閆學(xué)娜 沙永生

(天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院 國(guó)家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心 天津市腫瘤防治重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，天津 300060)

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肺癌伴糖尿病患者圍手術(shù)期的護(hù)理

閆學(xué)娜 沙永生

(天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院 國(guó)家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心 天津市腫瘤防治重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，天津 300060)

肺癌； 糖尿病； 圍手術(shù)期護(hù)理

Lung cancer； Diabetes； Peri-operative nursing

肺癌的發(fā)病率和死亡率都排在惡性腫瘤之首，公認(rèn)的首選治療方案是手術(shù)治療[1]。由于現(xiàn)代社會(huì)飲食結(jié)構(gòu)的改變，糖尿病的發(fā)病率也不斷增加，肺癌合并糖尿病的患者也逐年增加。而糖尿病對(duì)患者術(shù)后的傷口愈合及機(jī)體的康復(fù)均有極大的影響，積極有效的圍手術(shù)期護(hù)理能有效的減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患者機(jī)體康復(fù)，縮短住院時(shí)間，提高患者的生活質(zhì)量?，F(xiàn)將我科2013年6-12月68例肺癌伴糖尿病患者圍手術(shù)期的護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組患者共68例，男49例，女19例，年齡(53.18±8.98)歲，最小年齡45歲，最大年齡78歲。經(jīng)CT及病理檢查確診為肺癌，鱗癌39例，腺癌25例，腺鱗癌4例，周圍型肺癌59例，中央型肺癌9例。手術(shù)方式：左上肺14例，左下肺13例，右上肺14例，右下肺18例，左全肺3例，右全肺6例。術(shù)后10例發(fā)生并發(fā)癥，其中肺不張4例，2例發(fā)生室上性心動(dòng)過速，4例發(fā)生傷口愈合不良，經(jīng)對(duì)癥處理后，均好轉(zhuǎn)，病人康復(fù)出院。

2 圍手術(shù)期護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 呼吸道的準(zhǔn)備

2.1.1.1 呼吸功能訓(xùn)練 (1)縮唇呼吸：用鼻深吸氣, 然后用口呼氣,呼氣時(shí)口唇收攏, 做吹口哨樣, 緩慢將氣體呼出。吸氣與呼氣時(shí)間比為1∶2～1∶3, 每天練習(xí)8～10次, 每次10～15 min。(2)腹式呼吸訓(xùn)練：一只手輕捂胸部, 另一只手輕捂腹部, 然后吸氣, 感到放在腹部的手有起伏。對(duì)于肺功能中重度障礙的患者，指導(dǎo)患者做爬樓梯運(yùn)動(dòng), 不要求時(shí)間和速度, 病人可根據(jù)自身身體狀況間斷進(jìn)行鍛煉，以能耐受為主。另外遵醫(yī)囑給予病人霧化吸入及吸氧治療。

2.1.1.2 有效咳嗽訓(xùn)練 有效咳嗽可預(yù)防術(shù)后肺感染、肺不張等并發(fā)癥, 從病人入院開始就指導(dǎo)病人進(jìn)行有效咳嗽訓(xùn)練。指導(dǎo)病人深吸氣后屏住氣, 用力咳嗽, 咳嗽時(shí)應(yīng)引起胸腔震動(dòng), 而不是用喉頭震動(dòng)，每日練習(xí)4～6次, 每次10下左右。

2.1.1.3 戒煙 術(shù)前至少絕對(duì)戒煙兩周，減少呼吸道分泌物，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。

2.1.2 飲食指導(dǎo) 糖尿病患者飲食總原則：平衡膳食，選擇多樣化、營(yíng)養(yǎng)合理的食物。放寬對(duì)碳水化合物的限制、減少或禁忌單糖及雙糖的食物，限制脂肪攝入量，適量選擇優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，增加膳食纖維攝入，增加維生素、礦物質(zhì)攝入。多飲水、限制飲酒。堅(jiān)持少量多餐、定時(shí)定量進(jìn)餐。多吃新鮮水果和蔬菜，并在主食中適當(dāng)增加粗糧。

