江偉 楊建平 陳星玲

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院，重慶 402160)

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鼻咽通氣道的臨床應(yīng)用進展

江偉 楊建平 陳星玲

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院，重慶 402160)

鼻咽通氣道； 口咽通氣道； 氣道管理； 通氣

Nasopharyngeal airway； Oropharyngeal airway； Air-way management； Ventilation

鼻咽通氣道(Nasopharyngeal airway)，也稱為鼻咽通氣管(Nasopharyngeal tube)，是一種簡易方便的聲門外通氣裝置，用于解除上呼吸道梗阻，保持氣道通暢。目前在麻醉科、呼吸內(nèi)科、ICU和急診科等臨床科室的醫(yī)生和護士常作為氣道管理輔助器具，但其具體操作方法及應(yīng)用范圍尚未統(tǒng)一規(guī)范。為進一步合理和規(guī)范使用鼻咽通氣道提供參考，現(xiàn)對其臨床應(yīng)用綜述如下。

1 鼻咽通氣道結(jié)構(gòu)特點

鼻咽通氣道分為單鼻孔型和雙鼻孔型兩種。其雙鼻孔型由兩個無套囊的鼻咽通氣道中間通過接頭連接而成，以后對其進行了改進，主要是外面加了橡膠，使其質(zhì)地更加柔軟，以減輕對鼻道的損傷，但臨床上較少采用。目前在臨床上廣泛使用的鼻咽通氣道主要是單鼻孔型，它通常由醫(yī)用PVC材料制成，透明且質(zhì)地接近普通氣管導(dǎo)管，外形類似一個小型號的氣管導(dǎo)管，長約15 cm左右，其導(dǎo)氣管有一定的弧度，其咽端斜口較短且鈍圓，一般不帶套囊，其鼻端有一個凸出的翼緣，用來防止鼻咽通氣道的鼻端掉入鼻腔。鼻咽通氣道的型號與其內(nèi)徑和長度相關(guān)，通常用內(nèi)徑毫米數(shù)來表示型號。鼻咽通氣道為一次性使用。

2 操作技術(shù)

2.1 型號選擇 鼻咽通氣道置入后的理想對位是：從患者的鼻腔插入到咽腔后，咽端位于聲門外0.5 cm 處。如此對位可以支撐起咽后壁，從而解除上呼吸道梗阻，保持氣道通暢。由于鼻咽通氣道的長度比其管道直徑有更重要的意義[1]，目前臨床上指導(dǎo)鼻咽通氣道型號選擇的方法主要是依據(jù)其長度，即按照擬置入的深度來選擇，通常分為兩種：一種是測量從耳屏到鼻尖的長度再加上2.5 cm；另一種是測量從耳道口到鼻尖的長度。但是，Roberts等[2]研究認為用上述傳統(tǒng)測量方法來選擇型號不可靠，置入鼻咽通氣道的長度與鼻腔內(nèi)部的解剖關(guān)系不大，而與患者的體型、性別和種族相關(guān)。由于目前尚無更好的判斷置入深度的依據(jù)，因此，建議仍然采用上述方法選擇型號。一般情況下，成年男性用Fr 30～34(即ID 7.5～8.5 mm)，成年女性選用Fr 24～28(即ID 6.0～7.0 mm)，小兒則選用較細短的柔軟的鼻咽通氣道。

