張 杰，趙 亮*，王艷陽(yáng)，張志鵬，彭如臣

(1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京潞河醫(yī)院血管外科，2.放射科，北京 101100)

表1 左髂總靜脈受壓程度<50%組與≥50%組LEVI患者相關(guān)資料比較

髂靜脈壓迫綜合征(iliac vein compression syndrome， IVCS)是下肢靜脈功能不全(lower-extrmity venous insufficiency, LEVI)的常見病因，又稱May-Thurner綜合征或Cockett綜合征，導(dǎo)致下肢靜脈血流回流不暢，從而出現(xiàn)下肢淺靜脈曲張、水腫及色素沉著，甚至難愈合性潰瘍形成等。導(dǎo)致上述癥狀的原因可能僅來(lái)自于解剖壓迫(原發(fā)性梗阻)，也可能系髂靜脈血栓形成或下腔靜脈深靜脈血栓形成后發(fā)展成為血栓后梗阻(繼發(fā)性梗阻)[1-2]。對(duì)于上述靜脈阻塞病變，越來(lái)越多研究[3-5]支持局部溶栓及植入支架治療，但對(duì)于是否一期植入支架以及支架伸入下腔靜脈的距離等尚存在爭(zhēng)議。作為術(shù)前無(wú)創(chuàng)檢查方法，下肢靜脈CTV可通過(guò)三維成像準(zhǔn)確評(píng)估髂靜脈病變的立體解剖結(jié)構(gòu)[6]。本研究對(duì)LEVI患者行下肢靜脈CTV，探討左髂總靜脈受壓程度、壓迫類型及并發(fā)左髂靜脈血栓之間的關(guān)系，以期為一期植入髂靜脈支架治療IVCS提供依據(jù)，并為明確髂靜脈支架伸入下腔靜脈的適宜長(zhǎng)度提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月—2018年12月于我院接受下肢CTV檢查的258例LEVI患者，男134例，女124例，年齡19～87歲，平均(58.6±12.5)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：LEVI癥狀分級(jí)為C3～C6級(jí)[7]，主要癥狀為下肢淺靜脈曲張，伴下肢水腫、色素沉著、活動(dòng)性潰瘍、中央型或混合型深靜脈血栓形成等。排除標(biāo)準(zhǔn)：①原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓、右心功能衰竭及布加氏綜合征患者；②合并髂總靜脈附近局部腫瘤患者；③CTV圖像不清晰導(dǎo)致無(wú)法準(zhǔn)確評(píng)估者。

1.2 儀器與方法 采用Philips Brilliance 256層iCT掃描儀，管電壓120 kV，層厚1 mm，層間距1 mm，F(xiàn)OV 512 mm×512 mm，球管轉(zhuǎn)速0.5 s/rot，螺距0.609，掃描范圍自腎靜脈(體表定位L1椎體上緣水平)至足。對(duì)比劑采用碘佛醇，濃度320 mgI/ml，流率2.5 ml/s，于雙側(cè)足背注射。延遲掃描時(shí)間根據(jù)智能觸發(fā)確定，觸發(fā)點(diǎn)位于降主動(dòng)脈，觸發(fā)閾值100～120 HU。

1.3 圖像分析 采用Philips Intellispace Portal工作站進(jìn)行圖像重建，包括VR、MIP、MPR及CPR等，基于軸位圖像評(píng)估左髂總靜脈受壓程度。左髂總靜脈受壓程度=左髂總靜脈最狹窄處管徑/相同水平右髂總靜脈正常管徑×100%。對(duì)CTV圖像進(jìn)行三維重建，觀察下腔靜脈、雙側(cè)髂總靜脈、腹主動(dòng)脈及雙側(cè)髂總動(dòng)脈，根據(jù)動(dòng)靜脈的相對(duì)位置將壓迫類型分為高位型、交界型和低位型。高位型：右髂總動(dòng)脈僅橫過(guò)下腔靜脈末端，未及左髂總靜脈(圖1A)；交界型：右髂總動(dòng)脈同時(shí)橫過(guò)左髂總靜脈和下腔靜脈末端(圖1B)；低位型：正前視窗，右髂總動(dòng)脈僅從左髂總靜脈前橫過(guò)，未及下腔靜脈(圖1C)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。根據(jù)左髂總靜脈受壓程度將患者分為<50%組和≥50%組；根據(jù)是否合并髂靜脈血栓分為血栓組和無(wú)血栓組?；颊吣挲g以±s表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；患者性別、壓迫類型、受壓程度比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

