丁廣香 高佳 劉云

(江蘇省淮安市金湖縣人民醫(yī)院，江蘇 金湖 211600)

?

·經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)·

泰利福氧氣驅(qū)動(dòng)持續(xù)氣道加溫濕化裝置的改良應(yīng)用

丁廣香 高佳 劉云

(江蘇省淮安市金湖縣人民醫(yī)院，江蘇 金湖 211600)

目的 探討改良泰利福氧氣驅(qū)動(dòng)持續(xù)氣道加溫濕化裝置的應(yīng)用效果。方法 對(duì)29例人工氣道脫機(jī)患者采用改良式持續(xù)氣道加溫濕化方法：以空氣驅(qū)動(dòng)加溫濕化裝置，關(guān)閉文丘里空氧混合閥。呼吸螺紋管接“Y”型三通連接人工氣道，氧氣單獨(dú)從氧氣流量表供給，從“Y”型三通的另一開口插入人工氣道，保證濕化和吸氧同時(shí)進(jìn)行。結(jié)果 采用改良式持續(xù)氣道加溫濕化方法后，裝置存在的噪音得到解決，保證病人安全吸氧，充分濕化，并減少了高流量氧氣驅(qū)動(dòng)濕化水，節(jié)約成本。29 例病人氣道濕化效果滿意，無氣道阻塞、出血、痰痂形成。結(jié)論 改良式氣道加溫濕化裝置可以解決泰利福氧氣驅(qū)動(dòng)持續(xù)氣道加溫濕化裝置存在的噪音問題，同時(shí)可滿足病人吸氧需求和節(jié)約成本。

人工氣道； 持續(xù)加溫濕化； 護(hù)理

Artificial airway； Continuous heated humidification； Nursing

建立人工氣道的患者，由于失去了上呼吸道溫濕的生理功能，造成呼吸道纖毛活動(dòng)減弱或消失，常常發(fā)生呼吸道黏膜干燥、氣道出血、痰液黏稠甚至呼吸道阻塞、肺不張、肺部感染等并發(fā)癥[1-2]。目前，氣道濕化療效最確切的方法是持續(xù)氣道加溫濕化。美國(guó)泰利福公司生產(chǎn)的持續(xù)氣道加溫濕化裝置在臨床上應(yīng)用較為廣泛。該裝置在使用過程中存在著空氧混合產(chǎn)生很大的噪音，在夜間ICU內(nèi)病人需要休息的時(shí)候尤為明顯。2013年起，我科采用空氣驅(qū)動(dòng)加溫濕化裝置聯(lián)合氧氣吸入的方法，有效地解決了噪音問題，同時(shí)可滿足病人吸氧需求和節(jié)約成本?，F(xiàn)介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013年7月-2014年7月，在我科行機(jī)械通氣治療脫機(jī)后經(jīng)人工氣道吸氧患者29 例，其中，男19例，女10例，年齡最大91歲，最小31歲，平均年齡66歲，氣管插管23例，氣管切開6例。停止機(jī)械通氣后平均帶氣管插管時(shí)間2 d，氣管切開套管18 d。

1.2 方法

1.2.1 改良方法 連接好泰利福持續(xù)氣道加溫濕化裝置，將流量表插入管道化壓縮空氣插口，關(guān)閉文丘里面罩空氧混合閥，濕化螺紋管接人工氣道端外接一次性“Y”型三通接口，再連接到氣管切開或氣管插管上。吸氧裝置插入管道化氧氣接口，吸氧管從“Y”型三通接口另一開口插入人工氣道內(nèi)供氧，以膠布交叉固定，根據(jù)病情和血氧飽和度情況調(diào)節(jié)氧流量。調(diào)節(jié)加溫器溫度，使?jié)窕兂伤羝?jīng)過加溫達(dá)到34～37 ℃吸入病人肺部。