2.2 置入技術(shù) 置入前準(zhǔn)備，在鼻咽通氣道表面涂抹利多卡因凝膠或液體石臘等潤滑劑，以利置入。在雙鼻腔滴血管收縮劑如麻黃素、苯腎上腺素或可卡因等，以收縮鼻腔黏膜血管，通暢鼻腔，減少置入所致鼻腔出血的發(fā)生。置入前體位：先將病人的下頜向前、向上托起，呈“嗅花位”。如此體位一方面可使氣道通暢，便于置入，另一方面可以避免鼻咽通氣道置入上鼻道。選擇鼻腔較為通暢的一側(cè)置入，通常首選右側(cè)鼻孔，當(dāng)置入不利時，可選擇左側(cè)鼻孔置入。置入操作：用優(yōu)勢手執(zhí)筆式持鼻咽通氣道沿下鼻道進入，插入方向與面部完全垂直，其翼緣抵達鼻孔即可。鼻咽通氣道置入后，通常無需固定，遇有鼻咽通氣道退出情況，可用膠布固定其翼緣，必要時可在其通氣管末端使用安全別針。置入操作過程應(yīng)輕柔、緩慢，插入方向應(yīng)避免指向鼻頂部Little區(qū)引起嚴重的鼻出血，避免動作粗暴引起鼻腔黏膜損傷。拔除方法：直接緩慢拔除。

3 適應(yīng)證、禁忌癥和并發(fā)癥

3.1 適應(yīng)證 鼻咽通氣道特別適用于口咽通氣道置入失敗的情況，或難以置入口咽通氣道的情況，如患者張口困難，張口度太小，口腔畸形等，由于鼻咽通氣道不進入口腔，故適用于口腔內(nèi)手術(shù)。一般情況下，適合應(yīng)用口咽通氣道的情況，大部分也適合應(yīng)用鼻咽通氣道。與口咽通氣道相比，鼻咽通氣道有較穩(wěn)定的血流動力學(xué)變化[3]，因此，清醒或半清醒的患者較容易耐受，對于伴有呼吸道不暢需長時間保留人工氣道以及需要保障血流動力學(xué)穩(wěn)定的患者，鼻咽通氣道應(yīng)成為首選[4]。

3.2 禁忌癥 鼻咽通氣道的禁忌癥一般為鼻氣道阻塞，鼻骨骨折，明顯鼻中隔偏移，凝血機制異常，腦脊液耳鼻漏，飽胃等。對于顱腦損傷的患者，因其解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，鼻咽通氣道的置入容易出現(xiàn)錯位，從而加重顱腦損傷,甚至發(fā)生鼻咽通氣道誤入大腦皮層[5]，造成嚴重的后果，因此，對于顱腦損傷的患者應(yīng)作為鼻咽通氣道的絕對禁忌證。對于鼻腔內(nèi)手術(shù)患者，鼻咽通氣道的應(yīng)用應(yīng)作為禁忌證。

3.3 并發(fā)癥 鼻咽通氣道的并發(fā)癥有氣道損傷、惡心、嘔吐、誤吸、氣道阻塞及喉痙攣[6]等。由于鼻腔內(nèi)組織較柔軟，在置入過程中，若動作粗暴，容易導(dǎo)致上鼻道的損傷。人工氣道經(jīng)鼻置入導(dǎo)致鼻甲損傷的病例有多個報告[7]，但鼻咽通氣道引起鼻甲損傷的病例報告較少，Zwank等[8]報道一病例，因放置鼻咽通氣道引起鼻甲損傷出現(xiàn)持續(xù)出血。當(dāng)鼻咽通氣道置入保留時間長，可能對鼻腔黏膜產(chǎn)生壓迫，造成局部缺血。鼻咽通氣道置入后，導(dǎo)管前端對咽喉部的刺激，易引起患者惡心、嘔吐，特別遇到飽胃病人時，誤吸的風(fēng)險增大。Grube等[9]認為鼻咽通氣道引起誤吸的原因有：鼻咽通氣道制造材料過于柔軟；患者用手移動了鼻咽通氣道，從而引起通氣過程中鼻咽通氣道移位，刺激患者咽喉部引起惡心、嘔吐。固定鼻咽通氣道避免其咽端移位可預(yù)防誤吸，如使用安全別針、其接頭換為通用氣管導(dǎo)管接頭、膠條固定等。鼻咽通氣道置入位置接近理想對位時，可減少并發(fā)癥。

