吳葉芬 李秋月 劉靜

(1.浙江省麗水市人民醫(yī)院，浙江 麗水 323000；2.杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院手術(shù)室，浙江 杭州 310000)

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肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”的圍術(shù)期護(hù)理

吳葉芬1李秋月1劉靜2

(1.浙江省麗水市人民醫(yī)院，浙江 麗水 323000；2.杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院手術(shù)室，浙江 杭州 310000)

肘關(guān)節(jié)； 三聯(lián)征； 護(hù)理

Triad of the elbow； Triple sign； Nursing

肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”是指肘關(guān)節(jié)后脫位，同時(shí)合并冠狀突和橈骨小頭的骨折[1]。是肘關(guān)節(jié)一種高能量損傷，常見原因有車禍、高處墜落等。患肢在伸直位狀態(tài)下，突然縱軸方向的壓縮和剪切暴力引起，風(fēng)險(xiǎn)性極高，容易發(fā)生多種并發(fā)癥，如骨折延遲愈合、關(guān)節(jié)僵硬、關(guān)節(jié)不穩(wěn)、神經(jīng)損傷。2008年1月-2015年2月，我科共收治肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”患者8例，均為青壯年，全部手術(shù)治療，圍術(shù)期予精心護(hù)理，經(jīng)6個(gè)月至6年隨訪，患者功能恢復(fù)滿意，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組8例，男5例，女3例；左側(cè)2例，右側(cè)6例；年齡16～50歲，平均35歲。受傷原因：車禍傷5例，高處墜落傷2例，跌倒1例，受傷至入院時(shí)間：1 h至8 d，入院至手術(shù)時(shí)間3～10 d，平均5 d，均為閉合性新鮮骨折，損傷后全部行患肘CT檢查加三維重建并手術(shù)治療。

1.2 方法 本組8例患者均采用臂叢麻醉，常規(guī)消毒后雙切口進(jìn)行手術(shù)。主切口：采用肘關(guān)節(jié)外側(cè)入路，橈神經(jīng)位于切口前方的肌肉中，不會(huì)損傷；輔助切口：從肘關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)做一小切口，屈肘45°沿肱骨內(nèi)上髁后方做切口，向下跨過肘橫紋，游離保護(hù)尺神經(jīng)。沖洗關(guān)節(jié)腔，清除血凝塊和細(xì)小骨片、軟骨碎片，辨認(rèn)清楚損傷結(jié)構(gòu)后，依次行骨折內(nèi)固定、修復(fù)關(guān)節(jié)囊、副韌帶和屈肌起點(diǎn)。術(shù)畢予塑形良好的后側(cè)石膏托，將肘關(guān)節(jié)屈曲至90°、前臂中立位固定。

