寧艷嬌 萬紫旭 侯福軍 王妍

（承德護理職業(yè)學(xué)院，河北承德 067000）

冠心病患者疾病不確定感現(xiàn)狀的研究進展

寧艷嬌 萬紫旭 侯福軍 王妍

（承德護理職業(yè)學(xué)院，河北承德 067000）

冠心病； 疾病不確定感； 護理

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病是嚴(yán)重威脅人類健康的常見病，其發(fā)病率高、病死率高［1］，給社會帶來沉重的負(fù)擔(dān)。近年來，隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展、診療水平的進步，冠心病患者的生存率隨之升高；但是在治療的過程中，患者往往缺乏疾病相關(guān)知識，不了解疾病的發(fā)生、發(fā)展、預(yù)后及復(fù)雜的診療和護理程序，且大多數(shù)冠心病患者都存在不同程度的焦慮、抑郁、緊張、恐懼等心理障礙［2］，使得患者產(chǎn)生了較強的疾病不確定感。研究［3－4］顯示：疾病不確定感顯著影響患者的心理調(diào)節(jié)能力和適應(yīng)能力，增加患者的壓力，加重患者的負(fù)面情緒，干擾患者尋求疾病相關(guān)信息的能力，造成行為的退化和治療的中斷。本文從疾病不確定感的內(nèi)涵、影響因素、干預(yù)措施等方面進行綜述，以期為臨床降低冠心病患者的疾病不確定感提供理論依據(jù)。

1 疾病不確定感的內(nèi)涵及來源

疾病不確定感屬于認(rèn)知范疇，是指缺乏確定與疾病有關(guān)事物的能力，尤其是威脅生命的疾病，常伴隨著疾病不確定感［5］。它普遍存在并貫穿疾病始終，可使患者對每天的生活感到不安，并且通過挑戰(zhàn)患者已有的信念、強迫其面對可能威脅生命的疾病，影響患者對疾病的感知［6］。根據(jù)疾病不確定感理論，患者的疾病不確定感主要來源于以下4方面：（1）不明確疾病的狀態(tài)。（2）復(fù)雜的治療和護理。（3）缺乏與疾病的診斷和嚴(yán)重程度有關(guān)的信息。（4）不可預(yù)測疾病的過程和預(yù)后。疾病不確定感包括以下4個維度：不明確性維度是指對疾病的狀態(tài)、癥狀等的模糊不清；復(fù)雜性維度是指治療和護理的復(fù)雜性；信息缺乏維度是指缺乏與疾病診斷、嚴(yán)重程度等有關(guān)信息；不可預(yù)測維度是指疾病發(fā)展過程和預(yù)后的不可預(yù)測性。疾病不確定感增加患者患病過程中的壓力，影響患者治療依從性及術(shù)后康復(fù)，從而影響患者的生活質(zhì)量。

2 疾病不確定感的測評工具

Mishel［5］通過多年的研究，制訂了多個適合不同人群的量表，并進行了信度和效度的測定。目前主要的量表有：（1）疾病不確定感量表（Mishel uncertainty in illness scale for adult，MUIS-A）：主要用于住院患者。（2）疾病不確定感社區(qū)量表（Mishel uncertainty in illness scale-community form，MUIS-C）：主要用于出院或社區(qū)患者。（3）疾病不確定感家屬量表（Mishel uncertainty in illness scale for family member，MUIS-FM）：主要用于患者家屬。（4）疾病不確定感父母量表（Parent’s perception uncertainty in illness scale，PPUS）：主要用于患病兒童的父母。疾病不確定感量表（NUIS）已由臺灣的許淑蓮教授翻譯成中文，在我國得到了廣泛的應(yīng)用。但是目前國內(nèi)對于疾病不確定感社區(qū)量表、家屬量表以及父母量表的應(yīng)用還比較少。

3 疾病不確定感的影響因素

3.1 人口學(xué)因素 目前有研究證實，人口學(xué)因素中性別、年齡、文化程度對冠心病患者疾病不確定感會產(chǎn)生影響，但并無統(tǒng)一結(jié)論。鄭春玲等［7］通過對106例住院冠心病患者的研究發(fā)現(xiàn)：文化程度高的患者對自身所患的疾病有較清楚的認(rèn)識，疾病不確定感較低；相反，文化程度較低的患者對疾病的嚴(yán)重性、治療效果、怎樣預(yù)防復(fù)發(fā)不了解，疾病不確定感較高。潘淑慧等［8］對97例冠狀動脈介入患者的研究中得出了相反的結(jié)論，其認(rèn)為文化程度高的患者疾病不確定感較強，可能與文化程度高的患者理解能力強，可以從多種渠道獲取疾病相關(guān)信息，具有自己獨立的見解，顧慮較多，產(chǎn)生的疑問較多，并且過多地關(guān)注疾病的不良后果有關(guān)；此研究還證明性別影響了疾病不確定感的復(fù)雜性維度，男性比女性似乎更容易適應(yīng)治療和環(huán)境。還有學(xué)者認(rèn)為性別、婚姻狀況、受教育程度、工作狀況、居住地、手術(shù)方式、入住ICU時間等對患者疾病不確定感水平有一定程度的影響，但這些因素對疾病不確定感的具體作用模式如何，尚需進一步研究［9］。目前，人口學(xué)因素對于冠心病患者疾病不確定感的影響尚無一致結(jié)論，因此，需要更多大樣本、多中心的研究進行深入探討。

