孫專意，謝彩琴

（浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州 310009）

臍帶血造血干細胞移植（umbilical cord blood hematopoietic stem cell transplantation，UCBSCT）亦稱臍血移植，是利用臍血中造血干細胞（HSC）移植進行造血免疫系統(tǒng)重建，從而治療一系列免疫、血液相關疾病，如急、慢性白血病及再生障礙性貧血、地中海貧血和淋巴瘤等，是造血干細胞移植技術之一［1］。隨著造血干細胞移植技術在血液系統(tǒng)疾病治療中的廣泛運用，各種移植并發(fā)癥也日益受到臨床醫(yī)生的重視。近期研究發(fā)現(xiàn)，造血干細胞移植術后神經系統(tǒng)病變的發(fā)生較高且危害大。Sostak等［2］于一項干細胞移植的前瞻性研究中證實，移植術后神經系統(tǒng)并發(fā)癥為65%，9%患者死于中樞神經系統(tǒng)并發(fā)癥。癲癇是一組反復發(fā)作的神經元異常放電引起的暫時性中樞神經系統(tǒng)功能障礙的臨床綜合征。雖然造血干細胞移植術后癲癇并發(fā)癥的發(fā)生率相對較低，Coplin等［3］報道1 245例造血干細胞移植術后癲癇發(fā)生 率 是2.90%，向 兵 等［4］報 道 的 發(fā) 病 率 為7.69%，但是病死率高達75%。本院血液科于2013年1月發(fā)生1例臍帶血造血干細胞回輸后并發(fā)癲癇發(fā)作，經精心治療及護理，患者轉危為安，現(xiàn)將護理報告如下。

1 病例簡介

患者，女，20 歲，學生。因確診再生障礙性貧血10年余，擬行臍血移植術收住入院?；颊唛L期免疫抑制治療無效，遂于2012年9月5日及9月6日兩次回輸半相合異基因外周血干細胞，并先后予環(huán)孢霉素125mg每12h及嗎替麥考酚酯膠囊（驍悉）500mg每天2次口服、0.9%氯化鈉40ml＋甲基強的松龍40 mg每天1 次微泵靜脈注射，預防移植物抗宿主?。℅VHD）。移植后出現(xiàn)感染，未并發(fā)癲癇癥狀。12月13日復查骨髓確定親緣半相合移植物遲發(fā)型排斥。經過科室討論及患者、家屬 知 情 同 意 后，于2013年1月22日9 時55分開始輸注雙份4／6位點相合臍帶血，常規(guī)地塞米松5mg靜脈注射，非那根12.5mg肌內注射預防輸血反應，于10時55分輸注完畢。輸注過程中患者無發(fā)熱、皮疹，無胸悶氣促，體溫37.0℃，但血壓明顯升高，波動于150～200／85～110mmHg。11 時起患者主訴前額部劇烈脹痛，疼痛評分10分，伴惡心嘔吐，血壓高達194／112 mmHg，心率109次／min，脈搏氧飽和度92%，考慮臍血輸注反應，立即予復方對乙酰氨基酚片1片、硝苯地平控釋片30mg口服，12時評估頭痛評分8分，血壓210／110mmHg，立即予0.9%氯化鈉48 ml＋硝酸甘油10mg以10 ml／h微泵維持降壓，13時頭痛評分8分，血壓189／100 mmHg，14 時40 分患者突發(fā)意識不清，四肢抽搐，以左側為主，頭往后仰，口吐白沫，雙眼向左側凝視，無大小便失禁，2min后患者自行緩解，意識轉清，不能回憶發(fā)病情況，測血壓140／76mmHg，心率100次／min，呼吸20次／min，脈搏氧飽和度95%。之后患者又分別于15時30分、16時、17時15分再發(fā)四肢抽搐、意識喪失、牙關緊閉、雙眼向左側凝視，伴嘔吐，小便失禁，每次持續(xù)2～3 min。立即予吸痰，0.9%氯化鈉3 ml＋咪達唑侖注射液3 mg 靜脈注射，0.9%氯化鈉20 ml＋咪達唑侖注射液20 mg 以2ml／h微泵維持鎮(zhèn)靜，甘油果糖125ml靜脈滴注降顱壓，留置導尿，申請血小板備用，并予大量水化等治療。急診行頭顱CT 檢查未見明顯異常，經神經內科會診排除其他器質性疾病，考慮癲癇發(fā)作。之后患者咪達唑侖注射液逐漸減量，過程中偶有四肢抽搐、躁動，意識逐漸轉清，頭痛、嘔吐癥狀緩解，血壓波動于106～126／67～86mmHg，心率104～122次／min，呼吸16～20次／min，脈搏氧飽和度98%～100%，移植后第5 天患者意識恢復、抽搐停止、生命體征平穩(wěn)，遂停用咪達唑侖注射液，未再發(fā)癲癇。移植后第20天患者因感染性休克，病情危重，自動出院。

2 護 理

2.1 安全護理 患者癲癇發(fā)作時立即將其頭偏向一側，保持呼吸道通暢，及時清除口腔分泌物和嘔吐物。取去枕平臥位，解開衣領，用壓舌板放于患者上下臼齒之間，防止舌咬傷；專人守護，適當用力按壓四肢大關節(jié)處（如肩、肘、髖、膝），限制其抽動幅度，用力適當，避免造成肌肉、關節(jié)的人為損傷或骨折。本例患者癲癇發(fā)作時頭顱過度后仰，下頜過張，可造成頸椎壓縮性骨折或下頜脫臼［5］，護士一手托著患者枕部稍用力，以防止其頸部過伸，一手托下頜，以對抗其下頜過張，避免外傷的發(fā)生。