1.3 結(jié)果 本組患者手術(shù)順利，術(shù)后切口一期愈合。所有患者術(shù)后前3個(gè)月每月隨訪，之后第3個(gè)月、第6個(gè)月、第12個(gè)月隨訪。隨訪時(shí)間6個(gè)月至6年。本組患者1例術(shù)后攝片發(fā)現(xiàn)骨折，再次手術(shù)，在8個(gè)月內(nèi)愈合，2例出現(xiàn)橈神經(jīng)損傷癥狀，經(jīng)過半年康復(fù)鍛煉恢復(fù)正常。本組患者術(shù)后Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分[2]。優(yōu)6例，良2例。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 加強(qiáng)病房巡視，了解患者心理狀況，多作解釋工作；盡量解除軀體上的不適，滿足日常生活需要；向患者講解疾病的一些相關(guān)知識(shí)及成功病例，使患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療護(hù)理，早日康復(fù)。2.1.2 固定護(hù)理 患者傷后入院至術(shù)后3周，均需石膏托固定。潮濕的石膏容易折斷、受壓變形，須維持石膏固定的位置直至石膏完全干固。搬運(yùn)時(shí)用手掌平托石膏托固定的肢體。臥位時(shí)用軟枕抬高患肢平胸，坐立位時(shí)予三角巾懸吊胸前?；贾Ц?，略高于心臟水平，如位置過高，會(huì)加重缺血[3]。石膏固定期間保持石膏清潔干燥，避免折斷變形，保持石膏松緊適宜，過松不利于制動(dòng)，過緊影響血供，若石膏折斷、變形，及時(shí)更換。患者患肢局部瘙癢不適，告知避免用一次性筷子、牙簽等摳挖，避免皮膚破損，引起感染。2.1.3 術(shù)前準(zhǔn)備 完善血、尿、糞常規(guī)、血生化及胸片、心電圖檢查，患肘CT加三維重建檢查。術(shù)前一日洗頭、清潔全身皮膚，注意保暖，避免感冒，并修剪指趾甲。按照1999年美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)(ASA)修訂的術(shù)前禁食指南[4]，術(shù)前8 h禁食固體食物，2 h禁飲清流質(zhì)。術(shù)前采取靜脈注射葡萄糖或漱口或刷牙等措施，防止過度饑餓口渴。為減輕患者焦慮，術(shù)前一日晚，睡前遵醫(yī)囑服用鎮(zhèn)靜藥，提高手術(shù)耐受力。術(shù)日晨更換手術(shù)衣褲；術(shù)前2 h予備皮。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 一般護(hù)理 臥床休息，告知禁食3 h后進(jìn)食，予高熱量、高蛋白、高維生素、鈣豐富的飲食。常規(guī)吸氧及心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察生命體征變化。

2.2.2 創(chuàng)口的觀察 術(shù)后創(chuàng)口皮片引流，24～48 h后拔除，注意敷料滲出情況，若有血液滲出，用記號(hào)筆標(biāo)記出范圍、日期，詳細(xì)記錄，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，必要時(shí)換藥。注意石膏內(nèi)有無異味、創(chuàng)口有無紅腫熱痛、有無血象異常。

2.2.3 患肢護(hù)理 密切觀察患肢末端的血液循環(huán)情況、整個(gè)肢體腫脹程度、指端膚溫、膚色、毛細(xì)血管充盈時(shí)間，注意評(píng)估“5P”征[5]：疼痛(pain)、蒼白(pallor)、感覺異常(paresthesia)、麻痹(paralysis)及脈搏消失(pulse-less)。橈神經(jīng)損傷表現(xiàn)為腕關(guān)節(jié)背伸障礙、拇指不能外展、掌指關(guān)節(jié)背伸活動(dòng)受限?；际指杏X、活動(dòng)與術(shù)前進(jìn)行比較，如有一項(xiàng)異常，表明肢體神經(jīng)受壓或受損，立即通知醫(yī)師采取措施，如減壓、重新手術(shù)探查等，避免嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

2.2.4 疼痛的護(hù)理 觀察疼痛部位、性質(zhì)、持續(xù)的時(shí)間、伴隨癥狀及對(duì)患者睡眠、飲食有無影響。向患者講解疼痛緩解需要的時(shí)間；傷后及術(shù)后24 h內(nèi)持續(xù)冰敷，起止血、止痛作用；可通過聽音樂、閱讀、看電視、聊天等分散患者注意力；遵醫(yī)囑予鎮(zhèn)痛藥，注意觀察療效及副作用；石膏拆除后功能鍛煉前予熱敷15～30 min，促進(jìn)血液循環(huán)及肌肉松弛。

2.2.5 預(yù)防并發(fā)癥 (1)預(yù)防感染：遵醫(yī)囑術(shù)前30 min 予抗生素應(yīng)用，注意觀察療效，術(shù)中及換藥時(shí)嚴(yán)格無菌操作，術(shù)后保持創(chuàng)口敷料整潔干燥，有滲出及時(shí)更換。(2)關(guān)節(jié)僵硬：石膏拆除后即向患者說明關(guān)節(jié)功能鍛煉的重要性，使患者思想上予以重視，每日?qǐng)?jiān)持肘關(guān)節(jié)主被動(dòng)伸屈活動(dòng)。(3)關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、骨折不愈合、再次骨折可能：避免石膏過早拆除，功能鍛煉時(shí)避免過度用力。(4)神經(jīng)損傷：避免石膏過緊，手術(shù)操作過程中動(dòng)作輕柔，避免損傷神經(jīng)，發(fā)現(xiàn)病情變化及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，主、被動(dòng)活動(dòng)患手，刺激神經(jīng)，必要時(shí)予針灸治療。

