潘迎潔 陳曉春 賈玉雙 時亞平

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院新生兒科，浙江溫州325027）

隨著新生兒重癥監(jiān)護技術(shù)的提高，經(jīng)外周中心靜脈置管（Peripherally inserted central catheter，PICC）有效地解決了早產(chǎn)兒、低出生體重兒長期胃腸外營養(yǎng)需維持暢通靜脈通道的難題。近年來因留置PICC導(dǎo)管導(dǎo)致的導(dǎo)管相關(guān)性血行感染［1］（Catheter－relatedbloodstream infection，CRBSI）是中心靜脈置管最常見的并發(fā)癥，CRBSI的發(fā)生不僅加重了患兒的痛苦，延長了住院時間，而且影響患兒的生存質(zhì)量及預(yù)后。本研究回顧性調(diào)查分析了2008年12月－2011年12月我院NICU置入PICC導(dǎo)管發(fā)生導(dǎo)管細(xì)菌定植及并發(fā)CRBSI的情況，分析臨床危險因素，以期做好監(jiān)控預(yù)防和操作人員的專業(yè)培訓(xùn)，規(guī)范導(dǎo)管護理，盡量減少中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的發(fā)生?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年12月－2011年12月我院NICU置入PICC導(dǎo)管的患兒共520例，剔除入院時即存在感染征象及治療過程中有明顯其他感染者，拔除導(dǎo)管時有血培養(yǎng)及導(dǎo)管尖段培養(yǎng)共收集病例394例，男239例，女155例，平均胎齡（29.4±3.2）周，胎齡≤28周103例，胎齡≤32周241例，胎齡≤36周35例，胎齡＞36周15例；平均出生體質(zhì)量（1 247±400）g，體質(zhì)量＜1 000g 68例，1 000～ 1 500g 284例，1 501～2 500g 31例，＞2 500g 11例。平均住院時間57.7d，痊愈出院319例，好轉(zhuǎn)出院54例，因各種原因家長放棄治療自動出院14例，死亡7例。所有病例在拔除PICC導(dǎo)管時留取導(dǎo)管尖段4～5cm進行培養(yǎng)，疑侵入性操作相關(guān)感染時應(yīng)及時拔管，同時在無菌操作下抽取股靜脈血2mL注入專用血培養(yǎng)皿中進行細(xì)菌鑒定及藥敏試驗。

1.2 方法 分析患兒的臨床資料和實驗室檢查結(jié)果，判斷有無并發(fā)CRBSI，比較定植菌種類和CRBSI的病原菌，分析并發(fā)CRBSI感染的高危因素。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 導(dǎo)管相關(guān)感染診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)2001年美國感染學(xué)會、美國危重醫(yī)學(xué)學(xué)會、美國醫(yī)院流行病學(xué)學(xué)會共同制訂的《血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染處理指南》［2］。導(dǎo)管細(xì)菌定植：導(dǎo)管頭端、皮下導(dǎo)管部分或?qū)Ч芮慌囵B(yǎng)陽性，有微生物生長但血培養(yǎng)陰性；導(dǎo)管相關(guān)血流感染：PICC置管至少24h或拔管24h內(nèi)有感染的臨床表現(xiàn)及無明顯的其他感染源，外周血標(biāo)本至少有1次陽性結(jié)果，至少有1次導(dǎo)管尖端培養(yǎng)陽性，且兩者分離出的微生物相同。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 15.0軟件包進行統(tǒng)計學(xué)分析，采用χ2檢驗和t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 導(dǎo)管相關(guān)血流感染率與定植率 本組394例患兒中，確診CRBSI 32例，感染率8.1%，每1000個導(dǎo)管日并發(fā)CRBSI為2.79。導(dǎo)管細(xì)菌定植41例，定植率10.4%，其中51.2%（21／41）發(fā)生CRBSI；無導(dǎo)管定植并發(fā)CRBSI 3.1%（11／353），二者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝11.39，P＜0.05），即PICC置管有導(dǎo)管細(xì)菌定植的新生兒發(fā)生CRBSI感染率高于無細(xì)菌定植的新生兒。

2.2 病原菌分布 分析導(dǎo)管細(xì)菌定植和發(fā)生CRBSI病原菌分布情況：真菌、凝固酶陰性葡萄球菌和革蘭氏陰性桿菌是CRBSI的主要致病菌，革蘭氏陰性桿菌和屎腸球菌及糞腸球菌是導(dǎo)管細(xì)菌定植常見的定植菌。見表1。

表1 CRBSI和導(dǎo)管細(xì)菌定植病原菌分布 例（%）

2.3 導(dǎo)管相關(guān)性感染危險因素分析 比較兩組病例分析發(fā)現(xiàn)：PICC置管患兒的胎齡、出生體質(zhì)量、PICC置管時間、多種侵入性操作、抗菌藥物使用及肝素帽推藥次數(shù)，均是發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染的危險因素（P＜0.05），而與性別無關(guān)（P＞0.05）。

