楊楊 郝春艷

(遼寧醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院骨脊柱病區(qū)，遼寧 錦州121000)

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·綜 述·

低分子肝素不同皮下注射方法致注射部位皮下出血的研究進(jìn)展

楊楊 郝春艷

(遼寧醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院骨脊柱病區(qū)，遼寧 錦州121000)

低分子肝素； 皮下注射； 皮下出血； 護(hù)理

Low molecular weight heparin； Subcutaneous injections； Subcutaneous hemorrhage； Nursing

低分子肝素(Low molecular weight heparin,LMWH)是由肝素裂解和純化后得到的低分子量肝素(相對分子質(zhì)量2 000～10 000da)組成的混合物。與肝素相比，LMWH不需要持續(xù)靜脈滴注，經(jīng)皮下注射吸收完全，生物利用度可達(dá)90 %，半衰期較長，為3～5 h，血小板減少癥發(fā)生率較低，出血不良反應(yīng)較少，一般不需要檢測凝血指標(biāo)[1]。低分子肝素主要用于預(yù)防和治療靜脈血栓、防治心血管疾病、治療急性缺血性腦卒中和腎臟疾病血液透析者。除血液透析時(shí)采取血管內(nèi)注射給藥外，通常采取皮下注射給藥。但臨床應(yīng)用中，目前尚無統(tǒng)一的皮下注射標(biāo)準(zhǔn)。近年來，國內(nèi)外學(xué)者紛紛進(jìn)行低分子肝素皮下注射流程的探討研究，現(xiàn)綜述如下。

1 皮下出血的原因分析

1.1 體位 (1)仰臥屈膝位：朱敏等[2]認(rèn)為不同腰圍的患者皮下組織疏松程度不同，讓患者取仰臥屈膝位時(shí)易捏起皮膚使之形成皺褶，使毛細(xì)血管松弛彎曲，不易受到破壞，可減少皮下出血的發(fā)生。(2) 鼓腹：注射時(shí)護(hù)士用左手拇指、示指繃緊皮膚，垂直進(jìn)針前指導(dǎo)患者鼓腹，其皮下出血及疼痛程度顯著輕于提捏腹部皮膚形成皺褶的垂直注射法。

1.2 呼吸運(yùn)動 注射時(shí)患者取屈膝仰臥位，屏住呼吸，避免腹壁隨呼吸產(chǎn)生運(yùn)動，可減少注射時(shí)針尖的局部滑動，從而減少對局部毛細(xì)血管的損傷，能有效降低皮下出血的發(fā)生率，同時(shí)注射壓迫時(shí)間也可適當(dāng)縮短，從而減少護(hù)士的工作量[3]。

1.3 腹壁脂肪厚度 腹部皮下脂肪厚度<30 mm的患者注射后應(yīng)至少壓迫3 min,腹部皮下脂肪厚度≥30 mm的患者注射后壓迫時(shí)間2 min可減少皮下出血的發(fā)生率[4]。

1.4 年齡 王麗江[5]發(fā)現(xiàn)，皮下瘀血的發(fā)生和性別、年齡有一定的關(guān)系，女性多于男性，年齡偏大者多見。老年人因毛細(xì)血管脆性增加，皮下脂肪較少，按壓力度大和時(shí)間長都會加重毛細(xì)血管損傷，致使部分藥液被擠壓到毛細(xì)血管周圍，導(dǎo)致出血，形成瘀斑。故應(yīng)在注射畢拔出針頭后，用棉簽迅速輕輕壓迫針眼處，力度以皮膚不下陷至略下陷，但下陷不超過0.5 cm為宜。按壓時(shí)間為1～2 min，以最大限度地降低出血的發(fā)生率，減輕注射部位的出血程度。因老年人患心腦血管疾病時(shí)常聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林等抗凝藥，會影響血小板聚集，加之老年人血管脆性大，對藥物代謝排泄率降低，比其他人群更易發(fā)生出血，故老年患者局部壓迫時(shí)間以5～6 min為宜，按壓力度以皮膚下陷1 cm為準(zhǔn)，并避免揉搓和熱敷，以免血管擴(kuò)張引起出血。

2 注射方法

2.1 注射部位

2.1.1 注射部位的選擇范圍 (1)在臍與腹壁外緣連線的外1/3處上下5 cm范圍行低分子肝素皮下注射時(shí)，皮下出血發(fā)生率顯著降低。研究[2]認(rèn)為，患者仰臥屈膝位時(shí)，臍與腹壁外緣連線的外1/3處皮下組織松弛，更利于藥液的滲透與吸收，同時(shí)，疏松的組織易捏起皮膚形成皺褶，使毛細(xì)血管松弛彎曲，不易受到破壞，特別是比較肥胖的患者，更適宜使用此部位注射。(2)臍上下5 cm，左右10 cm的范圍，避開臍周1 cm處，目前大多數(shù)學(xué)者選用此部位注射低分子肝素。翁莉萍[6]建議因臍周血管網(wǎng)豐富，注射不當(dāng)易致出血，應(yīng)避開臍周2 cm注射。