258例中，84例存在左髂靜脈血栓；總體左髂總靜脈受壓程度為(54.12±32.73)%，其中224例受壓≥30%、149例受壓≥50%；壓迫類型為高位型5例，交界型241例，低位型12例。

左髂總靜脈受壓程度<50%組與≥50%組之間，壓迫類型差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.025)，患者年齡、性別差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，見表1。血栓組與無(wú)血栓組患者之間，左髂總靜脈受壓程度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，性別、年齡、壓迫類型差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，見表2。

3 討論

正常情況下，下腔靜脈下段位于腰骶椎的右前方，腹主動(dòng)脈下段位于腰骶椎的左前方，左髂總靜脈起始部越過(guò)向前突出的腰骶椎的前方，而右髂總動(dòng)脈越過(guò)左髂總靜脈起始部的前方，左髂總靜脈受到其前方的右髂總動(dòng)脈和后方的腰骶椎的共同壓迫。生理狀態(tài)下，上述壓迫程度較輕而無(wú)癥狀，而當(dāng)壓迫達(dá)到一定程度后，可致相關(guān)癥狀出現(xiàn)。髂總靜脈多橫過(guò)L5椎體前方，而下腔靜脈遠(yuǎn)端多位于L4椎體偏左側(cè)，故既往研究[8]認(rèn)為導(dǎo)致髂總靜脈受壓程度增加的前突變形的腰椎多為L(zhǎng)5及其遠(yuǎn)端的骶椎。本研究納入患者均為接受常規(guī)下肢靜脈CTV檢查的IVCS患者，其中左髂總靜脈受壓程度>30%者占比高達(dá)86.82%(224/258)。

表2 血栓組與無(wú)血栓組LEVI患者相關(guān)資料比較

圖1 下肢血管CTV三維重建圖像 A.高位型； B.交界型； C.低位型 (箭：下腔靜脈；空心箭：右髂總動(dòng)脈壓迫左髂總靜脈；箭頭：右髂總靜脈)

趙渝等[9]觀察100具尸體，發(fā)現(xiàn)當(dāng)下腔靜脈分叉平面較低而腹主動(dòng)脈叉平面較高時(shí)，下腔靜脈下段受到右髂總動(dòng)脈壓迫(高位型)；當(dāng)下腔靜脈分叉平面高而腹主動(dòng)脈叉平面低時(shí)，則左髂總靜脈受到右髂總動(dòng)脈壓迫(低位型)。參照上述分型方法，同時(shí)為表述更準(zhǔn)確，本研究將左髂總靜脈近端壓迫類型分為高位型、交界型及低位型，以右髂總動(dòng)脈僅橫過(guò)下腔靜脈末端未及左髂總靜脈為高位型，右髂總動(dòng)脈同時(shí)橫過(guò)左髂總靜脈和下腔靜脈末端為交界型，右髂總動(dòng)脈僅從左髂總靜脈前橫過(guò)未及下腔靜脈為低位型(圖1)。本組258例IVCS患者中，高位型5例、交界型241例、低位型12例，交界型占絕大多數(shù)，而高位型所占比例最低。

