多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤2A型雙側(cè)腎上腺嗜鉻細胞瘤一期切除術(shù)的護理

趙學(xué)燕，鄭海燕，杜文君，劉乃芳，許 芳，倪衛(wèi)紅，陳振光，應(yīng)榮彪，馬炬明，戚曉平

（1.解放軍第一一七醫(yī)院，浙江杭州 310004；2.浙江省腫瘤醫(yī)院，浙江杭州 310022；3.嘉興市第二人民醫(yī)院，浙江嘉興 314000；4.臺州市腫瘤醫(yī)院，浙江臺州 318000）

多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤2A 型（multiple endocrine neoplasia type 2A，MEN2A）是一種以甲狀腺髓樣癌（medullary thyroid carcinoma，MTC）、腎上腺嗜鉻細胞瘤（pheochromocytoma，PHEO）和甲狀旁腺功能亢進為主要特征的內(nèi)分泌－癌癥綜合征［1］。MEN2A 呈常染色體顯性遺傳，位于染色體10q11.2 的RET 基因突變是其發(fā)病的遺傳學(xué)基礎(chǔ)，檢測RET 基因突變是診斷MEN2A 的金標準［1－3］。MEN2A－PHEO 常呈 雙側(cè)、良性發(fā)病，因過度分泌兒茶酚胺，引起各種臨床癥狀，以持續(xù)性或陣發(fā)性血壓升高為主要特點［4］。手術(shù)切除腫瘤是目前MEN2A－PHEO 唯一有效的治療方法，但圍手術(shù)期各種刺激可使患者血壓驟升導(dǎo)致高血壓危象以及雙側(cè)PHEO 切除術(shù)后皮質(zhì)激素不足，均可危及生命，護理難度較大，因此MEN2APHEO 的圍手術(shù)期護理尤為重要。2002年4月至2013年5月，解放軍第一一七醫(yī)院共實施了14例MEN2A 雙側(cè)PHEO 一期切除術(shù)，現(xiàn)將護理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 14例雙側(cè)PHEO 患者來自8個MEN2A 家系，男9例，女5例。PHEO 平均診斷年齡40.5（28～59）歲，腫瘤均位于腎上腺內(nèi)，為一期雙側(cè)發(fā)病，腫瘤平均最大直徑6.7（2.8～8.5）cm。靜息狀態(tài)下7例伴有PHEO 臨床癥候群，表現(xiàn)為持續(xù)性或陣發(fā)性血壓升高，血壓最高可達290／140mmHg；6例伴有不同程度的頭痛、心悸、多汗等“三聯(lián)征”癥狀。14例MEN2A 患者均伴有雙側(cè)MTC，其中先診斷MTC 后診斷PHEO 有6例，同時診斷MTC 和PHEO 有5例，初始診斷為PHEO 有3 例。14 例患者均不伴甲狀旁腺功能亢進、瘙癢性皮膚苔蘚樣淀粉樣變和先天性巨結(jié)腸病等其他相關(guān)表型?；驕y序示RET 基因第11 外 顯 子p.C634Y 突 變12 例（來 自6 個 家系），p.C634R 突變2例（來自2個家系）。

1.2 手術(shù)方法 14 例患者均在全麻下實施PHEO 手術(shù)：早期2 例接受了墊高腰部的劍突下弧形橫切口開放的一期雙側(cè)PHEO 切除術(shù)；12例經(jīng)腹腹腔鏡手術(shù)，其中5例行一期雙側(cè)腎上腺全切術(shù)，7例行一期雙側(cè)部分或PHEO 切除術(shù)。

1.3 結(jié)果 14 例患者均順利完成一期雙側(cè)PHEO 手術(shù)，平均住院24（20～27）d。9例患者術(shù)后需長期口服腎上腺皮質(zhì)激素替代治療。7例血壓升高者，5例術(shù)后3～6個月內(nèi)恢復(fù)正常，2例需口服降壓藥控制血壓。

2 護 理

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 建立管理檔案 MEN2A 為常染色體顯性遺傳性疾病，患者家族中往往有多人患病。入院后針對MEN2A 的發(fā)病特點，制定調(diào)查表，詳細詢問、記錄患者疾病史、家族病史及相關(guān)各項檢測結(jié)果，繪制家系圖，建立家族健康管理檔案［5］。同時，詳細記錄患者聯(lián)系方式及通信地址，以便長期隨訪。同時告知患者本病的遺傳規(guī)律，建議家族中血親親屬來院接受檢查和包括RET 基因測序在內(nèi)的系統(tǒng)檢查。本組8個MEN2A 家系中的1個家系先后有3人發(fā)生雙側(cè)PHEO。

