徐曉華 繩宇

（北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院，北京 100144）

接受抗病毒治療的HIV／AIDS患者血脂異常的原因及護(hù)理干預(yù)現(xiàn)狀

徐曉華 繩宇

（北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院，北京 100144）

艾滋病； 高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療； 血脂異常； 護(hù)理干預(yù)

隨著高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療（Highly active antiretroviral therapy，HAART）的廣泛應(yīng)用，HIV／AIDS患者發(fā)生機(jī)會性感染和艾滋病相關(guān)死亡的風(fēng)險(xiǎn)大大下降［1］。但隨著患者生命的延長，HIV感染以及長期HAART治療也給患者造成了一系列內(nèi)分泌與代謝問題［2］。血脂異常作為一種脂質(zhì)代謝問題在HIV／AIDS患者中十分常見，一項(xiàng)針對23 468名HIV／AIDS患者的研究［3］表明：45.9%的患者會出現(xiàn)血脂異常。由于心血管疾病已經(jīng)成為HIV／AIDS患者的重要死亡原因［4］，血脂異常作為心血管疾病的重要危險(xiǎn)因素［5］必須加以解決。本文就近年來國內(nèi)外關(guān)于HIV／AIDS患者血脂異常的原因及護(hù)理干預(yù)方面的研究進(jìn)行回顧，旨在為臨床改善HIV／AIDS患者的血脂水平提供借鑒。

1 HIV／AIDS患者血脂異常的主要原因

血脂異常是脂質(zhì)代謝障礙的表現(xiàn)，其健康損害主要在心血管系統(tǒng)。臨床上反映血脂的基本指標(biāo)包括：血總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）和高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）這四項(xiàng)。根據(jù)2007年發(fā)布的《中國血脂異常指南》［6］建議，TC＜5.18 mmol／L；TG＜1.70 mmol／L；LDL-C＜3.37 mmol／L；HDL-C≥1.04 mmol／L為以上指標(biāo)的正常范圍。前三項(xiàng)指標(biāo)的升高以及HDL-C的下降與缺血性心血管疾病的發(fā)病率密切相關(guān)。在HIV／AIDS患者當(dāng)中，HIV病毒感染本身及進(jìn)行HAART治療均會導(dǎo)致患者的血脂異常。

1.1 HIV病毒感染 HIV病毒感染本身就會導(dǎo)致HIV／AIDS患者血脂異常。在未經(jīng)HAART治療的狀態(tài)下，HIV／AIDS患者的血脂異常主要表現(xiàn)為：TC、LDL-C和HDL-C的降低，TG升高［7－8］。這是由于HIV感染所造成的一系列炎癥反應(yīng)、HIV病毒的復(fù)制對膽固醇的消耗、HIV感染造成的病人整體的營養(yǎng)狀況不佳等原因共同導(dǎo)致的［9］。El-Sadr［10］和Rose［8］的研究均表明：HDL-C的水平與病毒載量和病程呈負(fù)相關(guān)，而與CD4 T細(xì)胞計(jì)數(shù)則呈正相關(guān)。由此可見，HIV感染本身即是心血管疾病危險(xiǎn)因素。

1.2 HAART的應(yīng)用 HAART的應(yīng)用雖然延長了HIV／AIDS患者的生命，但是長期應(yīng)用也給患者帶來了一系列慢性健康問題。血脂異常是HAART應(yīng)用過程中的常見副作用。主要表現(xiàn)為：TC、TG、LDL-C升高，HDL-C降低［11］。HAART相關(guān)的血脂異常主要與HAART治療方案中的蛋白酶抑制劑（PI）的應(yīng)用有關(guān)。PI會增加肝臟的甘油三酯和膽固醇的合成，干擾正常的脂肪代謝［12］。根據(jù)Carr［13］對116名含有PI治療方案的HIV／AIDS患者的調(diào)查，64%的患者出現(xiàn)了血脂異常。另外，HAART方案中，核苷逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑（NRTI），特別是司他夫定（d4T）的應(yīng)用常易造成血脂異常［14］，Ceccato等［15］對620例進(jìn)行HAART治療的HIV／AIDS患者進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，治療方案中有d4T的患者有46.2%出現(xiàn)了血脂異常，而治療方案中沒有d4T則只有30.0%出現(xiàn)血脂異常。與此同時(shí)，NRTI會造成線粒體損傷從而影響心肌細(xì)胞的功能［16］。HARRT的應(yīng)用所造成的血脂異常和對心肌細(xì)胞的影響會大大增加HIV／AIDS患者患心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)。Friis等［17］對2萬多名HIV／AIDS患者的隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，治療方案中有PI的患者，心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)每年上升16%；治療方案中有NRTI的患者心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)每年上升5%。因此，HAART治療方案中NRTI和PI的應(yīng)用是引起HIV／AIDS患者血脂異常的重要原因。