2.1.3 血糖監(jiān)測(cè)與控制 患者自入院起監(jiān)測(cè)空腹及三餐后2 h血糖，空腹血糖控制在4.1～8.0 mmol/L，餐后血糖控制在7.0～11.0 mmol/L，穩(wěn)定3 d及以上[2]。遵醫(yī)囑口服降糖藥或注射胰島素，對(duì)于血糖控制不佳的患者給予胰島素注射治療或加大胰島素用量。另外根據(jù)患者的自身情況，指導(dǎo)患者制訂食譜。

2.1.4 心理護(hù)理 向患者講解手術(shù)的相關(guān)知識(shí)，術(shù)后康復(fù)注意事項(xiàng)、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后生活質(zhì)量等知識(shí)，穩(wěn)定患者情緒，盡可能減輕情緒波動(dòng)對(duì)血糖的影響。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征 術(shù)后病人進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)室，常規(guī)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)心率、心律、血氧飽和度及血壓等。全麻未醒的患者給予去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，待患者完全清醒后，給予給枕平臥位，床頭抬高30°～45°。氧氣持吸5 L/min，每15～30 min 密切觀察患者的生命體征及意識(shí)，并做好記錄。本組2例患者發(fā)生室上性心動(dòng)過速，立即通知主管醫(yī)生，及時(shí)有效處理后，患者癥狀好轉(zhuǎn)。

2.2.2 血糖監(jiān)測(cè)和控制 病人因緊張焦慮、手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉及術(shù)后疼痛等原因，使機(jī)體發(fā)生應(yīng)激狀態(tài)，導(dǎo)致胰島素拮抗激素分泌增加；手術(shù)禁食(正常人體每天需外源性葡萄糖100～125 g)、創(chuàng)傷、術(shù)后分解代謝加快使蛋白質(zhì)、脂肪動(dòng)員加快，導(dǎo)致DKA風(fēng)險(xiǎn)增加；又因肺癌手術(shù)創(chuàng)傷大，加上術(shù)中麻醉的影響，使神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)應(yīng)激性釋放多種激素，使血糖增高，術(shù)后血糖的控制對(duì)術(shù)后感染，切口愈合的影響相當(dāng)重要。圍手術(shù)期高血糖是術(shù)后患者感染的主要危險(xiǎn)因素,對(duì)預(yù)后可能產(chǎn)生不良的影響[3]，因此，控制血糖是術(shù)后的護(hù)理重點(diǎn)。術(shù)后遵醫(yī)囑在葡萄糖溶液中加入胰島素，胰島素與糖的比例為1 U∶4.0 g。術(shù)后第一天開始進(jìn)食，監(jiān)測(cè)空腹及三餐后2 h血糖，使血糖控制在11.0 mmol/L以下，過渡到口服降糖藥控制血糖。對(duì)血糖控制不佳的患者，遵醫(yī)囑給予胰島素泵入，具體為0.9%NaCl溶液50 mL加胰島素50 U持續(xù)靜脈泵入，并每2 h監(jiān)測(cè)血糖，使血糖維持在8.0～11.0 mmol/L。指導(dǎo)患者少食多餐，避免進(jìn)食面湯、米粥等升糖指數(shù)高的食物。

2.2.3 呼吸道管理 患者術(shù)后傷口疼痛，患者咳嗽咳痰主動(dòng)性下降，使呼吸道分泌物不易排出，易引起感染，因此術(shù)后保持呼吸道通暢，早期進(jìn)行有效咳嗽有重要的意義。具體護(hù)理措施為：(1)術(shù)后第一天開始給予氧氣霧化吸入，生理鹽水10 mL加沐舒坦注射液30 mg，每天2～4次，每次20 min,氧流量調(diào)整在6～8 L/min，指導(dǎo)患者深呼吸，以濕化氣道利于痰液排出。(2)指導(dǎo)督促患者進(jìn)行有效咳嗽，術(shù)后第一天起，每隔2 h指導(dǎo)患者深呼吸后屏氣，雙手環(huán)抱胸前以保護(hù)傷口，減少疼痛，對(duì)難以忍受疼痛的患者，指導(dǎo)其應(yīng)用鎮(zhèn)痛泵，咳嗽應(yīng)以引起胸腔震動(dòng)為準(zhǔn)，向患者講述有效咳嗽的重要性，取得患者的配合。(3)護(hù)士每4～6 h給予拍背咳痰，每次3～5 min，以病人能耐受為宜。本組64例通過以上方法順利咳出痰，4例患者因痰液粘稠，不能順利咳出痰，因此，增加霧化次數(shù)為4次每天并協(xié)助患者拍背咳痰，主管醫(yī)生給予氣管鏡吸痰，經(jīng)過上述處理，痰液順利排出。