2.1.2 術(shù)前宣教 MEN2A－PHEO 術(shù)前準備時間較長，住院時間相對較久，為患者提供安靜、舒適的環(huán)境。便秘者予通便藥物以保持大便通暢，告知患者避免增加腹壓或按壓腫塊所在區(qū)域，以免刺激腫瘤誘發(fā)高血壓危象發(fā)作［6］。本組1例因用力排便后出現(xiàn)心悸、劇烈頭痛、面色蒼白、大汗淋漓，測血壓280／120 mmHg，心率136 次／min，立即報告醫(yī)生，給予吸氧、心電監(jiān)護，遵醫(yī)囑予酚妥拉明10mg加入等滲鹽水50ml中以4ml／h靜脈泵入，待血壓降至＜160／100 mmHg 后停止微泵，改為酚妥拉明10mg加入等滲鹽水500ml中緩慢靜脈滴注，直至患者血壓降至正常。

2.1.3 控制血壓及擴容護理 MEN2A－PHEO分泌過量兒茶酚胺，導(dǎo)致血管收縮、血壓升高，血容量相對不足，需充分認識PHEO 低血容量性高血壓的病理生理特點。因此降壓、擴容是術(shù)前治療及護理的重點［7］。治療期間定時、定血壓計、定部位監(jiān)測血壓及其心率并準確記錄；督促患者按時、規(guī)律服藥，注意監(jiān)測藥物性不良反應(yīng)，如體位性低血壓或誘發(fā)高血壓危象等。本組14例患者術(shù)前采用α－受體阻滯藥鹽酸酚芐明或鹽酸特拉唑嗪片口服降壓，從小劑量開始，根據(jù)血壓監(jiān)測情況逐漸調(diào)整（增加）劑量，術(shù)前平均服藥14（9～19）d；6例伴頭痛、心悸、多汗等癥狀者服藥后緩解，其中2例單用α－受體阻滯藥效果欠佳，加用硝苯地平控釋片口服控制血壓；2例服用α－受體阻滯藥后心率加快，加用酒石酸美托洛爾片口服控制心率。擴容選用晶體或膠體液。本組于術(shù)前3d開始，每日輸注1 500～2 500ml晶體液。

2.1.4 激素補充護理 皮質(zhì)激素的合理補充和使用是雙側(cè)PHEO 或腎上腺切除圍手術(shù)期的另一重要環(huán)節(jié)，也是減少或防止患者出現(xiàn)腎上腺危象的關(guān)鍵。雙側(cè)PHEO 或腎上腺切除后，體內(nèi)皮質(zhì)醇分泌量銳減，有發(fā)生腎上腺危象風(fēng)險。本組14例患者在麻醉前30 min遵醫(yī)囑給予氫化可的松100mg加入等滲鹽水100ml中靜脈滴注。術(shù)中雙側(cè)腫瘤或腎上腺切除后再次靜脈滴注氫化可的松100～200mg。

2.2 術(shù)后護理

2.2.1 術(shù)后監(jiān)護 術(shù)后72h密切監(jiān)測生命體征變化。本組患者術(shù)后均轉(zhuǎn)入監(jiān)護病房，全面評估患者病情并監(jiān)測生命體征變化。術(shù)中2例患者在分離PHEO 過程中，出現(xiàn)血壓劇烈波動，最高達198／126mmHg，轉(zhuǎn)入病房后血壓仍較高，波動在155～179／92～116 mmHg，遵醫(yī)囑給予硝普鈉靜脈微泵降壓，每15min測血壓1次，根據(jù)血壓及時調(diào)整用藥。5例術(shù)后出現(xiàn)短暫的輕微血壓波動，控制輸液速度等處理后緩解。術(shù)前血壓升高的7例術(shù)后血壓仍有波動，進食后仍給予降壓藥物控制血壓，并根據(jù)血壓監(jiān)測情況考慮是否停藥。

2.2.2 管道護理 妥善安置、固定各管道，包括腹膜后引流管、導(dǎo)尿管、深靜脈置管、淺靜脈留置針等。保持2路靜脈通路通暢，1路用于輸液補充血容量，1路備用于血壓調(diào)整時的輸液通道。觀察雙側(cè)腹膜后引流液的量及性狀，如出現(xiàn)引流量增多，同時血壓下降、脈搏細速，應(yīng)考慮為手術(shù)區(qū)域出血，及時報告醫(yī)生并配合處理。本組患者腹膜后引流液在50～100ml／d，2～3d后拔除引流管，未發(fā)生術(shù)后術(shù)區(qū)出血等情況。

2.2.3 個體化的激素替代護理 MEN2A 雙側(cè)PHEO 切除術(shù)后，可根據(jù)ACTH 激發(fā)試驗，確定是否需要激素替代及需要劑量，或術(shù)后第1～3天常規(guī)以靜脈輸注氫化可的松200～300 mg／d 替代，此后逐漸減量改為口服可的松，維持量為37.5～50mg／d，維持治療時間的長短取決于患者正常腎上腺殘留體積、術(shù)后皮質(zhì)激素水平和促腎上腺皮質(zhì)激素濃度（或ACTH 激發(fā)試驗結(jié)果）。激素替代治療期間做好用藥宣教，清晨服全日量的2／3，下午4時前服用余下1／3；給藥以餐后為宜；告知患者須按時、規(guī)律服藥，定期復(fù)查皮質(zhì)激素和ACTH 水平，根據(jù)結(jié)果調(diào)整藥物用量。本組患者術(shù)后均常規(guī)給予靜脈滴注氫化可的松200 mg／d，3d后逐漸減量，改為口服氫化可的松50 mg／d；5例在術(shù)后2周停藥，9例需長期激素替代治療。

