陳曉群 葉彩仙 周國(guó)琴

（浙江省腫瘤醫(yī)院，浙江杭州310022）

集束護(hù)理是集合一系列有循證基礎(chǔ)的治療及護(hù)理措施來(lái)處理某種難治的臨床疾患，每個(gè)元素都經(jīng)臨床證實(shí)能提高患者結(jié)局，它們的共同實(shí)施比單獨(dú)執(zhí)行更能提高患者結(jié)局［1］。臨床所有接受同步放化療的鼻咽癌患者均會(huì)發(fā)生不同程度的放射性口腔黏膜炎，嚴(yán)重影響患者的治療耐受性和生活質(zhì)量。本研究對(duì)同步放化療鼻咽癌患者實(shí)施集束護(hù)理干預(yù)，收效良好，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年4－11月在我院頭頸部放療科住院的初診鼻咽癌患者80例為研究對(duì)象，Karnofsky（KPS）評(píng)分≥70分，男47例，女33例；年齡23～71歲，平均年齡50.24歲，治療方法為PF方案誘導(dǎo)化療，全程根治性調(diào)強(qiáng)放療加鉑類同步化療。按治療先后順序分為對(duì)照組和觀察組各40例。兩組患者在年齡、性別、病情、治療方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 按本院制訂的鼻咽癌放射治療護(hù)理常規(guī)執(zhí)行，入院時(shí)做好牙齒情況的評(píng)估，放療前潔齒，拔除齲齒；保持口腔清潔，戒煙酒，每日用含氟牙膏、軟毛牙刷刷牙2次以上；口干者多飲水，每日2 500mL左右。出現(xiàn)放療黏膜反應(yīng)時(shí)，予口腔護(hù)理，根據(jù)反應(yīng)程度做好飲食指導(dǎo)，宜軟食為主，必要時(shí)鼻飼或靜脈營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)液支持治療。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，成立集束?？菩〗M，成員由主管醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任組長(zhǎng)及在頭頸放療科工作2年以上責(zé)任護(hù)士組成，所有人員通過(guò)專門培訓(xùn)以加強(qiáng)集束護(hù)理意識(shí)，掌握放射性口腔黏膜炎相關(guān)知識(shí)、規(guī)范疼痛評(píng)估方法、心理干預(yù)方法和良好的護(hù)患溝通技能。通過(guò)查閱放射性口腔黏膜炎相關(guān)文獻(xiàn)，總結(jié)提取一系列有循證基礎(chǔ)的護(hù)理措施，最終確定科學(xué)、經(jīng)濟(jì)、實(shí)用的防治放射性口腔黏膜炎的集束護(hù)理措施

1.2.2.1 信息干預(yù) 信息是癌癥患者本人做出決策的先決條件［3］，合適的信息能增強(qiáng)患者意識(shí)，幫助患者了解自己的健康狀況及可能采取的對(duì)策，提高其參與診治的能力，建立正性健康行為。鼻咽癌誘導(dǎo)化療一般為3個(gè)周期，長(zhǎng)達(dá)2個(gè)月。實(shí)施者在患者誘導(dǎo)化療第二周期即開(kāi)始給予信息干預(yù)，介紹鼻咽癌的治療方案和良好的治療效果，講解口腔黏膜炎發(fā)生機(jī)制及防護(hù)措施，發(fā)放健康教育處方；誘導(dǎo)化療第3周期組織患者及家屬進(jìn)行集體講授、成功和失敗病例現(xiàn)身說(shuō)法，現(xiàn)場(chǎng)答疑?；颊咄椒呕熎陂g，實(shí)施者每周下病房與患者交談，評(píng)估患者信息掌握情況，根據(jù)評(píng)估結(jié)果針對(duì)性宣教，在放療中期組織患者和家屬再次集體講授，提供相互傾訴、交流經(jīng)驗(yàn)的機(jī)會(huì)。

1.2.2.2 營(yíng)養(yǎng)干預(yù) （1）做好飲食宣教，讓患者及家屬充分認(rèn)識(shí)到營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)腫瘤治療、預(yù)后以及口腔黏膜修復(fù)的重要性。每周監(jiān)測(cè)體質(zhì)量、血常規(guī)、肝腎生化各項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，與主治醫(yī)師、營(yíng)養(yǎng)師及時(shí)溝通并制訂營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充計(jì)劃并落實(shí)。（2）正確指導(dǎo)患者飲食，進(jìn)食清淡、易消化、高熱量、富含蛋白質(zhì)及維生素的食物，如蛋類、乳類、魚類及動(dòng)物的瘦肉類，多食新鮮蔬菜、水果、大豆及其制品、花生、香菇、西紅柿、柑橘等。戒煙酒及辛辣食物，不食煙熏、油炸、火烤、臘制菜。推薦每天吃至少5種以上的蔬菜。（3）管飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN），當(dāng)患者胃腸功能良好，存在解剖或原發(fā)疾病的因素不能經(jīng)口補(bǔ)充者，管飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)為首選。管飼可以增加頭頸部癌放療患者的能量和蛋白質(zhì)攝入，有助于患者維持合適體質(zhì)量，保證放療順利完成。

