王蘭芬 黃波

（廣西南寧市第一人民醫(yī)院手術(shù)室，廣西 南寧530021）

兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)定義為：上次為剖宮產(chǎn)，此次妊娠為前置胎盤(pán)者［1］。隨著剖宮產(chǎn)、人工流產(chǎn)刮宮率的上升，近年來(lái)兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)病例逐漸增多，以發(fā)生胎盤(pán)植入者最為危險(xiǎn)，對(duì)于胎盤(pán)植入者只能選擇剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠。由于胎盤(pán)植入子宮肌層甚至周?chē)M織，在剖宮產(chǎn)術(shù)中胎兒娩出后短期內(nèi)將大量出血，導(dǎo)致循環(huán)失代償休克，甚至死亡。如何減少手術(shù)出血量，是手術(shù)成功的關(guān)鍵。我院2012年11月開(kāi)始采取髂總動(dòng)脈球囊閉塞斷流術(shù)下行植入性兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)剖宮產(chǎn)術(shù)，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者15 例，全部經(jīng)B 超和MRI檢查確診為植入性兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)，年齡29～43歲，平均年齡（34.00±3.68）歲，孕30+3～38+5周，均有1次剖宮產(chǎn)手術(shù)史。

1.2 方法 開(kāi)放外周靜脈和右頸內(nèi)靜脈，雙側(cè)足背動(dòng)脈、橈動(dòng)脈穿刺置管成功后，先行膀胱鏡下輸尿管逆行插管并留置尿管，病人取腰硬聯(lián)合麻醉，麻醉成功經(jīng)皮行雙側(cè)髂總動(dòng)脈置管，置管成功后，行剖宮產(chǎn)手術(shù)，胎兒娩出后立即行雙側(cè)髂總動(dòng)脈球囊閉塞斷流，出血明顯減少后，剝離胎盤(pán)或子宮切除，并逐層縫扎止血，必要時(shí)開(kāi)放球囊，觀察出血位置，如胎盤(pán)植入侵及周?chē)M織，需請(qǐng)相關(guān)科室處理。止血完畢后，完全開(kāi)放球囊，恢復(fù)盆腔及下肢血供，觀察無(wú)出血后，逐層縫合關(guān)腹。手術(shù)結(jié)束后拔出球囊導(dǎo)管壓迫止血，縫合切口，彈力繃帶加壓包扎。

1.3 結(jié)果 15例手術(shù)均順利完成。術(shù)中因胎盤(pán)植入嚴(yán)重，無(wú)法剝離，行子宮切除5例，其中有2例胎盤(pán)植入侵及膀胱，行子宮切除及膀胱部分切除造瘺修補(bǔ)術(shù)，10例保全子宮。手術(shù)出血量400～6 000mL，平均（1 740.67±1 683.65）mL，輸入各種血制品分別為：懸浮紅細(xì)胞2～18.5U，平均（5.87±5.38）U；血漿200～2 000mL，平均（326.67±397.25）mL，術(shù)中4例出血量超過(guò)2 000mL予輸注冷沉淀10U。術(shù)中雙側(cè)髂總動(dòng)脈球囊閉塞斷流時(shí)間15～150 min，平均（25.53±18.79）min，單次閉塞時(shí)間最長(zhǎng)為50 min。新生兒情況：1例孕30周的早產(chǎn)兒出生1min Apgar評(píng)分6分，5min評(píng)分10分，其余新生兒Apgar評(píng)分均為10分。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理 應(yīng)準(zhǔn)備充足血源，與手術(shù)醫(yī)生溝通，確定并準(zhǔn)備術(shù)中用物及藥物。安排技術(shù)熟練，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)能力強(qiáng)的護(hù)士擔(dān)任洗手和巡回，以便應(yīng)對(duì)各種復(fù)雜突發(fā)情況。術(shù)日，晨會(huì)交接班時(shí)，手術(shù)室護(hù)士就病人情況進(jìn)行大討論或查房，制訂對(duì)策，做好充分的準(zhǔn)備，確保手術(shù)順利進(jìn)行。

2.2 術(shù)中護(hù)理

2.2.1 器械護(hù)士配合 術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備三套器械，一套膀胱鏡插管器械，一套剖宮產(chǎn)器械，一套髂總動(dòng)脈球囊閉塞斷流術(shù)器械，三套器械嚴(yán)格區(qū)分，以免污染。手術(shù)消毒范圍上從兩乳頭連線至雙側(cè)大腿中段，兩側(cè)至腋后線沿線及大腿后外側(cè)，選擇合適大孔巾能同時(shí)暴露手術(shù)切口和雙側(cè)股動(dòng)脈，避免重復(fù)消毒鋪巾延誤手術(shù)進(jìn)程。手術(shù)器械準(zhǔn)備充足，以免術(shù)中決定行子宮切除時(shí)另行開(kāi)器械包點(diǎn)數(shù)延誤手術(shù)。此外另備直腸、膀胱等子宮周?chē)M織損傷修補(bǔ)的器械。提前洗手上臺(tái)，整理清點(diǎn)器械敷料，備充足的止血紗布，宮體注射用藥，宮腔填塞用的長(zhǎng)紗條等，熟悉手術(shù)步驟，關(guān)注手術(shù)進(jìn)程，緊密配合。術(shù)中增減的器械、鹽水紗布等做到心中有數(shù)，忙而不亂。雙側(cè)髂總動(dòng)脈球囊閉塞斷流術(shù)采用的是二尖瓣球囊擴(kuò)張導(dǎo)管及配套附件，導(dǎo)管和導(dǎo)絲相對(duì)細(xì)長(zhǎng)，術(shù)中注意無(wú)菌操作，避免污染。