2.1.2 規(guī)律輪替注射部位 同一區(qū)域兩次注射點(diǎn)間距2 cm以上，同時(shí)避開皮膚破損處、手術(shù)瘢痕及有斑或痣的部位，以有效減少皮下出血的發(fā)生。多數(shù)學(xué)者采取左右輪替。曹光蓮等[7]推薦以臍部為中心，作“+”字線將腹部分成4個象限，每個象限順時(shí)針方向上下錯開標(biāo)上A、B、C、D 4個不同部位，注射時(shí)自患者的腹壁從左向右、自上而下4個象限順時(shí)針輪換注射。鳳維萍等[8]研究證實(shí)采用在臍上下5 cm、左右10 cm范圍內(nèi)(臍周1 cm外)，以臍部為中點(diǎn)，作“+”分布，將腹部分成4個象限10個區(qū)域，每個象限內(nèi)兩個區(qū)域如A1、A2；B1、B2；C1、C2；D1、D2，臍上下分別為E1、E2區(qū)域，注射時(shí)自患者的腹壁按照從左向右、從上而下順序在相應(yīng)的部位注射，保證5 d內(nèi)注射部位不重復(fù)的注射方法優(yōu)于隨機(jī)輪換注射部位的注射方法。

2.2 注射前注射部位的處理

2.2.1 熱敷 趙冰冰[9]提出注射前使用50 ℃毛巾熱敷注射部位3 min，可以促進(jìn)血液循環(huán)，促進(jìn)藥物吸收，迅速降低局部血藥濃度，降低皮下出血的發(fā)生率。但如果患者發(fā)生了皮下出血和瘀斑，48 h內(nèi)不建議熱敷，以免增加炎癥反應(yīng)，加重出血。

2.2.2 按摩 張艷霞[10]提議注射前按摩局部皮膚2 min，皮膚發(fā)紅后，再常規(guī)消毒注射部位皮膚。按摩可加速血液循環(huán)，利于藥物的吸收使局部藥物濃度較快降低。

2.2.3 冷敷 Avsar G[11]通過研究證實(shí)，利用空氣鎖定技術(shù)、注射前不抽回血、注射部位注射前局部冷敷 2 min， 可以減少皮下出血發(fā)生的次數(shù)及出血面積，減少疼痛。

2.3 排氣方法

2.3.1 預(yù)灌針劑 注射前針頭向下，把空氣彈至藥液上方，注射時(shí)不需排氣。推完藥液后把上方的氣泡推入針頭乳頭內(nèi)，起到封堵藥液外流的作用。這樣不但避免了空氣進(jìn)入組織的可能，而且節(jié)省了藥液，使注射劑量更加準(zhǔn)確[12]。2.3.2 抽取藥液 選用一次性1 mL注射器及4號半針頭，吸盡安瓶內(nèi)藥液，再吸0.09～0.1 mL 空氣(1 mL注射器其乳頭及針頭內(nèi)殘留量0.07～0.08 mL，留置的氣泡量稍大于殘留量才能充分填充殘留腔)，將注射器倒轉(zhuǎn)，針頭向下，把空氣彈至藥液上方。進(jìn)針前用干棉簽擦干針尖處懸液，進(jìn)針時(shí)不再排氣，當(dāng)藥液全部注入后，再注入抽吸的空氣[5]。

2.4 進(jìn)針方法

2.4.1 固定皮膚 (1)提捏腹壁皮膚形成皮褶。目前學(xué)者多采用左手拇指、示指捏起注射部位的腹壁皮膚形成皮褶，在皮褶最高點(diǎn)垂直進(jìn)針的方法。此方法可使毛細(xì)血管松弛彎曲，不易受到破壞。既對局部損傷的小血管起直接按壓的作用，又可以有效防止注射后藥物沿注射孔道反流，而且可使皮下間隙拉大，便于藥物擴(kuò)散、充分吸收；同時(shí)捏起的部位與肌肉層隔開，防止藥物刺激肌肉層毛細(xì)血管，減輕藥物的刺激痛，能有效地減少皮下出血的發(fā)生率[13]。(2)繃緊皮膚。采取繃緊皮膚的垂直進(jìn)針法并指導(dǎo)患者鼓腹注射低分子肝素，其皮下出血及疼痛程度顯著輕于提捏腹部皮膚形成皺褶的垂直注射法[4]。曹光蓮[7]也推薦繃緊皮膚的垂直進(jìn)針法，其認(rèn)為皮膚繃緊可能相對阻斷皮膚末梢神經(jīng)傳導(dǎo)，患者疼痛明顯減輕，且操作方便。而捏起腹部皮膚形成皺褶的垂直進(jìn)針法，因?yàn)槠つw處于松弛狀態(tài)，進(jìn)針時(shí)皮膚隨之下移，針頭難入皮膚，使進(jìn)針時(shí)間延長，患者疼痛感較強(qiáng)；且在整個操作過程中，左手始終使皮膚保持皺褶，令操作不便[12]。