3.2 社會心理因素

3.2.1 社會支持 社會支持來自各方面，包括家庭、親屬、朋友、同事、伙伴、黨團、工會等組織所給予的精神和物質(zhì)上的幫助和支援，反映了一個人與社會聯(lián)系的密切程度和質(zhì)量［10］。王菊等［11］對60例PCI術(shù)前患者的疾病不確定感與社會支持的相關(guān)性研究中顯示：疾病不確定感的總分與社會支持的總分、客觀支持、主觀支持呈負(fù)相關(guān)，信息缺乏維度與社會支持的總分及各維度均呈負(fù)相關(guān)，不明確性維度與主觀支持、社會支持總分呈負(fù)相關(guān)，這可能與社會支持豐富的患者可以通過多種途徑獲得更多的信息支持、情感支持、物質(zhì)支持有關(guān)。提示在臨床護理工作中醫(yī)護人員要幫助患者充分調(diào)動社會支持系統(tǒng)，加強其與家屬、朋友、同事之間的溝通和交流，提高社會支持系統(tǒng)的利用度，進而降低疾病不確定感水平，使患者更好地適應(yīng)疾病的過程。國內(nèi)還未見冠狀動脈搭橋患者社會支持與疾病不確定感相關(guān)性的報道，還需要進一步探討。

3.2.2 應(yīng)對方式 應(yīng)對方式是對付內(nèi)外部需求以及需求之間沖突采取的方法、手段或策略［12］。孟海英等［13］在調(diào)查慢性心力衰竭患者疾病不確定感的研究中發(fā)現(xiàn)：疾病不確定感與宿命、逃避兩類應(yīng)對方式呈正相關(guān)；與面對、樂觀、自我依賴、尋求支持四類應(yīng)對方式呈負(fù)相關(guān)；與情感沖動和保守兩類應(yīng)對方式未發(fā)現(xiàn)相關(guān)性，這可能與采用面對、樂觀、自我依賴、尋求支持四類應(yīng)對方式的患者能夠以積極向上的心態(tài)面對疾病，不僅有助于保持自身心理狀態(tài)的穩(wěn)定，還有助于增進家庭成員之間的團結(jié)意識，患者能主動尋求疾病相關(guān)知識，較好地配合治療和護理有關(guān)。然而，有報道［14］指出：在疾病的初期，患者過多的采用面對的應(yīng)對方式會增加患者的壓力，不利于患者的心理健康；而且，有研究［15］認(rèn)為回避的應(yīng)對方式能夠減少負(fù)性情緒的發(fā)生，提高患者的自主健康水平，這可能與患者采取回避的方式，回避應(yīng)激源的存在，減少應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生有關(guān)。因此在臨床護理工作中應(yīng)充分評估患者的心理狀態(tài)，采用個性化的干預(yù)措施指導(dǎo)患者采取積極的應(yīng)對方式。我國對于冠狀動脈搭橋患者的應(yīng)對方式與疾病不確定感的研究仍然是一個空缺，需要大量的臨床試驗進行深入的研究。

3.2.3 焦慮、抑郁 研究［16］顯示，焦慮和抑郁作為冠心病的危險因子，使得冠心病的發(fā)病率增加3倍。任蔚虹等［17］對冠脈介入患者疾病不確定感與焦慮水平的相關(guān)性研究顯示：診斷后未進行介入治療的患者術(shù)前1天、術(shù)日、術(shù)后第3天焦慮與疾病不確定感未見明顯的相關(guān)性；進行介入治療的患者在術(shù)前1天和術(shù)后第3天，以及排除診斷的患者在術(shù)后第3天疾病不確定感與焦慮間存在顯著正相關(guān)。國外學(xué)者研究［18］顯示：疾病不確定感對患者焦慮的嚴(yán)重程度起到很大的影響作用，說明焦慮和疾病不確定感之間相互影響。提示護理人員可以從降低患者的疾病不確定感入手來降低患者的焦慮抑郁水平。