1.2.2 改良?xì)獾兰訙貪窕淖o(hù)理 (1)使用前正確連接各部件，開啟加熱器開關(guān)，調(diào)節(jié)溫度在34～41 ℃ ，因?yàn)闅怏w經(jīng)過1.2 m長(zhǎng)的螺紋管溫度還會(huì)下降，監(jiān)測(cè)“Y”型接頭處的氣體溫度保持在37 ℃；盡量減少螺紋管長(zhǎng)度，防止?jié)窕鞒隹诤蜌獾揽跍囟炔罴哟笤黾永淠a(chǎn)生。(2)病人發(fā)熱時(shí)要適當(dāng)降低濕化器溫度；積水杯低于氣道口和濕化器口，及時(shí)傾倒冷凝水，防止倒流引起氣道感染。(3)冷凝水按醫(yī)療廢物處理。有條件使用一次性帶加熱導(dǎo)絲的螺紋管，減少冷凝水的產(chǎn)生。(4)根據(jù)病人的血氧飽和度及血?dú)饨Y(jié)果調(diào)節(jié)氧流量。(5)加強(qiáng)翻身拍背，適時(shí)吸痰，保持呼吸道通暢。(6)調(diào)節(jié)病房溫濕度，溫度22～24 ℃，濕度60%。(7)密切觀察痰液黏稠度、痰痂、濕化管路內(nèi)外觀性狀、氣道黏膜出血、肺部感染情況，綜合評(píng)價(jià)濕化效果。(8)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，注意手衛(wèi)生。(9)文丘里裝置、密閉式無菌水、一次性螺紋管一用一更換，若有污染，隨時(shí)更換。流量表及加熱器使用后及時(shí)用消毒液擦拭。

1.3 濕化效果評(píng)價(jià)

1.3.1 綜合濕化效果 (1)痰液黏稠度判定[3-4]：在負(fù)壓吸引26.7～40.0 kPa(200～300 mmHg)下，使用F12號(hào)硅膠吸痰管吸痰。痰液黏稠度分Ⅲ度：Ⅰ度：痰液如米湯樣或泡沫樣，吸痰后接頭內(nèi)壁上無痰液滯留；Ⅱ度：痰液較Ⅰ度痰液黏稠，吸痰后接頭內(nèi)有少量痰液滯留，易被水沖凈；Ⅲ度：痰液外觀明顯黏稠，常呈黃色，吸痰后接頭內(nèi)壁滯留大量痰液，不易被水沖凈。(2)濕化管路內(nèi)外觀情況[5]：根據(jù)管路內(nèi)積水程度判斷濕化效果：1級(jí)為干燥，2級(jí)僅能看到濕氣，3級(jí)為能看到濕氣及少許水滴，4級(jí)為能看到濕氣及較多水滴，5級(jí)為能看到濕氣及大量水滴，6級(jí)為形成積水或水流。(3)氣道黏膜出血：吸痰時(shí)出現(xiàn)痰中帶血絲或吸出血性痰。(4)肺部感染：根據(jù)患者痰液的顏色、量、性質(zhì)、肺部啰音、體溫、結(jié)合胸片、CT、痰培養(yǎng)結(jié)果判定。

1.3.2 濕化滿意度分[4](1)濕化滿意：病人安靜，分泌物稀薄，吸痰順利，無痰痂，呼吸道通暢。(2)濕化不足：痰液黏稠，不易吸出或咳出，聽診氣道內(nèi)有干鳴音。人工氣道內(nèi)可形成痰痂，病人可突然出現(xiàn)吸氣性呼吸困難、煩躁、紫紺、血氧飽和度下降。(3)濕化過度：痰液過分稀薄，聽診肺部和氣管內(nèi)痰鳴音多，需經(jīng)常吸痰，病人咳嗽頻繁，煩躁不安，可出現(xiàn)紫紺、血氧飽和度下降及心率、血壓變化。

2 結(jié)果

病人在有效氣道濕化的同時(shí)也充分吸氧，由于關(guān)閉文丘里面罩空氧混合閥，解決了噪音問題。本組29 例病人氣道濕化效果滿意，無氣道阻塞、出血、痰痂形成，氣管插管病人順利拔管，氣管切開病人均安全轉(zhuǎn)出ICU。