3 討論

3.1 導(dǎo)管細(xì)菌定植與導(dǎo)管相關(guān)性感染的關(guān)系導(dǎo)管相關(guān)性血流感染率計算公式：導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)生率＝血行感染數(shù)／1000血管內(nèi)導(dǎo)管日。據(jù)報道［3］，新生兒導(dǎo)管相關(guān)性血流感染發(fā)生率為（2～49）／1000導(dǎo)管日。本研究顯示：CRBSI感染率為8.1%，每1000個導(dǎo)管日并發(fā)CRBSI為2.79?；純涸诮邮芸股刂委煛⒆≡?、侵入性操作及治療等情況下，人體細(xì)菌定植的種類及耐藥性會發(fā)生變化，當(dāng)機體防御機能不良時，會進一步發(fā)生定植菌的感染。本研究顯示：PICC置管有導(dǎo)管細(xì)菌定植的新生兒發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性血行感染率高于無細(xì)菌定植的新生兒，表明致病菌定植與CRBSI感染密切相關(guān)。新生兒免疫系統(tǒng)發(fā)育不完善，皮膚抵抗力較差，插管處皮膚細(xì)菌移行并定植于導(dǎo)管末端是短期經(jīng)外周置入導(dǎo)管發(fā)生感染的最常見途徑，導(dǎo)管連接處的污染并于管腔內(nèi)定植是長期導(dǎo)管感染的主要原因。因此定期消毒，更換無菌敷貼，保證創(chuàng)面潔凈尤為重要。

3.2 導(dǎo)管細(xì)菌定植與感染致病菌來源分析及細(xì)菌學(xué)監(jiān)測的意義 本組CRBSI感染分離出的病原菌中，凝固酶陰性葡萄球菌和革蘭氏陰性桿菌仍是最常見的，與文獻報道一致［4］。值得注意的是，由真菌引起的CRBSI呈明顯增加趨勢。發(fā)生假絲酵母菌血癥時保留感染的導(dǎo)管會顯著增加持續(xù)菌血癥的發(fā)生率以及病死率［5］，應(yīng)立即拔除導(dǎo)管，提高抗真菌治療的效果，縮短假絲酵母菌血癥的時間并降低病死率。導(dǎo)管定植細(xì)菌種類與發(fā)生CRBSI感染的病原菌未必完全相同。本組資料顯示：革蘭氏陰性桿菌和屎腸球菌及糞腸球菌是導(dǎo)管細(xì)菌定植常見的定植菌，革蘭陰性桿菌中以肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌為最常見，最多見的革蘭陽性定植菌為屎腸球菌，該結(jié)果與NICU中關(guān)于定植菌的研究［6］結(jié)果一致。手衛(wèi)生是減少接觸傳播的重要環(huán)節(jié)，革蘭氏陰性桿菌的大量定植可能與護理新生兒時醫(yī)護人員手消毒不嚴(yán)有關(guān)，洗手是控制NICU病原菌定植的最重要和最有效的措施。發(fā)現(xiàn)病原菌感染時，根據(jù)藥敏結(jié)果，選用敏感抗生素殺滅病原菌，將有利于消除感染源，降低導(dǎo)管相關(guān)性感染率發(fā)生。

3.3 影響導(dǎo)管相關(guān)性感染的高危因素 本研究結(jié)果顯示：PICC置管患兒發(fā)生CRBSI的危險因素為胎齡、出生體質(zhì)量、置管時間、多種侵入性操作、抗菌藥物使用及肝素帽推藥次數(shù)。胎齡越小、出生體質(zhì)量越低的早產(chǎn)兒，發(fā)生CRBSI的機會就越大，考慮與早產(chǎn)兒發(fā)育越不成熟，自身免疫力越低下，住院時間長，侵入性操作多，破壞了皮膚黏膜屏障功能，易受病原體侵襲而發(fā)生感染有關(guān)。置管時間和多種侵入性操作為導(dǎo)管相關(guān)感染的獨立危險因素［7］。在管道護理方面要嚴(yán)格遵守手衛(wèi)生和無菌技術(shù)，定期更換穿刺點覆蓋的無菌透明專用貼膜，穿刺點注意消毒，防止細(xì)菌從穿刺點入侵在導(dǎo)管定植。從肝素帽推藥、封管前嚴(yán)格消毒（消毒范圍包括肝素帽頂端及周邊），1次／周更換肝素帽［8］，肝素帽接口有血跡污染立即更換，保證穿刺點外周無菌。正確掌握侵入性操作的技術(shù)，增強無菌操作意識，及時評估患兒疾病治療情況而盡早拔管，縮短其使用時間，以期降低CRBSI的發(fā)生。早產(chǎn)兒抗生素的應(yīng)用會導(dǎo)致定植菌菌種及耐藥性改變。因此合理使用抗生素，嚴(yán)格掌握抗菌藥物應(yīng)用指征和療程對于減少耐藥菌株的產(chǎn)生具有重要意義，對檢出多重耐藥菌的患兒要嚴(yán)格落實各項消毒、隔離工作。

總之，PICC導(dǎo)管細(xì)菌定植是發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的前提，進行定植菌監(jiān)測有助于早期獲得病原學(xué)資料并采取相應(yīng)措施，對減少導(dǎo)管相關(guān)性血行感染的發(fā)生能起到關(guān)鍵作用。PICC置管操作人員需進行正規(guī)培訓(xùn)，遵守?zé)o菌操作原則，按標(biāo)準(zhǔn)化程序進行置管操作，置管后按標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范化維護導(dǎo)管，是預(yù)防CRBSI的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

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