劉文忠

上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院消化內(nèi)科(200001)

消化道出血在老年人中很常見，是老年人住院治療最常見的指征之一，每年約有1%的老年人因消化道出血而住院。出血可源于上消化道或下消化道，可有一系列消化道出血的表現(xiàn)，包括嘔血、黑便、便血、糞便隱血試驗陽性和(或)缺鐵性貧血。老年人的消化道生理和病理生理狀況會發(fā)生改變，伴隨有其他嚴重疾病概率顯著增加，服用非甾體消炎藥(non-steroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs)和(或)阿司匹林者的比率也顯著高于一般人群，因此，老年人消化道出血在出血原因構(gòu)成的相對比例、出血自然病史、嚴重程度和結(jié)局等方面在一定程度上不同于一般人群。為此，有必要對老年人消化道出血作專題論述。

一、老年人消化道和出血相關(guān)消化道疾病的特點

1.老年人群中幽門螺桿菌(Helicobacter pylori，Hp)感染率高:流行病學研究表明，Hp感染率隨著年齡的增長而升高，這是因為Hp的年感染率約為1%～2%，感染后自發(fā)清除少見，因此Hp在老年人群中的累積感染率高。Hp感染率在不同國家或地區(qū)之間存在顯著差異，總體上是發(fā)展中國家高于發(fā)達國家，農(nóng)村高于城市。近20年來，發(fā)達國家人群中的Hp感染率已有顯著下降，從30%～40%下降至15% ～25%。但是，我國的Hp總體感染率仍然很高，達40% ～60%，老年人群中可能達50% ～70%。

Hp感染是消化性潰瘍的主要病因之一。在西方國家，約80% ～90%的十二指腸潰瘍和60% ～70%的胃潰瘍是由Hp感染所致;我國人群中90%以上的十二指腸潰瘍和70%～80%的胃潰瘍是由Hp感染所致。由于Hp感染和服用NSAIDs是消化性潰瘍兩個最主要的病因，我國人群中服用NSAIDs包括阿司匹林者的比率低于西方國家，而Hp感染率則高于西方國家，所以我國Hp相關(guān)消化性潰瘍的比率高于西方國家。

2.老年人消化道黏膜防御功能降低:老年人由于衰老和(或)其他病理因素的作用，消化道黏膜的血液供應(yīng)減少、細胞代謝水平降低，細胞分裂、增殖速率減慢，黏膜細胞產(chǎn)生的防御因子如前列腺素、黏液等減少，從而使消化道黏膜的總體防御功能降低。這不僅表現(xiàn)為在相同病因作用下(如NSAIDs包括阿司匹林)，消化道黏膜損傷在老年人中的發(fā)病率較非老年人更高，還表現(xiàn)為消化道黏膜損傷后，老年人的修復能力更差，黏膜糜爛、潰瘍的愈合緩慢。

3.老年人消化道出血的病因:老年人消化道出血病因構(gòu)成譜與非老年人相比無明顯差異，但各病因構(gòu)成比與非老年人相比存在差異。上消化道出血的病因包括消化性潰瘍、急性糜爛出血性胃炎、食管胃底靜脈曲張破裂出血、上消化道腫瘤、食管炎/食管潰瘍、食管賁門黏膜撕裂綜合征(Mallory-Weiss syndrome)、胃血管病變(如Dieulafory病)等。老年上消化道出血患者中，急性糜爛出血性胃炎、上消化道腫瘤、胃血管病變在出血病因中所占比率一般較非老年患者高。下消化道出血的病因包括炎癥性腸病、結(jié)腸炎(缺血性、放射性、感染性、非特異性)、結(jié)腸憩室、腫瘤、血管發(fā)育不良(angiodysplasia)等。老年下消化道出血患者中，結(jié)腸憩室、缺血性結(jié)腸炎、腫瘤、血管發(fā)育不良在出血病因中所占比率一般較非老年患者高。發(fā)達國家老年下消化道出血患者中，由結(jié)腸憩室所致者可占50%，其次為缺血性結(jié)腸炎。我國基于中文文獻、納入53951例下消化道出血患者資料的系統(tǒng)分析結(jié)果顯示，結(jié)直腸癌是老年患者下消化道出血最常見的病因，比率高達36%;其次為結(jié)直腸息肉，比率達26%。