2.2.4 并發(fā)癥觀察及護理

2.2.4.1 低血壓休克 低血壓休克多由術(shù)前降壓、擴容不充分導(dǎo)致［8］。PHEO 切除后患者血清兒茶酚胺急劇減少，血管床擴張，血管容積增大，回心血量及心輸出量減少，可出現(xiàn)嚴重的低血壓，重者可致休克死亡，尤其要警惕在術(shù)后72h 內(nèi)。術(shù)后護士密切監(jiān)測患者生命體征變化，如發(fā)現(xiàn)血壓下降明顯，尿量偏少，立即報告醫(yī)生配合搶救，給予快速擴容，如仍不能很快恢復(fù)，可予以多巴胺靜脈滴注，直至血壓恢復(fù)正常。本組2例術(shù)后血壓降至92～96／64～68mmHg，經(jīng)快速補液后回升，未發(fā)生嚴重低血壓休克。

2.2.4.2 腎上腺危象 雙側(cè)腎上腺全切或大部分切除術(shù)后，殘留正常腎上腺組織不能分泌足夠皮質(zhì)激素，可導(dǎo)致腎上腺危象。如出現(xiàn)惡心嘔吐、高熱、血壓降低、低血糖、精神不振、嗜睡等表現(xiàn)，首先考慮可能發(fā)生腎上腺功能不足或腎上腺危象。及時靜脈輸注氫化可的松、補充血容量等對癥支持治療。本組均未發(fā)生腎上腺危象。

2.2.4.3 低血糖反應(yīng) 既往有報道，但較為罕見［8］。由于PHEO 切除后體內(nèi)兒茶酚胺急劇減少，糖原和脂肪分解隨之下降，而胰島素的分泌卻急劇升高，易致患者發(fā)生低血糖?；颊叱憩F(xiàn)為頭暈、心悸、乏力、出汗等低血糖癥狀外，還可出現(xiàn)持續(xù)性低血壓。因此，密切觀察患者低血糖癥狀及血壓，一旦出現(xiàn)上述癥狀立即查血糖，并予高糖治療。低血容量性休克、腎上腺危象和低血糖反應(yīng)三者間的臨床癥狀有時難以鑒別，在檢驗結(jié)果未報告之前，可考慮在擴充血容量時使用葡萄糖氯化鈉溶液，必要也可同時靜脈輸注氫化可的松。本組未發(fā)生低血糖。

2.3 出院指導(dǎo)

2.3.1 隨訪指導(dǎo) MEN2A 患者需終生隨訪?；颊咝g(shù)后2年內(nèi)需每3 個月隨訪1 次，此后3年每6個月隨訪1次，5年后每年隨訪1次。隨訪時需測量血壓，除檢查腎上腺B 超和血兒茶酚胺（推薦檢測3－甲氧腎上腺素或3－甲氧去甲腎上腺素）、皮質(zhì)激素及ACTH 外，還需檢查甲狀腺B 超、降鈣素等，以監(jiān)測其他內(nèi)分泌腺腫瘤［1］。

2.3.2 遺傳咨詢指導(dǎo) MEN2A 患者子代存在50%的患病風(fēng)險。RET 基因測序可對MEN2A 患者的臨床表型及其子代的發(fā)病風(fēng)險做出準確的評估，還可通過客觀、準確的生育指導(dǎo)和干預(yù)措施，從根本上預(yù)防和阻斷MEN2A 的發(fā)生。干預(yù)措施主要包括孕婦產(chǎn)前基因診斷和胚胎植入前基因診斷［9］。本研究其中的1個MEN2A 家系中一對夫婦（男為患者）經(jīng)遺傳咨詢后，已采取胚胎植入前基因診斷，目前正在進行中。

3 小 結(jié)

MEN2A 患者可同時或先后發(fā)生多種內(nèi)分泌腫瘤，其特定的遺傳特性要求多學(xué)科、以家庭為中心的護理管理模式，主要包括先證者的識別、RET基因檢測、個體化的腫瘤防治或監(jiān)視。MEN2A 雙側(cè)PHEO 一期切除圍手術(shù)期護理重點是術(shù)前建立健康管理檔案，加強宣教，做好降壓、擴容的護理，預(yù)防高血壓危象；術(shù)后嚴密監(jiān)測生命體征，注意各引流管固定、保持引流通暢，重視皮質(zhì)激素替代治療的護理，積極做好并發(fā)癥的觀察與護理，同時為患者提供長期的隨訪監(jiān)測及遺傳咨詢，為RET 基因突變患者提供優(yōu)生優(yōu)育指導(dǎo)，進而降低MEN2A的發(fā)生率，從根本上提高MEN2A 的無病存活率，減少患者家庭和社會經(jīng)濟負擔(dān)，促進社會和諧發(fā)展。

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