3 討論

3.1 人工氣道加溫濕化的生理依據(jù) 正常人吸入氣體經(jīng)上呼吸道的加溫加濕，到達(dá)咽喉部的溫度可達(dá)32～36 ℃，相對(duì)濕度95%，絕對(duì)濕度30 mg/L。到達(dá)氣管隆嵴時(shí)溫度37 ℃，相對(duì)濕度100%，絕對(duì)濕度44 mg/L。通常將氣體達(dá)到體溫條件下飽和濕度的部位稱為等溫飽和區(qū)(ISB)，人體ISB在氣管隆嵴處。機(jī)械通氣患者，脫機(jī)后經(jīng)人工氣道吸氧，由于上呼吸道曠置，失去上呼吸道原有的加溫加濕功能，加上醫(yī)療氣體的濕度為0%，長(zhǎng)時(shí)間吸入干冷氣體，會(huì)引起濕化不足，導(dǎo)致ISB下移，可引起纖毛運(yùn)動(dòng)減弱或者消失，痰液干結(jié)，氣道阻力增加，肺順應(yīng)性下降，呼吸做功增加，氣道阻塞、黏膜損傷、肺不張、肺部感染等不良反應(yīng)。干冷氣體還會(huì)誘發(fā)支氣管痙攣，引起哮喘。如果氣體濕度水平低于25 mg/L 達(dá)1 h或者低于30 mg/L達(dá)24 h將會(huì)引起氣道黏膜的功能障礙。氣體的最大含水量由氣體的溫度決定，在37 ℃時(shí)，氣體的最大含水量為44 mg/L，只有加熱吸入的氣體才能增加氣體中的濕度[6]，因此，對(duì)人工氣道吸氧的患者必須進(jìn)行氣道加溫濕化，維持呼吸道的生理功能。

3.2 氣道濕化裝置存在的問題 目前國(guó)內(nèi)氣道濕化主要采取氣道內(nèi)滴注、霧化吸入、加溫濕化器主動(dòng)濕化、人工鼻被動(dòng)濕化等方法，每種方法各有優(yōu)缺點(diǎn)。對(duì)機(jī)械通氣脫機(jī)后經(jīng)人工氣道吸氧患者，目前濕化療效最確定的是持續(xù)氣道加溫濕化。美國(guó)泰利福公司生產(chǎn)的持續(xù)氣道加溫濕化裝置，在使用過程中存在噪音大，尤其在夜間影響ICU內(nèi)病人休息，由于同時(shí)要兼顧壓力驅(qū)動(dòng)霧化和病人吸氧問題，需要使用很大的氧流量。如40%氧濃度就需要8～10 L/min 的氧流量，持續(xù)氧氣驅(qū)動(dòng)濕化會(huì)增加成本支出。配套的螺紋管氣切面罩只能用于氣管切開病人濕化，氣管插管病人無法使用。而且氣切面罩和氣管切開套管不能緊密連接，部分溫濕化氣體外漏，造成吸入氧濃度下降，濕化不足。

3.3 改良?xì)獾兰訙貪窕膬?yōu)點(diǎn) 我科采取改良?xì)獾兰訙貪窕姆椒?，采用壓縮空氣驅(qū)動(dòng)霧化，可以關(guān)閉文丘里裝置空氧混合閥，避免了噪音。聯(lián)合氧氣吸入滿足了病人吸氧需求，而且不需要高流量氧氣驅(qū)動(dòng)霧化，節(jié)約了成本。螺紋管接一次性“Y”型接頭和氣管套管及氣管插管都能連接，使溫濕化氣體及氧氣全部吸入病人肺部，保證病人充分濕化和氧合，又能使病人順利排出二氧化碳，可同時(shí)應(yīng)用于氣管切開和氣管插管的病人。

總之，改良?xì)獾兰訙貪窕椒ㄓ行У亟鉀Q了該裝置存在的噪音大、不能應(yīng)用于氣管插管病人、耗氧量大、氣切面罩和人工氣道連接不緊密等不足，值得在臨床推廣。

[1] BranSon RD, Gentile MA.Is humidification always necessary during noninvasive Ventilation in the hospital[J]. Respircare,2010:55(2):209-216.

[2] gross JL, Park GR. Humidification of inspired gases during mechanical ventilation [J]. Minerva Anestesiol, 2012,78(4):496-502.

[3] 王文博，蔣敏，王懷泉，等.ICU長(zhǎng)期機(jī)械通氣患者氣道濕化效果探討[J].哈爾濱醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2012,46(5)：448-451.

[4] 霍孝蓉. 實(shí)用臨床護(hù)理“三基”應(yīng)知應(yīng)會(huì)[M].南京：東南出版社，2012:80-81.

[5] Ricard JD, Markowicz P, Djedaini K,et al. Bedside evaluation of efficient airway humidification during mechanical ventilation of the critically ill [J]. Chest,1999,115(6):1645-1652.

[6] 沈方正,李雪,葉向紅，等.持續(xù)加溫濕化氧療在氣管切開患者脫機(jī)中的應(yīng)用[J].中華護(hù)理雜志,2011,46(2):128-130.

丁廣香(1964-)，女，江蘇，本科，副主任護(hù)師，副院長(zhǎng)，研究方向：臨床護(hù)理管理

R472

B

1002-6975(2015)07-0660-02

2014-09-30)