二、老年人消化道出血的流行病學

1.上消化道出血的流行病學:人群中上消化道出血的發(fā)病率(基于住院資料統(tǒng)計)約為40～172/10萬人年，但不同年齡組發(fā)病率有顯著差異。在老年人群(＞60歲)中，上消化道出血發(fā)病率可達400～500/10萬人年，在高齡老年人群(＞80～85歲)中則可達到1000/10萬人年。對比研究顯示，70歲以上老年人群中上消化道出血的發(fā)病率較30歲以下成人高20～30倍。在美國，高達70%的上消化道出血發(fā)生于年齡大于60歲的人群中。在英國，約27%的上消化道出血發(fā)生在80歲以上的人群中。近10～20年來，一般人群中上消化道出血的發(fā)病率有下降趨勢，這在西方國家尤為明顯。發(fā)病率下降的主要原因是Hp感染率下降，使與之相關(guān)的消化性潰瘍發(fā)病率下降。但老年人群中上消化道出血發(fā)病率的變化趨勢，文獻報道結(jié)果稍有不同。這主要是因為人群中服用NSAIDs包括阿司匹林和其他抗血小板藥物者的比率在上升，服用這些藥物可增加消化性潰瘍發(fā)病和出血的危險性，從而在一定程度上抵消了Hp相關(guān)消化性潰瘍發(fā)病率的下降。由于服用上述藥物者多為中老年人，因此在總體人群中，老年人上消化道出血的發(fā)病率有一定上升。

2.下消化道出血的流行病學:下消化道出血的發(fā)病率低于上消化道出血，一般占消化道出血的20%～30%。老年人下消化道出血的發(fā)病率顯著高于一般人群，70～80歲人群中下消化道出血的發(fā)病率較30歲以下成人高30～50倍。這是因為在老年人群中，引起下消化道出血的腸道血管病變、結(jié)腸憩室、缺血性結(jié)腸炎、腫瘤等疾病的發(fā)病率顯著高于年輕人群。與一般人群中上消化道出血發(fā)病率呈下降趨勢不同，一般人群包括老年人群中下消化道出血的發(fā)病率稍有上升。服用NSAIDs包括阿司匹林不僅可誘發(fā)消化性潰瘍和胃黏膜糜爛，還可損傷下消化道黏膜而導致出血。有資料顯示，同時長期服用NSAIDs和質(zhì)子泵抑制劑(proton pump inhibitor，PPI)的患者中，下消化道黏膜損傷出血的概率增加，這是因為PPI可改變腸道菌群，后者參與了NSAIDs對腸黏膜的損傷。老年人群中服用NSAIDs包括阿司匹林者的比率在上升，這在一定程度上可解釋老年人群中下消化道出血發(fā)病率的上升趨勢。

三、老年人消化道出血的特點

1.出血前消化道癥狀少:消化性潰瘍、急性糜爛出血性胃炎(應(yīng)激、藥物)等仍然是老年人上消化道出血的主要病因。老年人對疼痛的敏感性降低，消化性潰瘍患者中無痛性潰瘍(silent ulcer)的比率顯著高于一般人群。約15%～25%的消化性潰瘍患者可無消化不良癥狀，如上腹疼痛，這一比率在老年人中可高達50%。NSAIDs包括阿司匹林相關(guān)消化性潰瘍無癥狀的比率高于Hp相關(guān)消化性潰瘍，老年人中服用NSAIDs包括阿司匹林者的比率較高，因此NSAIDs相關(guān)消化性潰瘍的比率較高。發(fā)生應(yīng)激所致的胃黏膜糜爛等病變時，患者的消化道癥狀往往被引起應(yīng)激的原發(fā)性嚴重疾病所掩蓋，從而使多數(shù)患者在上消化道出血前無消化不良癥狀。這些均是導致老年人上消化道出血前消化道癥狀少的原因。在老年人下消化道出血的病因構(gòu)成中，血管發(fā)育不良、結(jié)腸憩室占比較高，這些病因?qū)е碌某鲅诔鲅岸酂o癥狀。

2.伴隨其他嚴重疾病的概率增加:老年患者上消化道出血可繼發(fā)于或伴發(fā)有腦血管意外、心肌梗死、呼吸衰竭、腎功能不全、肝硬化等嚴重疾病。這些疾病的發(fā)生率在老年患者中顯著增加，可通過應(yīng)激反應(yīng)、增加胃酸分泌、降低胃腸道黏膜防御功能、改變凝血功能和(或)治療這些疾病藥物的不良反應(yīng)等機制單獨或聯(lián)合作用，引起消化道黏膜糜爛、潰瘍，從而導致出血。

3.再出血率高:老年患者對損傷組織的修復能力差。消化道出血繼發(fā)于或伴發(fā)有腦血管意外、心肌梗死、呼吸衰竭、腎功能不全、肝硬化等嚴重疾病的概率顯著增加，這些嚴重疾病可降低消化道出血的治療效果。此外，老年患者中胃腸道血管病變?nèi)缪馨l(fā)育不良、憩室等疾病的發(fā)病率增加，這些疾病治療效果差，病變持續(xù)存在，可導致反復的消化道出血。