2.2.2 巡回配合 （1）合理安排手術(shù)間布局：手術(shù)需要的儀器設(shè)備較多，將術(shù)中可能用到的搶救器械、藥品、擺放體位用物等集中放置在手術(shù)間內(nèi)，以便急用時(shí)能馬上開(kāi)啟使用，避免來(lái)回尋找延誤搶救時(shí)機(jī)。（2）密切觀察病情變化：手術(shù)過(guò)程病人是清醒的，大出血時(shí)護(hù)士應(yīng)沉著應(yīng)對(duì)，避免慌張的言行刺激病人，做好心理安慰和支持。正確統(tǒng)計(jì)失血量，準(zhǔn)備兩個(gè)吸引器，一個(gè)收集胎兒娩出前的失血量，注意勿將羊水計(jì)入失血量，另一個(gè)收集胎兒娩出后的失血量。胎兒娩出后密切觀察出血情況，觀察病人的神志變化、肢體溫度、皮膚顏色等。（3）及時(shí)準(zhǔn)確輸血輸液，保證快速通暢的靜脈入路：選擇外周粗直大靜脈以16號(hào)留置針開(kāi)放，術(shù)前預(yù)先與血庫(kù)聯(lián)系，確保血源充足。術(shù)中根據(jù)需要可隨時(shí)和重復(fù)進(jìn)行多次閉塞和放松，當(dāng)球囊放松時(shí)，血竇開(kāi)放出血明顯增多，盆腔和下肢恢復(fù)血供，回心血量減少，血壓下降，此時(shí)根據(jù)病人的尿量、中心靜脈壓、動(dòng)脈血壓及血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整輸血輸液，必要時(shí)使用加壓輸血器快速輸入，防止失血過(guò)多血容量不足引起休克和DIC 的發(fā)生。輸血做好三查八對(duì)，輸入不同供者紅細(xì)胞應(yīng)注意用生理鹽水沖管，冷沉淀領(lǐng)回后及時(shí)快速輸注。（4）做好新生兒的搶救準(zhǔn)備：由于胎盤(pán)植入，胎兒血液供應(yīng)不良等原因，胎兒娩出時(shí)可能有窒息等情況，在胎兒娩出前準(zhǔn)備各種嬰兒搶救設(shè)備，聯(lián)系兒科醫(yī)師到場(chǎng)參與搶救。（5）注意保暖：由于麻醉藥物的使用，病人血液體液的喪失，羊水的流失帶走一部分熱量，大量補(bǔ)血補(bǔ)液等因素導(dǎo)致體溫下降，大部分剖宮產(chǎn)病人發(fā)生寒顫。除調(diào)節(jié)室溫外，術(shù)前可預(yù)先墊電熱毯，術(shù)中打開(kāi)電熱毯，保持恒溫，起到一定保暖效果。術(shù)中病人陰道流出血液多時(shí)應(yīng)做好用電安全措施，在病人兩腿間墊吸水性強(qiáng)的墊布，使用一次性床單保護(hù)電熱毯防滲漏，避免漏電灼傷。

2.3 術(shù)后護(hù)理 手術(shù)結(jié)束后拔除輸尿管導(dǎo)管，留置尿管，監(jiān)測(cè)尿量；保留雙側(cè)足背動(dòng)脈導(dǎo)管監(jiān)測(cè)雙下肢動(dòng)態(tài)血壓以觀察其血供，待12h后解除彈力繃帶，再拔除雙側(cè)足背動(dòng)脈導(dǎo)管。統(tǒng)計(jì)失血量、輸血輸液量，完善記錄轉(zhuǎn)麻醉復(fù)蘇室進(jìn)一步監(jiān)護(hù)，生命征平穩(wěn)后送回病房。

3 小結(jié)

植入性兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)剖宮產(chǎn)術(shù)配合經(jīng)雙側(cè)髂總動(dòng)脈球囊閉塞斷流術(shù)可以有效地減少手術(shù)失血及增大保留子宮的可能性，需要多科室的協(xié)作和配合。巡回護(hù)士與麻醉醫(yī)師共同溝通，統(tǒng)籌安排，提前與相關(guān)科室相應(yīng)人員聯(lián)系，有序安排手術(shù)、緊密銜接，確保搶救有序開(kāi)展，手術(shù)順利完成。

［1］ 吳艾娜.兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)并發(fā)胎盤(pán)植入的研究［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2013，34（31）：6517.

［2］ 朱乃芬.6例植入性兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)產(chǎn)婦行股動(dòng)脈預(yù)置管栓塞術(shù)的護(hù)理［J］.中華護(hù)理雜志，2012，47（9）：796-798.

［3］ 劉美景，方平.兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)剖宮產(chǎn)輸血輸液的管理［J］.中國(guó)傷殘醫(yī)學(xué)，2013，21（4）：293-294.