2.4.2 進(jìn)針角度 狄紅月等[14]的Meta分析結(jié)果顯示：垂直進(jìn)針法皮下注射組的疼痛反應(yīng)和皮下出血狀況均低于注射針頭與皮膚呈30°～40°斜面向上刺入的傳統(tǒng)皮下注射組。目前比較公認(rèn)采用垂直進(jìn)針法。垂直注射進(jìn)針行程短、可減少對腹壁皮下組織的損傷，使藥物完全進(jìn)入深層皮下組織，藥物吸收較好，局部藥物濃度迅速降低，硬結(jié)、瘀斑出現(xiàn)少[15]。另外，注射時(shí)如果針頭與皮膚不垂直，內(nèi)外穿刺點(diǎn)不在同一位置，只按住外面的針眼，有發(fā)生皮下淤血或血腫的可能[11]。

2.4.3 進(jìn)針深度 根據(jù)患者腹壁的厚度,多為針梗的1/2～2/3。

2.5 推注時(shí)間

2.5.1 推注10 s后停留10 s 停留針尖可以避免針尖殘留的低分子肝素在拔針時(shí)進(jìn)入淺表皮下組織，減輕局部刺激、減少皮下出血發(fā)生率和出血面積[14]。

2.5.2 推注15 s、停留5 s Pourghaznein T等[16]研究發(fā)現(xiàn)，此方式注射低分子肝素后皮下出血的發(fā)生率及發(fā)生面積明顯減少。

2.5.3 推注30 s 張菊霞等[17]研究證明：采用推注時(shí)間為30 s或推注10 s后停留10 s的方法，與單純藥液推注10 s比較，可降低注射后皮下出血的發(fā)生率及出血面積；但推注時(shí)間30 s和推注時(shí)間為10 s 并停留10 s的方法所致皮下出血發(fā)生率和出血面積的結(jié)果比較無明顯差異。Palese A 等[18]研究表明：低分子肝素至少推注30 s以上，才能減少皮下出血率及減輕出血面積。

2.6 按壓方法

2.6.1 按壓時(shí)間

2.6.1.1 不按壓 垂直進(jìn)針疼痛輕，再加上針頭很細(xì)，拔針后不會引起皮膚表面出血，故無需棉簽壓迫。拔針后若用棉簽壓迫，增加了藥物對注射局部的刺激和擠壓，易引起周圍毛細(xì)血管破裂出血，致使局部產(chǎn)生瘀血、瘀斑。研究結(jié)果提示：不按壓既省時(shí)又省力，也不加大出血的發(fā)生率及出血程度，是一種較好的選擇[19-21]。

2.6.1.2 按壓3 min 曾銳等[22]研究發(fā)現(xiàn)：注射后局部壓迫3 min與按壓1 min、2 min、4 min、5 min相比較，可以有效降低皮下出血率及較大面積出血率，對減輕患者緊張心理及疼痛有積極作用。

2.6.1.3 按壓5～6 min 李淑珍等[23]試驗(yàn)證實(shí)，注射部位壓迫5 min能夠有效降低皮下出血發(fā)生率及皮下出血面積。

2.6.1.4 按壓10 min 王蓓[24]經(jīng)研究證明：行經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)(PCI)后皮下注射低分子肝素的病人，注射后局部壓迫時(shí)間應(yīng)≥10 min才可有效降低皮下出血發(fā)生率。

2.6.2 按壓力度 多數(shù)學(xué)者[3]注射后局部按壓力度以皮膚下陷1 cm為宜。老年人壓迫力度以皮膚不下陷至略下陷，但下陷不超過0.5 cm為宜。

3 小結(jié)

注射部位的皮下出血是低分子肝素常見的副作用。通過優(yōu)化皮下注射的操作流程有助于減少皮下出血率及減輕出血面積，從而使患者減輕疼痛、增加治療的依從性并更加信賴護(hù)士。目前，國內(nèi)外比較公認(rèn)采取垂直進(jìn)針法并規(guī)律性輪替注射部位，但在推注藥物時(shí)間及注射后局部按壓時(shí)間方面存在較大爭議。同時(shí)筆者發(fā)現(xiàn)對于皮下出血結(jié)果的觀察方面，國內(nèi)學(xué)者多數(shù)于注射后12～24 h觀察，國外學(xué)者則多于注射后48 h觀察結(jié)果。另外，大多數(shù)研究的研究對象為心血管內(nèi)科患者，對于骨科、深靜脈血栓形成、腎病透析患者則較少研究。我國老齡人口不斷增加，老年人血管脆性大、常合并其他基礎(chǔ)疾病，老年患者注射低分子肝素是否有其特殊的注意事項(xiàng)，尚需進(jìn)一步的深入研究。

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楊楊(1982-)，女，碩士在讀，主管護(hù)師，從事臨床護(hù)理工作

郝春艷，E-mail：Hcy7127@163.com

R472

A

1002-6975(2015)16-1458-03

2015-02-15)