4.預(yù)后差、死亡率高:近20余年來，消化道出血的粗死亡率(crude mortality rate)仍在5% ～10%。隨著高效抑酸藥物如PPI的普遍應(yīng)用，以及內(nèi)鏡下治療和其他介入治療等止血方法的開展和應(yīng)用，一般人群中消化道出血的死亡率已有降低趨勢，但老年患者中死亡率并未降低。隨著平均壽命的延長，老年人口占比顯著增加，老年人消化道出血的比率呈顯著上升趨勢。老年患者消化道出血的治療效果較非老年患者差;再出血發(fā)生概率高;出血往往繼發(fā)于或伴發(fā)有腦血管意外、心肌梗死、呼吸衰竭、腎功能不全、肝硬化等嚴重疾病;大出血后機體代償功能差，易誘發(fā)腦、心、腎、肝、胃腸道等重要器官功能不全，器官功能不全又可影響出血的治療;高齡患者手術(shù)治療消化道出血的風險高。這些因素決定了老年患者消化道出血的死亡率高于非老年患者。盡管消化道出血的預(yù)防和治療方法已有很大進展，但由于老年患者消化道出血比率的上升和這一人群消化道出血的死亡率較高，其消化道出血的總體死亡率仍維持在高位。一項295例上消化道出血患者的研究資料顯示，年齡≥75歲組(平均83歲)的死亡率為18% ，而年齡＜75歲組(平均年齡56歲)的死亡率僅為3.5%，兩組間有非常顯著差異。國內(nèi)一組414例老年患者(平均年齡83.5歲)的資料顯示，出血30 d內(nèi)的死亡率達14%。有多種危險性計分系統(tǒng)(risk scoring systems)可評估上消化道出血預(yù)后不良的風險，其中Rockall計分中，年齡和伴發(fā)的心、腦、肝、腎等重要器官疾病均是重要計分參數(shù)。

四、老年人消化道出血處理中需注意的問題

1.對消化道出血的識別要提高警惕:由于老年人發(fā)生消化道出血前多無明顯的消化道癥狀，因此對存在消化道出血風險的老年患者，如服用NSAIDs包括阿司匹林等藥物、存在其他器官嚴重疾病、應(yīng)激等狀況者應(yīng)密切觀察，以及時發(fā)現(xiàn)消化道出血。此外，老年患者中消化道出血僅表現(xiàn)為缺鐵性貧血者也不在少數(shù)，對這些患者應(yīng)及時篩查，找出病因。

2.內(nèi)鏡檢查和治療的安全性:內(nèi)鏡檢查，包括胃鏡、結(jié)腸鏡乃至小腸鏡檢查，總體上在老年患者中仍有相對較高的安全性，但與年輕患者中的內(nèi)鏡并發(fā)癥發(fā)生率(0.05% ～0.13%)相比，老年患者的并發(fā)癥發(fā)生率有顯著上升(0.24% ～5.0%)。急診內(nèi)鏡、治療內(nèi)鏡的并發(fā)癥發(fā)生率更高，并發(fā)癥包括局部出血、穿孔和心肌梗死、窒息、吸入性肺炎等。并發(fā)癥的發(fā)生除與患者的病情相關(guān)外，還與操作醫(yī)師的技術(shù)熟練程度、操作過程中監(jiān)護的嚴密程度、內(nèi)鏡檢查中鎮(zhèn)靜/麻醉藥物的應(yīng)用等因素有關(guān)。內(nèi)鏡檢查不僅能明確出血病因，還可開展內(nèi)鏡下止血治療，在消化道出血的處理中起關(guān)鍵作用。但在老年患者中，特別是在伴有其他嚴重疾病的患者中，內(nèi)鏡檢查/治療的風險增加，要審慎平衡內(nèi)鏡檢查/治療的獲益和風險。

3.消化道出血與其他嚴重疾病可互為因果:腦血管意外、心肌梗死、呼吸衰竭、腎功能不全、肝硬化等嚴重疾病可并發(fā)消化道出血;消化道大出血、休克可誘發(fā)腦血管血栓形成、心肌缺血、腎功能不全、肝功能受損等。因此，在這些消化道出血患者的治療中，需要積極治療誘發(fā)出血的原發(fā)疾病。大出血者要及時糾正嚴重貧血、低血容量、低血壓或休克，以避免損傷其他重要器官。

4.需要更積極的處理:由于老年患者的消化道出血治療效果差、再出血率和死亡率高，因此需要更積極的治療。鑒于老年患者上消化道出血的這些特點，應(yīng)適當放寬收住入院的指征，加強監(jiān)護，積極處理相關(guān)并發(fā)癥。

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