2.2.6 康復(fù)訓(xùn)練 結(jié)合患者實(shí)際病情與醫(yī)生、患者、家屬共同制訂肘關(guān)節(jié)康復(fù)訓(xùn)練的具體步驟和方法，保證功能訓(xùn)練標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范、到位，達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。(1)第一階段(術(shù)后1～14 d)：目的是消除腫脹，減輕患者癥狀，促進(jìn)傷口愈合，防止肌肉萎縮。麻醉藥效消失后即刻指導(dǎo)患手松拳、握拳，各5 s，10～20次/h；術(shù)后第一天開始患手用力握拳、對(duì)指、充分伸指及并指、腕關(guān)節(jié)背伸、屈曲等前臂肌等長(zhǎng)舒縮運(yùn)動(dòng)，每組動(dòng)作5～10 s，活動(dòng)量循序漸進(jìn)，日間每小時(shí)運(yùn)動(dòng)10～20 min。(2)第二階段(14 d后)：肘關(guān)節(jié)腫脹消退，繼續(xù)第一階段的各項(xiàng)動(dòng)作，并主被動(dòng)活動(dòng)肩關(guān)節(jié)，避免肩關(guān)節(jié)僵硬，但禁止做前臂旋前運(yùn)動(dòng)。(3)第三階段(21 d后)：石膏拆除，肘關(guān)節(jié)有僵硬現(xiàn)象，使用上肢關(guān)節(jié)持續(xù)被動(dòng)訓(xùn)練器(CPM)行屈伸活動(dòng)訓(xùn)練，角度從患者能屈伸的基礎(chǔ)開始，直至達(dá)140°，每次30 min，每日3次，同時(shí)鼓勵(lì)患者主動(dòng)行肘關(guān)節(jié)屈伸及前臂旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，進(jìn)行日常生活自理，如刷牙、洗臉、吃飯等。功能鍛煉是一個(gè)循序漸進(jìn)的過程，時(shí)間比較漫長(zhǎng)，告知患者持之以恒，直至恢復(fù)正常。3個(gè)月后拍片復(fù)查，骨愈合后可適當(dāng)提重物。

3 小結(jié)

做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備是保證肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”手術(shù)順利進(jìn)行的基礎(chǔ)；有效石膏托固定；術(shù)后密切觀察病情及康復(fù)訓(xùn)練是手術(shù)成功的關(guān)鍵。肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，圍術(shù)期易發(fā)生多種并發(fā)癥，采取有效的綜合護(hù)理，可以提高手術(shù)安全性，避免或減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高生活質(zhì)量。

[1] Rockwood CA,Green DP, Bucholz KW, et al. Rockwood and Green’s fractures in adults[M].4th eds:Philadelphia Lippincott-Raven, 1996:929-1024.

[2] Morrey BF,Bryan RS,Dobyns JH,et al. Total elbow Arthroplasty A five-year experience at the Mayo Clinic[J].J Bone Joint Surg(Am),1981,63(7):1050-1063.

[3] 羅凱燕,喻姣花.骨科護(hù)理學(xué)[M].北京：中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2004：246.

[4] ASA.Practice Guidelines for Preoperative Fasting and Use of Pharmacology Agents to Reduce the Risk of Pulmonaty Aspiration: Application to Health Patients Undergoing Elective Procedures: Procedures[J]. Anesthesiology. Anesthesiology,1999,90(3):896-905.

[5] 曹偉新，李樂之.外科護(hù)理學(xué)[M].4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006:533.

吳葉芬(1976-),女，浙江麗水，本科，主管護(hù)師，從事骨科臨床工作

R473.6,R681.7

B

1002-6975(2015)13-1242-02

2015-01-18)