2.2 呼吸道管理 本例患者伴有抽搐，遵醫(yī)囑予吸痰，動作輕柔，邊吸邊退，切忌粗暴，避免刺激誘發(fā)癲癇發(fā)作，給予面罩吸氧4～6L／min，維持充分的通氣，避免低氧血癥［6］。本例患者經吸氧后低氧狀況好轉，脈搏氧飽和度維持在95%及以上。

2.3 病情觀察 嚴密觀察患者意識、瞳孔、生命體征變化，尤其是呼吸的變化，觀察癲癇發(fā)作后的表現(xiàn)。本例患者呼吸正常，癲癇發(fā)作以四肢抽搐為主，伴有頭痛、大小便失禁等；予留置導尿，正確記錄出入量、尿量。

2.4 應用抗癲癇藥護理 癲癇發(fā)作時立即遵醫(yī)囑予0.9%氯化鈉3ml＋咪達唑侖注射液3mg靜脈注射，隨后予0.9%氯化鈉20ml＋咪達唑侖注射液20mg以2ml／h微泵維持鎮(zhèn)靜，隨著患者意識逐漸恢復，調整咪達唑侖注射液劑量，予0.9%氯化鈉40ml＋咪達唑侖注射液5mg以3～6ml／h微泵維持直至患者意識恢復，病情控制，予撤除咪達唑侖注射液。因咪達唑侖注射液可發(fā)生嗜睡、鎮(zhèn)靜過度、頭痛、幻覺、呼吸抑制及血壓下降等不良反應，所以用藥過程中嚴密觀察患者意識、瞳孔、生命體征變化，若發(fā)現(xiàn)患者精神失常、昏睡、肌肉松弛、異常興奮、呼吸淺慢、血壓下降或心率減慢，立即停止用藥，配合醫(yī)生做好搶救工作［7］。另咪達唑侖注射液突然撤藥可引起戒斷綜合征，故應逐漸減少劑量。

2.5 預防感染 本例患者由于大量使用免疫抑制劑，免疫功能嚴重抑制，細胞正處于低谷期，極易發(fā)生感染。遵醫(yī)囑予美羅培南、注射用醋酸卡泊芬凈等抗感染治療，當癲癇發(fā)作停止時，加強口腔護理，溫水擦身，更換污染的衣物、床單位，加強口腔、皮膚、會陰、肛周衛(wèi)生，預防感染。

2.6 心理護理 本例患者10歲起患病，未接受正規(guī)教育，由母親一手照顧，對母親依賴性極強。10年來大部分時間往返于醫(yī)院、家，社交少，心智較同齡人低。此次癲癇發(fā)作，再加上身處單間的無菌層流室，無母親陪護，產生了強烈的恐懼心理。患者意識清醒后對發(fā)生的事情毫無記憶，因發(fā)作時體力消耗以及四肢抽搐引起全身酸痛不適，患者情緒緊張、低落，擔心反復發(fā)作［8］。護士了解了患者的心理感受，酌情考慮決定讓其母親陪護。告知患者及家屬抽搐的原因、治療效果，消除患者緊張、低落情緒?；颊咴谀赣H陪護下情緒平穩(wěn)，安心配合治療與護理。

3 小 結

本例患者臍帶血回輸后出現(xiàn)癲癇，結合病情，排除化學藥物誘發(fā)癲癇，醫(yī)生考慮為干細胞冷凍劑二甲基亞砜引發(fā)可能。造血干細胞回輸后并發(fā)癲癇，臨床預后差，常常直接影響到移植的成功與否。護理重點是加強安全護理，保持呼吸道通暢，密切觀察病情，做好應用抗癲癇藥的護理，積極預防感染，重視心理護理。

（致謝：本文得到姚梅琪老師、趙銳祎老師的指導，特此感謝！）

［1］張亞斌，王福喜.探討臍血造血干細胞移植在臨床應用中的研究進展［J］.中國醫(yī)藥指南，2013，11（3）：470－471.

［2］Sostak P，Padovan CS，Yousry TA，et a1.Prospective evaluation of neurological complications after allogeneic bone marrow transplantation［J］.Neurologr，2003，60（5）：842－848.

［3］Coplin WM，Cochran MS，Levine SR，et a1.Stroke after bone marrow transplantation：frequency，aetiology and outcome［J］.Brain，2001，124（Pt 5）：1043－1051.

［4］向兵，劉霆，賈永前，等.異基因造血干細胞移植后并發(fā)癲癇病8例的臨床分析［J］.現(xiàn)代預防醫(yī)學，2007，34（9）：1790－1791.

［5］李云霞，曹星玉，趙英新，等.異基因造血干細胞移植后鈣調蛋白磷酸酶抑制劑相關癲癇的護理［J］.護理實踐與研究，2012，9（9）：55－56.

［6］冷亞美，呂春蓉，張川莉.異基因造血干細胞移植術并發(fā)癲癇的原因分析及護理對策［J］.華西醫(yī)學，2007，22（4）：892－893.

［7］王愛珍.血液透析相關性癲癇樣發(fā)作的護理［J］.護理與康復，2011，10（4）：311－312.

［8］毛曉紅.血液透析患者精神障礙的相關因素及護理［J］.護理與康復，2007，6（7）：465－466.