo)聯(lián)起搏信號(hào)產(chǎn)生的QRS-T波與自身節(jié)律下的QRS-T波的波形和時(shí)限相同[5]。觀察記錄QRS波是否與自身QRS波一致，這是確認(rèn)HBP植入是否成功的標(biāo)志之一[6]。另外還要觀察起搏器的感知及起搏功能，協(xié)助醫(yī)生做好體外程控。本中心對HBP的患者均在術(shù)后當(dāng)天、1 d、3 d、1周常規(guī)行心電圖描記和起搏器程控，觀察起搏器的工作情況。本組患者除2例外，其余在術(shù)中和術(shù)后測試起搏和感知功能均良好。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥的觀察和護(hù)理

2.2.1 感染的觀察和護(hù)理：起搏器感染是起搏器植入的主要且嚴(yán)重的并發(fā)癥。既往報(bào)告的發(fā)生率為0%～19.9%[7]。雖然HBP給患者帶來了巨大的福音，降低了死亡風(fēng)險(xiǎn)，為他們提供了更好的生活質(zhì)量，但是一旦發(fā)生與起搏器相關(guān)的感染，都會(huì)減少患者的獲益[8]。因此做好感染的觀察和護(hù)理尤為重要。有研究證明切口感染與手術(shù)時(shí)間呈正相關(guān)性[9]，本資料提及的HBP整個(gè)操作所用的手術(shù)時(shí)間會(huì)較普通的起搏器植入時(shí)間略長，其發(fā)生感染的概率也會(huì)相應(yīng)提高。對術(shù)后返回病房的患者均需嚴(yán)密監(jiān)測體溫變化。護(hù)士在術(shù)后3 d每天常規(guī)測體溫3次，對口溫超過37.5 ℃的患者每天則需測體溫至少6次，并準(zhǔn)確記錄以觀察體溫的動(dòng)態(tài)變化。另外還需嚴(yán)密觀察創(chuàng)口有無紅腫、疼痛、滲血、滲液等現(xiàn)象，如出現(xiàn)以上情況則考慮局部感染，應(yīng)當(dāng)延長抗生素的使用時(shí)間。本組患者中有4例出現(xiàn)體溫升高的現(xiàn)象，但均未超過38.5 ℃，通過延長使用抗生素時(shí)間、規(guī)范無菌換藥、每天更換被服、紫外線消毒床單位和房間等積極處理，體溫都恢復(fù)了正常。

2.2.2 疼痛的觀察和護(hù)理：因經(jīng)HBP脈沖發(fā)生器較大，又為開放性創(chuàng)口，其囊袋制作費(fèi)時(shí)，局部疼痛多見，一般2～5 d會(huì)消失。除了多關(guān)心患者，還要使用數(shù)字疼痛評估法（numerical rating scale，NRS）進(jìn)行疼痛評估，提供各種緩解疼痛的方法，酌情使用芬太尼止痛貼等藥物治療，外加音樂療法、轉(zhuǎn)移注意力等方法使患者安全度過疼痛期。本組患者根據(jù)NRS評估法分值達(dá)5分以上的有25例，經(jīng)口服止痛藥和/或使用芬太尼止痛貼后效果明顯，分別在術(shù)后12 h、24 h重新進(jìn)行疼痛分值評估，結(jié)果分值均在2分以下。其余分值低于5分的患者經(jīng)護(hù)理工作者的積極指導(dǎo)和暗示后均可自我克服創(chuàng)口的局部疼痛。

2.2.3 導(dǎo)管電極移位的觀察和護(hù)理：導(dǎo)管電極移位是心臟起搏器中最常見的并發(fā)癥之一。過去認(rèn)為植入起搏器后是安全的，不必進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，致使對有電極脫位等情況者觀察不到位。實(shí)際上它的發(fā)生率為2%～8%[10]。它可發(fā)生在植入早期也可發(fā)生在植入后期。對于皮下組織少的患者，脈沖發(fā)生器因缺少皮下組織的支撐，易發(fā)生下垂移位而影響功能，加上希氏束位置的特異性和脈沖發(fā)生器相對較大這些原因都易造成導(dǎo)管電極移位，表現(xiàn)為起搏閾值的升高和間斷或完全起搏中斷仍有起搏信號(hào)，患者可自覺乏力、心悸、頭暈等癥狀。術(shù)后在導(dǎo)管室搬動(dòng)患者時(shí)要注意平移，避免牽拉術(shù)側(cè)肢體，指導(dǎo)患者術(shù)后不宜過早或過大幅度地深呼吸及活動(dòng)術(shù)側(cè)肢體?；颊呖扇∑脚P位或搖高床頭30°～40°休息，24 h后方可在床上適當(dāng)活動(dòng)，術(shù)后3 d可下床活動(dòng)，正確指導(dǎo)和協(xié)助患者進(jìn)行術(shù)側(cè)上肢功能鍛煉，但應(yīng)避免過度外展等動(dòng)作。另外需嚴(yán)密監(jiān)測心電圖，觀察起搏器的工作情況，及時(shí)復(fù)查X線胸片，隨時(shí)發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)的電極移位。本組患者中有3例在術(shù)后2～3 d心電監(jiān)護(hù)示起搏器感知功能障礙，程控調(diào)節(jié)發(fā)現(xiàn)起搏閾值升高，X線胸片證實(shí)導(dǎo)管移位，向家人和患者做好解釋工作后再次手術(shù)成功。