4 臨床應(yīng)用

4.1 臨床麻醉 麻醉過程中使用鼻咽通氣道大致可分為不插管條件下的氣道管理、氣管插管全麻的麻醉誘導(dǎo)期間及拔除氣管道管后三種情況：(1)不插管條件下的氣道管理[10]，氣管插管全麻的麻醉誘導(dǎo)期間，拔除氣管導(dǎo)管后。應(yīng)用于不插管條件下的氣道管理，包括預(yù)防和處理各種麻醉方式下的上呼吸道梗阻。常用于門診手術(shù)的麻醉。由于門診手術(shù)通常較小及時間較短，較多選用靜脈全麻，如無痛人流術(shù)，無痛胃鏡、腸鏡檢查及治療等，如遇到肥胖病人，發(fā)生上呼吸道梗阻幾乎不可避免，鼻咽通氣道用于門診手術(shù)有效[11-13]；(2)應(yīng)用于氣管插管全麻的麻醉誘導(dǎo)期間，駱建寧等[14]研究認為通過預(yù)置鼻咽通氣道，可以改善困難氣道，解除成年患者在氣管導(dǎo)管插入前的急性上呼吸道阻塞；(3)應(yīng)用于拔除氣管導(dǎo)管后。由于麻醉藥在體內(nèi)尚未完全代謝，如果過早拔除氣管導(dǎo)管，容易出現(xiàn)舌后墜引起呼吸道梗阻[15]。對于肥胖患者，鼻咽通氣道也可較好維持全麻恢復(fù)期上呼吸道的通暢性[16]。對于重度阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者，鼻咽通氣道對于減少其術(shù)后心血管意外死亡有重要作用[17]。

4.2 急救復(fù)蘇 根據(jù)鼻咽通氣道原理，置入后的鼻咽通氣管咽端接近聲門，支撐起咽后壁，進而解除咽腔組織對聲門部的壓迫，維持氣道通暢。鼻咽通氣道可接入呼吸機循環(huán)系統(tǒng)。因此，如遇困難氣道，鼻咽通氣道也可作為一種有效的急救工具[18]?！?010美國心臟學(xué)會心肺復(fù)蘇及心血管急救指南》主張在急救復(fù)蘇過程中，應(yīng)首先使用聲門上通氣設(shè)備代替氣管插管[19]，而鼻咽通氣道則是重要的選擇之一。Chang等[20]認為因鼻咽通氣道的低損傷，應(yīng)用鼻咽通氣道是解決嬰幼兒急性上氣道阻塞的最安全方法。在心肺復(fù)蘇過程中，在未建立高級氣道的情況下，可置入鼻咽通氣道，以配合簡易呼吸器和面罩進行人工通氣。

4.3 危重癥治療 在呼吸內(nèi)科和ICU，鼻咽通氣道可作為輔助器具應(yīng)用于無創(chuàng)呼吸治療，如對于昏迷的病人，癲癇持續(xù)發(fā)作狀態(tài)[21]，張口困難的病人等，鼻咽通氣道成為首選的通氣器具。特別是上氣道梗阻的危急病人，鼻咽通氣道可簡易和快捷置入，可有效解決氣道管理困難的問題[22]。對于其它一些少見病，如Pierre Robin綜合癥患者，主要表現(xiàn)為小頜畸形、舌根后墜和吸氣性呼吸道梗阻，使用鼻咽通氣道可有效解決其氣道梗阻[23-25]。

4.4 臨床護理 臨床護理中，注意保持鼻咽通氣道的通暢和潔凈。當(dāng)鼻咽通氣道內(nèi)有呼吸道分泌物時應(yīng)及時進行吸引。當(dāng)鼻腔內(nèi)有較多鼻腔分泌物時，由于置入鼻咽通氣道后的鼻腔內(nèi)分泌物不便吸引，可拔除鼻咽通氣道后吸出鼻腔內(nèi)分泌物，然后重新置入。當(dāng)鼻咽通氣道內(nèi)有呼吸道分泌物堵塞且經(jīng)吸引后仍不通暢時，應(yīng)及時更換新的鼻咽通氣道。一個鼻咽通氣道置留時間不超過3 d，當(dāng)超過3 d時，也應(yīng)更換新的鼻咽通氣道。