2.2.4 胸腔閉式引流的護(hù)理 保持胸引管通暢，定時(shí)擠壓，防止血塊堵塞引流管并妥善固定，防止患者因變換體位引起胸引管脫出，密切觀察引流液的性質(zhì)、顏色及量。如血性引流液大于100 mL/h或持續(xù)2 h量無減少趨勢(shì)，引流管有熱感或引流的血性液體立即凝固則提示有活動(dòng)性出血，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生進(jìn)行處理。對(duì)于全肺切除的病人，引流管要保持夾閉狀態(tài)，切忌自行打開，密切觀察氣管位置。隨著肺的復(fù)張，引流液逐漸減少，引流管水柱的波動(dòng)也應(yīng)逐漸減少，水柱波動(dòng)正常值一般4～6 cm。

2.2.5 預(yù)防感染 糖尿病患者抗菌能力下降，加上術(shù)后患者因傷口疼痛，咳嗽主動(dòng)性及有效性下降，易并發(fā)肺感染、肺不張及傷口感染等并發(fā)癥。具體護(hù)理措施：(1)術(shù)后患者清醒后即抬高床頭20°～30°。膈肌下降，有利于引流和肺復(fù)張，可減少感染的發(fā)生。(2)密切觀察受壓皮膚的情況，預(yù)防壓瘡，每隔1～2 h協(xié)助患者翻身拍背并保持床單位平整干燥。(3)協(xié)助患者早晚刷牙,飯后漱口，保持口腔清潔。(4)留置導(dǎo)尿管的患者給予會(huì)陰擦洗每天2次,防止泌尿系感染。(5)遵醫(yī)囑早期足量應(yīng)用抗生素1～2周,嚴(yán)格控制間隔時(shí)間,維持有效血藥濃度。(6)定時(shí)觀察傷口敷料及周圍皮膚,傷口滲出時(shí)及時(shí)給予換藥,保持敷料干燥。

2.2.6 傷口的護(hù)理 糖尿病患者因體內(nèi)胰島素分泌調(diào)節(jié)功能不正常，影響了機(jī)體的糖代謝，使糖的利用率降低，組織的再生修復(fù)功能受累，從而造成傷口延遲愈合。換藥時(shí)注意嚴(yán)格無菌操作，拆線時(shí)間應(yīng)延遲且行間斷拆線，保持傷口干燥，病房溫度調(diào)節(jié)合適，保持床單位干燥、整潔，防止患者汗液浸濕傷口。本組患者中4例發(fā)生傷口愈合延遲，經(jīng)行傷口再縫合及間斷拆線，并嚴(yán)格控制血糖后，傷口愈合良好，患者康復(fù)出院。

3 小結(jié)

糖尿病對(duì)肺癌手術(shù)的預(yù)后有很大影響，因此，加強(qiáng)肺癌伴糖尿病患者圍手術(shù)期的護(hù)理對(duì)促進(jìn)患者康復(fù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的生活質(zhì)量至關(guān)重要。護(hù)理人員在術(shù)前應(yīng)指導(dǎo)患者嚴(yán)格控制血糖，做好呼吸道準(zhǔn)備，術(shù)后要加強(qiáng)呼吸道管理及胸腔閉式引流的護(hù)理，同時(shí)加強(qiáng)血糖的控制及傷口的護(hù)理，以防肺不張及傷口延遲愈合的發(fā)生，從而提高患者手術(shù)效果和生活質(zhì)量。

[1] Waller DA.Surgery for non-small cell lung cancer-new trends [J].Lung Cancer,2001,34(Suppl 2):133-136.

[2] 孟愛鳳.肺癌合并糖尿病患者的圍手術(shù)期護(hù)理[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2010,14(20):12-13.

[3] 趙春臨,袁甲翔,張謝夫,等.圍術(shù)期病人的血糖調(diào)控[J].腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，2011,18(2)：114-116.

閆學(xué)娜(1982-)，女，天津，本科，護(hù)師，從事腫瘤護(hù)理工作

R473.73;R587.1

B

1002-6975(2015)07-0648-02

2014-11-13)