申玉翠 徐建華 張其勝

上海市第一人民醫(yī)院分院消化科(200081)

病例:患者女，61歲，因腹痛1周于2015年1月18日來(lái)我院就診?；颊?周前出現(xiàn)腹痛，左上腹為主，呈陣發(fā)性，進(jìn)食后加劇，無(wú)發(fā)熱、腹脹，無(wú)惡心、嘔吐。查體:腹軟，左上腹壓痛，無(wú)反跳痛，余無(wú)特殊異常。既往有高血壓病史20年，間斷服用降壓藥物;否認(rèn)冠心病、糖尿病、胃潰瘍等病史。胃鏡檢查示:胃竇后壁近幽門部見一條索物，一端插入胃黏膜，以活檢鉗將其拔出，插入部黏膜可見白色膿性分泌物。鏡下觀察判斷其為尖銳棗核。再用取石籃沿棗核縱向套取出至體外。胃鏡診斷:胃竇異物插入伴化膿性胃炎，行胃竇異物取出術(shù)。血常規(guī)檢查示:白細(xì)胞9.76×109/L，中性粒細(xì)胞73.6%。上腹部CT示:脂肪肝。予以質(zhì)子泵抑制劑(PPI)抑酸，抗感染治療1周后，患者腹痛癥狀消失，愈后良好。

圖1 本例患者胃鏡檢查圖

討論:急性化膿性胃炎是胃壁細(xì)菌感染引起的化膿性病變，又稱為急性蜂窩織炎性胃炎，診斷困難，病情嚴(yán)重，臨床少見，死亡率高，即使在使用抗菌藥物的情況下也可高達(dá)64%［1］。該病多由化膿菌通過血液循環(huán)或淋巴播散至胃壁所致。約70%的病原菌為溶血性鏈球菌，其次為金黃色葡萄球菌、肺炎球菌和大腸桿菌［2］。

急性化膿性胃炎多發(fā)生于中老年人，多見于男性。其病因尚不清楚，誘因包括營(yíng)養(yǎng)不良、過度飲酒、年老體弱、低胃酸或無(wú)胃酸［3］。該病的臨床表現(xiàn)無(wú)明顯特異性，多可表現(xiàn)為上腹部疼痛、嘔吐和發(fā)熱。其他癥狀如惡心、嘔血等也有報(bào)道。坐位時(shí)疼痛減輕或緩解為急性化膿性胃炎的較特異癥狀。該病臨床發(fā)現(xiàn)時(shí)多處于中晚期，合并胃壁壞死和腹膜炎，病情危重，多需行緊急的胃大部切除術(shù)。

本病輔助檢查多可見外周血白細(xì)胞升高，以中性粒細(xì)胞為主。CT掃描可見胃壁增厚和低密度影［4］。內(nèi)鏡檢查可見黏膜水腫充血，表面有污濁壞死物覆著，甚至可見局限于胃壁的膿性分泌物［5］。胃內(nèi)容物涂片或培養(yǎng)多可發(fā)現(xiàn)致病菌，但致病菌的培養(yǎng)并非診斷該病的必要條件［6］。

急性化膿性胃炎常需排除以下幾種疾病，再結(jié)合上述癥狀體征和輔助檢查，方可作出正確診斷:①潰瘍穿孔，多突然出現(xiàn)劇烈的刀割樣疼痛，迅速波及全腹，發(fā)熱出現(xiàn)較遲，腹肌緊張，腹部平片可見膈下游離氣體;②急性胰腺炎，常有暴飲暴食或酗酒史，腹痛常累及腰背部，血、尿淀粉酶增高;③急性化膿性膽囊炎或膽管炎，腹痛常波及右肩背部，壓痛和肌緊張常局限于右上腹，多伴黃疸，B超具有重要診斷價(jià)值。

急性化膿性胃炎的治療標(biāo)準(zhǔn)尚無(wú)統(tǒng)一。治療措施主要包括抗菌藥物治療和手術(shù)切除治療。早期患者給予適當(dāng)足量的抗菌藥物以控制感染，糾正休克、水和電解質(zhì)紊亂等。手術(shù)切除方式的選擇主要取決于炎癥范圍和部位。其他治療如超聲引導(dǎo)的內(nèi)鏡下黏膜切除也有報(bào)道［5］。此外，積極有效的治療胃潰瘍、胃憩室、胃內(nèi)異物、腹膜炎、敗血癥等疾病是預(yù)防急性化膿性胃炎的關(guān)鍵。

本例患者胃內(nèi)可見異物，異物難以排出，尖端刺破胃壁，加之年老體弱可能是發(fā)生化膿性胃炎的主要原因。患者癥狀不典型，有腹痛，無(wú)發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹瀉等不適。血常規(guī)檢查示白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞輕度升高。上腹部CT未見明顯異常，但胃鏡下可見化膿性炎癥改變，考慮為化膿性胃炎早期，尚未造成腹膜炎、穿孔等嚴(yán)重后果。臨床予以PPI、抗感染治療1周后，患者腹痛癥狀消失，愈后良好。

總之，急性化膿性胃炎是臨床上少見且病情嚴(yán)重的疾病。內(nèi)鏡、CT、超聲檢查和標(biāo)本培養(yǎng)有助于疾病的診斷。早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷，并給予適當(dāng)?shù)闹委熓侵斡年P(guān)鍵。

1 Orel R，Mlinaric V，Stepec S，et al.Acute phlegmonous gastritis associated with Helicobacter heilmannii infection in a child［J］.Dig Dis Sci，2006，51(12):2322-2325.

2 武希潤(rùn)，安彥軍，師水生，等.急性化膿性胃炎一例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)［J］.中華消化內(nèi)鏡雜志，2009，26(1):48-49.

3 Park CW，Kim A，Cha SW，et al.A case of phlegmonous gastritis associated with marked gastric distension［J］.Gut Liver，2010，4(3):415-418.

4 Sood BP， KalraN， SuriS. CT featuresofacute phlegmonous gastritis［J］.Clin Imaging，2000，24(5):287-288.

5 Munroe CA，Chen A.Suppurative(phlegmonous)gastritis presenting as a gastric mass［J］.Dig Dis Sci，2010，55(1):11-13.

6 Fan JQ，Liu DR，Li C，et al.Phlegmonous gastritis after esophagectomy:a case report［J］.World J Gastroenterol，2013，19(8):1330-1332.