蔣宏林
(河北省邢臺醫(yī)專第一附屬醫(yī)院,河北 邢臺054001)
經鎖骨下靜脈穿刺中心靜脈置管(CVP)多用于危重病人的搶救,隨著穿刺技術的提高,臨床經驗的積累及器械的改進,目前這項技術已廣泛應用于臨床各科解決長期輸液和全胃腸外營養(yǎng)的需要,特別對晚期惡性腫瘤、慢性衰竭、胃腸道不能進食、長期輸入刺激性藥物的病人,建立一條理想的靜脈通路更有其實用價值。我院實施鎖骨下靜脈穿刺置管4 200 例,現將鎖骨下靜脈穿刺置管的臨床應用及并發(fā)癥的預防及護理報告如下。
1.1 一般資料 本組4 200例患者實施CVP置管均選擇美國Arrow 公司生產的一次性中心靜脈導管。其中,男2 250例,女1 950例;年齡4~90歲;腫瘤化療患者2 800例,腸外營養(yǎng)患者1 400例;右側CVP 置管4 020例,左側CVP 置管180例。置管成功率為99.95%(失敗2 例),一次成功率為95.7%(右鎖骨下穿刺改左鎖骨下穿刺180例),誤穿動脈42例,氣胸6例,感染8例,心律失常1例,導管堵塞5例。
2.1 氣胸 鎖骨下靜脈置管可發(fā)生氣胸、血胸。氣胸多限于肺尖部,尤以瘦弱營養(yǎng)不良者較易發(fā)生,因皮膚穿刺點與胸膜頂距離僅1cm 左右,在置管時病人體位不當及穿刺方向不對可能刺破肺臟而發(fā)生氣胸。少量氣胸可在幾天內自行吸收,不必特殊處理。對于穿刺難度大經反復穿刺見有氣體抽出,即判斷出針刺入肺組織。病人一般在30min后開始出現呼吸時患側胸痛,聽診患側呼吸音低,拍胸片示氣體量多或張力性氣胸應行閉式引流,觀察48~72h肺再張情況,然后閉管24h,再拍胸片決定是否拔除胸腔引流管。造成氣胸原因主要是進針角度或進針方向向肺尖偏移所致,對于肺部疾患,如肺氣腫、胸腔積液、縱隔移位患者一般進針角度不宜超過40°,穿刺時,最好在病人呼氣時進針。對年齡較大、體質極度衰竭者,應嚴格掌握進針角度,以免給病人帶來不必要的痛苦。
2.2 感染 穿刺點處皮下感染,表現為導管周圍皮膚紅、腫、痛,嚴重者有膿液溢出,本組出現6例,該情況多由于導管留置時間較長,局部觀察處理不嚴密所致。為預防感染,穿刺點局部每周換藥2次,或使用無菌透氣膜局部封閉穿刺點,每周更換1~2次,便于隨時觀察穿刺點有無紅腫,同時也可起固定導管作用。中心靜脈導管留置期間病人有突發(fā)寒戰(zhàn),高熱,在排除其它原因的情況下,可考慮為導管感染。本組共發(fā)生2例,其原因可能為,皮膚表面的致病菌通過導管和表皮組織間的間隙進入血液循環(huán)引起菌血癥。
2.3 淋巴管損傷 穿刺過程中偶有發(fā)生刺入淋巴導管,可見有混濁白色液吸出,這時要重新調整進針角度及方向,避開淋巴導管,也有少數置管成功后局部較多無色或淡黃液漏出,考慮為淋巴液漏出,要及時更換局部敷料,加壓固定;如漏出液較多,應拔除導管避免造成感染。對于上腔靜脈綜合征的患者,由于腔靜脈壓高,淋巴回流受限,造成淋巴管擴張,反復穿刺時易損傷。因此,穿刺部位最好選擇右側,對于肝癌腹水或上腔靜脈綜合征患者,穿刺時要盡量靠靜脈角外側。
2.4 誤入鎖骨下動脈 鎖骨下動脈位于靜脈后上方,一般為進針過深所致,當抽出血液鮮紅,及針栓有回頂現象,即判斷誤入鎖骨下動脈,立即拔針準確按壓穿刺部位5~15min進行止血,因穿刺針外徑較小,不易造成血腫或滲血,可重新更換角度,再行穿刺,不要在一個點反復穿刺,以免血管撕裂,造成出血,發(fā)生皮下血腫,給再次穿刺帶來困難。偶有個體差異同側反復穿刺仍為動脈這種情況應改為對側穿刺,局部血腫處理可給予冷敷,一般24h后可自行吸收。
2.5 空氣栓塞 本組未見發(fā)生,一旦發(fā)生空氣栓塞,后果十分嚴重,如20mL空氣進入,可使病人發(fā)生嚴重后果,死亡率可達50%[1]。操作者在操作時,囑病人要平靜呼吸,操作時各環(huán)節(jié)銜接要嚴密,防止空氣進入,導管護理時,要防止接頭脫開,輸液時嚴禁液體走空,長期置管病人,空氣可經導管與皮膚形成的組織間隙在拔管時進入,故拔管后穿刺點處密封24h。
2.6 心律失常 本組發(fā)生1例,可能是導管置入過深所致,因此操作時嚴格掌握置管深度,一般以15cm 為宜,導管置入時注意導絲固定,不要隨導管置入而移動,這樣容易導致心律異常,心前區(qū)不適,心跳加速,心律不齊,早搏或過緩,這種情況多為導管置入過深達右心房所致,可將導管拔出部分觀察病人癥狀,一般不需特別處理,可自行緩解,但偶有病人癥狀不緩解,最好將管拔除,選用其它途徑。
CVP技術具有操作簡便、置管時間長、創(chuàng)傷小、痛苦小、合并癥少等優(yōu)點,適用于長期靜脈輸液、腫瘤化療,腸外營養(yǎng)以及還可用于ICU 的病人。可減少患者因反復穿刺和輸注高濃度液體、化療藥物對血管刺激帶來的痛苦。目前已廣泛應用于臨床,而對CVP并發(fā)癥的預防和護理,是延長導管使用壽命的關鍵所在,臨床護士應熟悉和正確掌握,以便CVP導管能被更好地應用于臨床中。
[1] 楊屹珺.中心靜脈導管相關性感染危害因素及臨床護理進展[J].中華護理雜志,2010,45(2):175-176.