1.2.2.3 口腔干預(yù) （1）建立標(biāo)準(zhǔn)化口腔護(hù)理程序：放療開(kāi)始前1～2周完成齲齒及其它牙齒疾病的治療；保持口腔清潔衛(wèi)生，飯后及睡前用牙刷或棉簽清潔牙齒及牙跟，使用含氟牙膏刷牙；如有義齒，每天取下清洗、睡時(shí)取出；張口叩齒練習(xí)、使口腔黏膜與皮壁處充分進(jìn)行氣體交換，破壞厭氧菌生存環(huán)境，防止口腔感染。每隔2h，特別是早、中、晚飯后及晚睡前，先用自配的淡鹽水漱口再將含漱液含在口中，緊閉嘴唇，鼓起面頰及唇部，并將頭稍后仰，使液體能夠充分的接觸牙齒、牙齦和口腔黏膜表面，含漱液每次含漱時(shí)間不少于3min，同時(shí)用鼓頰和吸吮交替動(dòng)作漱口，以清潔松動(dòng)的牙垢；含漱液包括2.5%碳酸氫鈉、西帕依固齦漱口液，每次使用一種含漱液，每隔2h交替使用。（2）藥物性預(yù)防及處理：1）全程采用白介素－11（巨和粒）1.5mg加入生理鹽水20mL稀釋做氧氣霧化吸人2次／d，每次10mL稀釋液，注意配置后放入2～8℃冰箱冷藏。白介素－11能刺激造血細(xì)胞生長(zhǎng)，調(diào)節(jié)巨噬細(xì)胞功能，減少及抑制口腔微生物的侵入，激發(fā)表皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子的活性，加快口腔上皮細(xì)胞增長(zhǎng)速率，使口腔黏膜加速再增殖［4］。2）口腔黏膜炎2級(jí)及以上時(shí)，采用餐前口服食道合劑（20%甘露醇250mL，鹽酸的卡因10mg，維生素B125mg，地塞米松10mg）。同時(shí)采用早晚2次1.5%雙氧水口腔護(hù)理。若發(fā)現(xiàn)口腔黏膜附著白斑，予咽拭子培養(yǎng)，合理使用抗生素；按三階梯止痛原則使用止痛藥。

1.3 觀察指標(biāo) 放療至30Gy和放療結(jié)束時(shí)分別評(píng)定急性放射性黏膜損傷，采用RTOG急性放射性黏膜損傷評(píng)分［2］。0級(jí)：無(wú)變化；1級(jí)：黏膜充血可有輕度疼痛，無(wú)需止痛藥；2級(jí)：片狀黏膜炎，或有炎性血清分泌物，或有中度疼痛需止痛藥；3級(jí)：指融合性纖維片狀黏膜炎，可伴有重度疼痛，需用麻醉藥；4級(jí)：黏膜潰瘍、出血、壞死。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

放療至30Gy和放療結(jié)束時(shí)兩組患者口腔黏膜炎損傷比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組患者口腔黏膜炎損傷情況比較 例

3 討論

如何降低鼻咽癌患者放射性口腔黏膜炎的發(fā)生率已引起高度關(guān)注，相關(guān)文獻(xiàn)層出不窮，為其集束護(hù)理的應(yīng)用提供了理論依據(jù)。集束護(hù)理是一種有效的醫(yī)療護(hù)理方法，它將一組通過(guò)循證的護(hù)理措施捆綁在一起，使分散的治療護(hù)理方法歸納、整合、系統(tǒng)化，不僅可以相互彌補(bǔ)，還可以發(fā)揮疊加效應(yīng)［5］。因此，采取集束化護(hù)理防護(hù)放射性口腔炎更具優(yōu)勢(shì)。集束化?？瞥蓡T是由在頭頸放療科工作2年以上具有一定臨床經(jīng)驗(yàn)和較強(qiáng)工作責(zé)任心的醫(yī)護(hù)人員組成，其中包括患者的主管醫(yī)生、責(zé)任組長(zhǎng)和責(zé)任護(hù)士，與患者接觸頻繁，信任度高，能動(dòng)態(tài)觀察、評(píng)估患者，根據(jù)評(píng)估結(jié)果有針對(duì)性地進(jìn)行護(hù)理，保證集束護(hù)理措施的及時(shí)性。執(zhí)行依從性高是集束護(hù)理干預(yù)策略有效的保證，護(hù)士長(zhǎng)和責(zé)任組長(zhǎng)加強(qiáng)巡視和管理，對(duì)該策略執(zhí)行的依從性進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)督，能提高實(shí)施者及研究對(duì)象的依從性，保證干預(yù)措施的有效執(zhí)行。

［1］ 單君，朱健華，顧艷葒.集束化護(hù)理理念及其臨床應(yīng)用的研究進(jìn)展［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2010，25（10）：889－890.

［2］ 殷蔚伯，余子豪，徐國(guó)鎮(zhèn)，等.腫瘤放射治療學(xué)［M］.4版.北京：中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2008：1353－1374.

［3］ Haggmark C，Bohman L，IlmonibvBrandt K，et al.Effects of information supply on satisfaction with information and quality of life in cancer patients receiving curative radiation therapy［J］.Patient Educ Couns，2001，45（3）：173－179.

［4］ 黃小紅，周娟，周斌.重組人白介素－11對(duì)化療后口腔黏膜炎的療效觀察［J］.臨床醫(yī)學(xué)，2010，23（12）：50.

［5］ 張海英，沈梅芬.破裂動(dòng)脈瘤術(shù)后病人腦血管痙攣的集束化護(hù)理［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2013，28（4）：322－323.