2.2.4 心包積液的觀察：由心肌穿孔導(dǎo)致的心包積液致心包填塞是十分兇險(xiǎn)的并發(fā)癥。護(hù)士應(yīng)熟練掌握心包積液的臨床表現(xiàn)，如患者出現(xiàn)胸悶、煩躁、氣促、惡心、大汗、心音變化、血壓和心率突然下降等應(yīng)警惕心包壓塞的發(fā)生[11]。本組患者中有1例術(shù)后出現(xiàn)了上述癥狀，經(jīng)超聲心動(dòng)圖證實(shí)有中等量的心包積液，除了密切觀察生命體征外，還用超聲心動(dòng)圖觀察積液量的變化，1周后發(fā)現(xiàn)心包積液量明顯減少，臨床癥狀逐漸消失，隨訪1年，患者未見異常反應(yīng)。

2.2.5 靜脈血栓或靜脈狹窄：鎖骨下靜脈血栓的發(fā)生率為3%[12]。發(fā)生該情況一般與患者起搏器植入后術(shù)側(cè)肢體活動(dòng)減少有關(guān)。表現(xiàn)為早期植入側(cè)上肢靜脈回流不暢，輕者肢體下垂時(shí)出現(xiàn)肢體顏色較對側(cè)加深，嚴(yán)重者出現(xiàn)上肢腫脹。術(shù)后應(yīng)指導(dǎo)患者健側(cè)肢體適當(dāng)活動(dòng)，對術(shù)側(cè)肢體適當(dāng)按摩以促進(jìn)血液循環(huán)，密切觀察肢體皮溫、顏色、血運(yùn)情況。禁止從術(shù)肢側(cè)輸液，避免出現(xiàn)無菌性靜脈炎而促使血栓形成。本組患者中經(jīng)過積極干預(yù)和護(hù)理，無一例發(fā)生上述并發(fā)癥。

2.2.6 出院指導(dǎo)：建立出院指導(dǎo)卡，告知患者及家屬出院后應(yīng)繼續(xù)治療，并定期隨訪，強(qiáng)調(diào)其重要性及意義。隨訪時(shí)間定于術(shù)后7 d，1、3、6個(gè)月，以后每6個(gè)月1次，了解記錄患者性別、年齡、診斷等基本資料，及手術(shù)前后心電圖、超聲心動(dòng)圖、術(shù)中導(dǎo)線參數(shù)、腔內(nèi)心電圖、手術(shù)時(shí)間、希氏束導(dǎo)線操作時(shí)間和術(shù)后起搏參數(shù)、并發(fā)癥等信息。

3 小結(jié)

HBP作為起搏器植入手術(shù)的一項(xiàng)重大突破，其操作復(fù)雜、手術(shù)時(shí)間長、脈沖發(fā)生器大，整個(gè)操作過程都需要嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，護(hù)士需在術(shù)后對患者進(jìn)行密切觀察和周密護(hù)理，并對各種并發(fā)癥應(yīng)預(yù)防在先，及早發(fā)現(xiàn)，及時(shí)處理。對患者和家屬建立相應(yīng)的健康教育和隨訪制度，特別要關(guān)注有無感染、電極移位和心電圖時(shí)限等情況的變化，進(jìn)一步提高手術(shù)成功率，提升患者的滿意度和生活質(zhì)量，維護(hù)生命安全。

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（本文編輯：胡苗苗）

R473.5

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10.3969/j.issn.2095-9400.2015.04.017

2014-08-22

胡偉珍（1981-），女，浙江樂清人，護(hù)師。