對(duì)于IVCS、尤其合并髂靜脈血栓患者的治療現(xiàn)已取得長(zhǎng)足進(jìn)展。積極植入髂總靜脈支架可明顯改善IVCS患者癥狀，但對(duì)于支架伸入下腔靜脈的長(zhǎng)度仍存在爭(zhēng)議，支架伸入過(guò)短導(dǎo)致閉塞未通、支架伸入過(guò)長(zhǎng)導(dǎo)致對(duì)側(cè)髂靜脈閉塞的情況臨床均有發(fā)生。臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，右髂總動(dòng)脈壓迫左總髂靜脈的位置與支架伸入下腔靜脈的長(zhǎng)度相關(guān)。研究[10]報(bào)道，對(duì)左髂總靜脈起到壓迫作用的右髂總動(dòng)脈直徑的平均值約為1 cm：男性為1.01～1.39 cm、平均(1.20±0.19)cm，女性為0.91～1.33 cm、平均(1.12±0.21)cm。本研究中絕大多數(shù)IVCS患者右髂總動(dòng)脈同時(shí)橫過(guò)左髂總靜脈和下腔靜脈末端，即交界型，提示右髂總動(dòng)脈壓迫左髂總靜脈的同時(shí)，累及下腔靜脈的長(zhǎng)度一般不會(huì)超過(guò)右髂總動(dòng)脈直徑(即1 cm左右)。國(guó)內(nèi)指南[11]指出，植入髂總靜脈支架治療IVCS時(shí)，應(yīng)將支架伸入下腔靜脈的長(zhǎng)度控制在1 cm以內(nèi)。本研究結(jié)果進(jìn)一步證實(shí)了指南[11]中提出的支架伸入下腔靜脈1 cm以內(nèi)基本可以覆蓋所有病變段的合理性。

國(guó)內(nèi)外專家共識(shí)[11-12]均指出局部受壓程度≥50%為髂總靜脈處理指征，故本研究以左髂總靜脈局部受壓程度50%為分界點(diǎn)，將患者分為受壓程度≥50%組和<50%組，發(fā)現(xiàn)左髂總靜脈受壓程度≥50%患者中無(wú)高位型，可能與樣本量相對(duì)小有關(guān)，但也提示髂總靜脈存在局部壓迫時(shí)，較少累及或不累及更高處的下腔靜脈。

由于植入髂總靜脈支架伴隨異物相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)、后續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間的抗凝治療引發(fā)出血甚至支架再閉塞等風(fēng)險(xiǎn)，故對(duì)于左髂靜脈急性血栓形成患者是否應(yīng)在抽吸血栓后一期植入支架仍存在諸多爭(zhēng)議。Elkayam等[13]研究顯示，即使接受規(guī)范的抗凝治療，亦有近50%后髂股靜脈血栓患者出現(xiàn)下肢深靜脈血栓后綜合征(post thrombotic syndrome， PTS)；有效解除髂股深靜脈血栓患者的局部血栓負(fù)荷，可明顯提高其生活質(zhì)量[14-15]。本研究結(jié)果顯示，88.10%(74/84)髂靜脈血栓形成患者的左髂總靜脈受壓程度≥50%，明顯高于無(wú)髂靜脈血栓形成者，提示對(duì)于急性左髂靜脈血栓形成患者，在血栓抽吸的同時(shí)，尤其是左髂總靜脈近端血栓抽吸不滿意時(shí)，選擇一期植入髂總靜脈支架是比較合理的。術(shù)前準(zhǔn)確評(píng)估是否存在左髂總靜脈壓迫，進(jìn)而指導(dǎo)植入髂總靜脈支架，可改善患者預(yù)后。

綜上所述，IVCS患者中，左髂總靜脈壓迫類型以交界型為主；左髂總靜脈受壓程度≥50%可促進(jìn)血栓形成，應(yīng)及時(shí)植入支架解除壓迫；支架需伸入下腔靜脈的距離一般不超過(guò)右髂總動(dòng)脈直徑，即1 cm左右。但本研究樣本量相對(duì)少，有待進(jìn)一步完善。