2 護(hù)理干預(yù)方案

對于合并血脂異常的HIV／AIDS患者，進(jìn)行護(hù)理干預(yù)調(diào)整患者的飲食和運(yùn)動方式是血脂控制的第一步，單純的護(hù)理干預(yù)適用于血TG＜2.26 mmol／L的患者［18］。

2.1 飲食干預(yù) 對HIV／AIDS患者進(jìn)行飲食方案的調(diào)整是較為常用的干預(yù)方法。現(xiàn)有研究中，飲食干預(yù)方案一般為：減少油脂的攝入，增加膳食纖維的攝入。這類干預(yù)方案的效果通常比較顯著。Lazzaretti等［19］對83例剛開始HAART治療的患者進(jìn)行實(shí)驗(yàn)性研究，干預(yù)組（n＝43）參照美國膽固醇教育計(jì)劃（NCEP）［20］進(jìn)行飲食方案的調(diào)整，主要包括：減少飽和脂肪、膽固醇和反式脂肪酸的攝入，增加膳食纖維的攝入，同時(shí)有膳食專家定期進(jìn)行指導(dǎo)，對照組（n＝40）未進(jìn)行飲食調(diào)整，通過12個(gè)月的觀察，干預(yù)組的脂肪攝入較干預(yù)前平均減少了10%，血TG水平也從干預(yù)前的（1.52±0.76）mmol／L下降到了（1.14±0.47）mmol／L，TC、LDL-C較干預(yù)前也出現(xiàn)了顯著的下降；反觀對照組，以上的指標(biāo)在12個(gè)月以后均呈現(xiàn)顯著上升趨勢，并且，干預(yù)組只有21%的患者最終出現(xiàn)了血脂異常，而對照組則有68%。另有研究表明，地中海式的飲食有助于緩解HIV／AIDS的血脂異常。Tsiodras等［21］對227例接受HAART治療的HIV／AIDS患者的研究結(jié)果顯示，地中海飲食與患者的低TG水平和高HDL－C水平密切相關(guān)。而地中海飲食的特點(diǎn)即是大量的植物類食物、脂肪中以單不飽和脂肪（MUFAs）和多不飽和脂肪酸（PUFAs）為主，含有少量的飽和脂肪酸。Stradling等［22］通過對以往的飲食干預(yù)研究進(jìn)行meta分析，證實(shí)了單純的飲食方案的調(diào)整能夠起到改善HIV／AIDS患者血脂異常的作用。

2.2 運(yùn)動干預(yù) 運(yùn)動干預(yù)也是目前常用的干預(yù)方法。在HIV／AIDS患者身上采取的運(yùn)動方式通常分為有氧運(yùn)動（Aerobic exercise，AE）和漸進(jìn)式抗阻運(yùn)動（Progressive resistive exercise，PRE）兩種，或采取兩者結(jié)合的方式。但是，單純使用運(yùn)動干預(yù)對于糾正HIV／AIDS患者血脂異常的效果在各個(gè)研究中并不一致。

Mutimura等［23］對100例接受HAART治療并患有脂肪重新分布的HIV／AIDS患者進(jìn)行實(shí)驗(yàn)性研究，其中50例受試對象作為實(shí)驗(yàn)組接受每日45～60 min的AE（伸展運(yùn)動，慢跑，爬樓梯等）的干預(yù)，其余50例受試對象作為對照組則不采取運(yùn)動干預(yù)，觀察6個(gè)月之后，實(shí)驗(yàn)組血TG和TC較基線水平均有明顯下降，而對照組以上指標(biāo)則呈上升趨勢，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。Lindegaard等［24］對20例有血脂異常的HIV／AIDS患者進(jìn)行運(yùn)動干預(yù)，10例受試者接受35 min／次的AE干預(yù)，另外10例接受45～60 min／次的PRE干預(yù)；這樣的訓(xùn)練每周3次，持續(xù)16周之后，結(jié)果表明：AE訓(xùn)練能夠顯著降低血TC、LDL-C，并增加血HDL-C水平；而PRE訓(xùn)練則能顯著降低血TG，并增加血HDL-C水平。

但是，運(yùn)動干預(yù)在某些研究中并未體現(xiàn)其有效性。在Dolan等［25］的研究中，其對40例有脂肪重新分布的HIV感染的女性在監(jiān)督下進(jìn)行16周家庭內(nèi)的AE加PRE訓(xùn)練，每周3次，實(shí)驗(yàn)組的血脂水平雖有下降，但是與對照組相比尚無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。Miller等［26］人對17例HIV感染的兒童進(jìn)行3個(gè)月的醫(yī)院內(nèi)AE結(jié)合PRE訓(xùn)練，加上3個(gè)月的家庭內(nèi)運(yùn)動監(jiān)督，但是患兒的血脂水平并沒有得到明顯的改善。因此，單純的運(yùn)動干預(yù)對于HIV／AIDS患者血脂改善的效果尚待進(jìn)一步研究。