5 鼻咽通氣道與口咽通氣道比較

鼻咽通氣道和口咽通氣道同屬于基本的聲門外通氣裝置，由于兩者應(yīng)用目的相同，應(yīng)用范圍相近，故有必要對兩者進行對比，供臨床選擇提供參考。置入及效果方面：當(dāng)鼻咽通氣道置入困難時，需要多次試探性操作，可能會誤入上鼻道或中鼻道，而口腔的可視性使得口咽通氣道置入較為方便，但前提是口咽通氣道的厚度小于張口度。病人對鼻咽通氣道的耐受性較好，血流動力學(xué)穩(wěn)定。口咽通氣道對口咽部的刺激較大，可引起強烈的咽反射，可致誤吸或吸入性肺炎，對血流動力學(xué)影響較大，其耐受性較鼻咽通氣道差。因此，對于需要長時間保留輔助通氣器具的病人，適宜于選用鼻咽通氣道。由于鼻咽通氣道的導(dǎo)氣管內(nèi)徑較小，其通氣效果可能較口咽通氣道差。適用范圍方面：由于發(fā)生急性上呼吸道梗阻時最需要迅速建立有效氣道，保持呼吸通暢，因此對于兩種都可以使用的情況，建議首選口咽通氣道，在使用口咽通氣道失敗的情況下，可選擇鼻咽通氣道?？谘释獾劳ǔＳ糜谝庾R不清的病人，或者用于麻醉后的病人，一般不用于不合作的病人，另外對于張口困難，以及行口腔手術(shù)的病人，也不能選擇口咽通氣道。鼻咽通氣道通常用于清醒病人，對于口咽通氣道不能使用的情況，鼻咽通氣道則基本可以使用。在緊急情況下，特別是咬肌痙攣的病人，因鼻咽通氣道的耐受性更好，故要優(yōu)先選擇[26]。而對于鼻咽通氣道可能引起的嚴重的顱內(nèi)損傷的情況，口咽通氣道則有明顯的優(yōu)勢。鼻咽通氣道與口咽通氣道兩者形成優(yōu)勢互補?？傊?，在兩者具體的選擇使用方面要根據(jù)臨床實際情況揚長避短，綜合考慮。

6 展望

綜上所述，鼻咽通氣道應(yīng)用范圍廣，置入操作簡便，通氣效果好，耐受性好，血流動力學(xué)穩(wěn)定，并發(fā)癥少。鼻咽通氣道在臨床應(yīng)用方面有逐漸增多的趨勢。由于鼻咽通氣道存在氣道損傷、惡心、嘔吐、誤吸和氣道阻塞等并發(fā)癥，因此，其結(jié)構(gòu)需要進一步完善，從目前公開的國家專利檢索可知，設(shè)計改進的鼻咽通氣道有加強導(dǎo)管類型、減壓引流類型和引導(dǎo)置入類型。新發(fā)明的幾種新型鼻咽通氣道可能有助于其性能的提高，但目前均尚未轉(zhuǎn)化成上世產(chǎn)品。未來鼻咽通氣道的制作結(jié)構(gòu)及其應(yīng)用，應(yīng)沿著操作更加簡便，通氣效果更優(yōu)良，同時又能避免并發(fā)癥的方向發(fā)展。

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重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院科研項目(編號：YJYB201410)

江偉(1987-)，男，河南南陽，碩士，麻醉科醫(yī)師,從事臨床麻醉工作

陳星玲，E-mail:chenxingl@126.com

R473.6,R608

A

1002-6975(2015)01-0042-04

2014-06-25)