2.3 結(jié)合飲食和運(yùn)動的雙重干預(yù) 飲食和運(yùn)動的雙重干預(yù)的方式在各個(gè)研究中均體現(xiàn)了其控制血脂的有效性。Ogalha等［27］在巴西對63例HIV／AIDS患者進(jìn)行運(yùn)動干預(yù)加營養(yǎng)咨詢，實(shí)驗(yàn)組運(yùn)動干預(yù)每周3次，每次1 h，營養(yǎng)咨詢每月1次，對照組接受同樣頻次的營養(yǎng)咨詢同時(shí)加上運(yùn)動咨詢，經(jīng)過24周的干預(yù)后，干預(yù)組和對照組的TC、TG、LDL-C均出現(xiàn)一定程度的下降。Fitch［28］對43例有代謝異常的HIV／AIDS病人進(jìn)行6個(gè)月每周1次面對面的飲食和運(yùn)動指導(dǎo)，而對照組只接受1次面對面的飲食和運(yùn)動指導(dǎo)以及每月一次的電話隨訪，干預(yù)后，兩組的TG，TC，LDL-C均有一定程度的下降。Thanasilp等［29］在泰國對40例HIV／AIDS患者進(jìn)行實(shí)驗(yàn)性研究，實(shí)驗(yàn)組（n＝20）進(jìn)行飲食加瑜伽加太極的干預(yù)，而對照組只進(jìn)行常規(guī)護(hù)理，4個(gè)月后，實(shí)驗(yàn)組的LDL-C和HDL-C得到顯著改善。

3 小結(jié)

綜上所述，HIV／AIDS患者血脂異常可由HIV感染本身和HAART治療所共同導(dǎo)致，在TG＜2.26 mmol／L時(shí)，可單獨(dú)應(yīng)用飲食和運(yùn)動的護(hù)理干預(yù)應(yīng)對。當(dāng)血TG上升到2.26 mmol／L時(shí)，則需要進(jìn)行必要的藥物治療，從而改善血脂，降低患者罹患心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)。

［1］UNAIDS.World AIDS Day Report［EB／OL］.Geneva：UNAIDS，2012（2012-12-11）［2014-8-30］http：／／www.unaids.org／en／media／unaids／contentassets／documents／epidemiology／2012／gr2012／JC2434＿World AIDS day＿results＿en.pdf.

［2］Troll JG.Approach to dyslipidemia，lipodystrophy，and cardiovascular risk in patients with HIV infection［J］.Curr Atheroscler Rep，2011，13（1）：51-56.

［3］Friis-Moller N，Sabin CA，Weber R，et al.Combination antiretroviral therapy and the risk of myocardial infarction［J］.N Engl J Med，2003，349（21）：1993-2003.

［4］Tseng ZH，Secemsky EA，Dowdy D，et al.Sudden cardiac death in patients with human immunodeficiency virus infection［J］.J Am Coll Cardiol，2012，59（21）：1891-1896.

［5］Saves M，Chene G，Ducimetiere P，et al.Risk factors for coronary heart disease in patients treated for human immunodeficiency virus infection compared with the general population［J］.Clin Infect Dis，2003，37（2）：292-298.

［6］中國成人血脂異常防治指南制訂聯(lián)合委員會.中國成人血脂異常防治指南［J］.中華心血管病雜志，2007，35（5）：390－419.

［7］Penzak SR，Chuck SK.Hyperlipidemia associated with HIV protease inhibitor use：pathophysiology，prevalence，risk factors and treatment［J］.Scand J Infect Dis，2000，32（2）：111-123.

［8］Rose H，Woolley I，Hoy J，et al.HIV infection and high-density lipoprotein：the effect of the disease vs the effect of treatment［J］.Metabolism，2006，55（1）：90-95.

［9］de Almeida ER，Reiche EM，Kallaur AP，et al.The roles of genetic polymorphisms and human immunodeficiency virus infection in lipid metabolism［J］.Biomed Res Int，2013，2013：1-15.

［10］El-Sadr WM，Mullin CM，Carr A，et al.Effects of HIV disease on lipid，glucose and insulin levels：results from a large antiretroviral-naive cohort［J］.HIV Med，2005，6（2）：114-121.

［11］Riddler SA，Smit E，Cole SR，et al.Impact of HIV infection and HAART on serumlipids in men［J］.JAMA，2003，289（22）：2978－2982.

［12］Reeds DN，Yarasheski KE，F(xiàn)ontana L，et al.Alterations in liver，muscle，and adipose tissue insulin sensitivity in men with HIV infection and dyslipidemia［J］.Am J Physiol Endocrinol Metab，2006，290（1）：47-53.

［13］Carr A，Samaras K，Burton S，et al.A syndrome of peripheral lipodystrophy，hyperlipidaemia and insulin resistance in patients receiving HIV protease inhibitors［J］.AIDS，1998，12（7）：51－58.

［14］馬建新，盧洪洲.HIV感染及治療過程中代謝紊亂的診斷與治療進(jìn)展［J］.中國艾滋病性病，2007，13（5）：459，492-494.

［15］Ceccato MG，Bonolo PF，Souza NA，et al.Antiretroviral therapyassociated dyslipidemia in patients from a reference center in Brazil［J］.Braz J Med Biol Res，2011，44（11）：1177-1183.

［16］Garg H，Joshi A，Mukherjee D.Cardiovascular complications of HIV infection and treatment［J］.Cardiovasc Hematol A-gents Med Chem，2013，11（1）：58－66.

［17］Friis-Moller N，Reiss P，Sabin CA，et al.Class of antiretroviral drugs and the risk of myocardial infarction［J］.N Engl J Med，2007，356（17）：1723－1735.

［18］Troll JG.Approach to dyslipidemia，lipodystrophy，and cardiovascular risk in patients with HIV infection［J］.Curr Atheroscler Rep，2011，13（1）：51-56.

［19］Lazzaretti RK，Kuhmmer R，Sprinz E，et al.Dietary intervention prevents dyslipidemia associated with highly active antiretroviral therapy in human immunodeficiency virus type 1-infected individuals：a randomized trial［J］.J Am Coll Cardiol，2012，59（11）：979－988.

［20］Expert Panel on Detection，Evaluation，and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults.Executive Summary of The Third Report of The National Cholesterol Education Program Expert Panel on Detection，Evaluation，And Treatment of High Blood Cholesterol In Adults（Adult Treatment PanelⅢ）［J］.JAMA，2001，285（19）：2486-2497.

［21］Tsiodras S，Poulia KA，Yannakoulia M，et al.Adherence to Mediterranean diet is favorably associated with metabolic parameters in HIV－positive patients with the highly active antiretroviral therapy-induced metabolic syndrome and lipodystrophy［J］.Metabolism，2009，58（6）：854-859.

［22］Stradling C，Chen YF，Russell T，et al.The effects of dietary intervention on HIV dyslipidaemia：a systematic review and meta-analysis［J］.PLoS One，2012，7（6）：38121.

［23］Mutimura E，Crowther NJ，Cade TW，et al.Exercise training reduces central adiposity and improves metabolic indices in H AART－treated HIV－positive subjects in Rwanda：a randomized controlled trial［J］.AIDS Res Hum Retroviruses，2008，24（1）：15-23.

［24］Lindegaard B，Hansen T，Hvid T，et al.The effect of strength and endurance training on insulin sensitivity and fat distribution in human immunodeficiency virus-infected patients with lipodystrophy［J］.J Clin Endocrinol Metab，2008，93（10）：3860－3869.

［25］Dolan SE，F(xiàn)rontera W，Librizzi J，et al.Effects of a supervised home-based aerobic and progressive resistance training regimen in women infected with human immunodeficiency virus：a randomized trial［J］.Arch Intern Med，2006，166（11）：1225-1231.

［26］Miller TL，Somarriba G，Kinnamon DD，et al.The effect of a structured exercise program on nutrition and fitness outcomes in human immunodeficiency virus-infected children［J］.AIDS Res Hum Retroviruses，2010，26（3）：313－319.

［27］Ogalha C，Luz E，Sampaio E，et al.A randomized，clinical trial to evaluate the impact of regular physical activity on the quality of life，body morphology and metabolic parameters of patients with AIDS in Salvador，Brazil［J］.J Acquir Immune Defic Syndr，2011，57（Suppl 3）：179-185.

［28］Fitch KV，Anderson EJ，Hubbard JL，et al.Effects of a lifestyle modification programin HIV-infected patients with the metabolic syndrome［J］.AIDS，2006，20（14）：1843－1850.

［29］Thanasilp S.Effects of symptom management combine with complementary care program on low density lipoprotein（LDL）and high density lipoprotein（HDL）among female living with HIV［Z］.2009.Cape Town，South Africa：5th IAS Conference on HIV Pathogene-sis，Treatment，and Prevention，2009.

AIDS； Highly active antiretroviral therapy； Dyslipidemia； Nursing

R471，R593.32

A

1002-6975（2015）24-2227-03

北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院2014年創(chuàng)新基金（編號：10023-1001-1015）

徐曉華（1991－），男，浙江，博士在讀，研究方向：艾滋病護(hù)理

繩宇，E-mail：Shengyumm＠126.com

2015-05-16）