3.3 疾病相關(guān)因素 疾病因素中，治療方案、住院次數(shù)、病史、自覺癥狀嚴(yán)重程度、對疾病相關(guān)知識的了解程度都對疾病不確定感有一定影響。李亞杰等［9］研究顯示：有兩種瓣膜及以上病變患者疾病不確定感水平比其他瓣膜病類型患者高，說明疾病嚴(yán)重程度越重，其疾病不確定感水平越高；而且，病史長的患者疾病不確定感的復(fù)雜性低，可能與患者住院時間長，從而對疾病的治療和醫(yī)院的環(huán)境有所熟悉有關(guān)。患者的疾病不確定感還與手術(shù)結(jié)果有很大關(guān)系，因冠脈存在狹窄而放置支架的患者不確定感升高，放置支架的數(shù)目也與疾病不確定感呈正相關(guān)；而且，有介入術(shù)經(jīng)歷的患者不明確性維度得分要高于初次行介入術(shù)的患者［10］，這可能與患者不了解疾病的發(fā)展過程，自覺病情非常嚴(yán)重，擔(dān)心支架再次狹窄有關(guān)。此外，缺乏與疾病相關(guān)的信息是導(dǎo)致患者產(chǎn)生不確定感的來源之一［5］。Agard等［19］研究證實：很多心力衰竭的患者對自己貧乏的疾病知識采取了接受、中立或保持在不知道的水平上，多數(shù)患者不要求得到預(yù)后信息，因此疾病不確定感的水平較高。提示護理人員應(yīng)該對初次住院的患者及再次手術(shù)的患者給予更多關(guān)心和支持，對于疾病相關(guān)知識、手術(shù)知識、用藥知識、疾病預(yù)后知識進行詳細(xì)的講解，降低患者的疾病不確定感。

4 降低疾病不確定感的護理措施

4.1 充分調(diào)動患者的社會支持系統(tǒng) 社會支持能夠緩解患者的心理壓力，提高治療的依從性，增強患者對應(yīng)激事件的應(yīng)付能力，提高患者的生活質(zhì)量［20］。研究表明當(dāng)社會支持缺失時，人們通常用特定的、有順序的方式進行補償，首先選擇家庭成員，然后是非家庭成員。因此，護理人員應(yīng)盡可能發(fā)揮家屬的作用，鼓勵家人與患者溝通，給予患者情感支持，幫助家庭成員了解患者的信息需求及心理需求，并通過多種渠道予以滿足。此外，來自醫(yī)護人員的支持也是必不可少的，可以通過多種形式的護患溝通向患者提供信息支持，提高患者分析、整理信息的能力和自我護理能力。研究［21］表明：心力衰竭的患者認(rèn)為其所獲得支持的主觀感受和滿意程度比客觀存在的支持和幫助更重要；當(dāng)患者認(rèn)為家屬為其提供的支持較多時，會主動采取多種渠道來解決困惑；而當(dāng)患者認(rèn)為來自家人的幫助十分有限時，他們希望能將疾病帶來的影響最小化，因而一部分患者會傾向于通過自己的努力適應(yīng)生活，另一部分患者則會采取回避、否認(rèn)的方式面對恢復(fù)過程中的困難［22］。如何將患者得到的外界的支持轉(zhuǎn)化為緩解其思想壓力和幫助其重建信心的內(nèi)在動力，是值得護理人員思考的問題。護理人員在工作中應(yīng)該建立有效的機制，幫助患者充分調(diào)動社會支持系統(tǒng)，降低患者的疾病不確定感；然而，目前對于采取何種干預(yù)措施可有效幫助患者提高社會支持的研究較少，應(yīng)在今后的研究中予以探討。

4.2 幫助患者采取有效的應(yīng)對方式 應(yīng)對的重要功能在于調(diào)節(jié)應(yīng)激事件，調(diào)節(jié)和事件有關(guān)的情感或者軀體反應(yīng)，從而改變對應(yīng)激事件的看法［12］。研究［23］發(fā)現(xiàn)：冠狀動脈搭橋患者既采用消極的應(yīng)對方式（如：忽略癥狀、延緩尋求幫助、回避等），又采取積極的應(yīng)對方式（如：主動尋求診斷、為手術(shù)作心理準(zhǔn)備等）來應(yīng)對冠狀動脈搭橋術(shù)整個壓力事件。提示護理人員應(yīng)針對不同的患者，以及患者處于的不同心理時期采用不同的引導(dǎo)措施，指導(dǎo)患者采取有效的應(yīng)對方式。目前有學(xué)者采用針對性的干預(yù)措施引導(dǎo)患者采用積極的應(yīng)對方式，取得了一定的成效：何梓華等［24］對冠心病患者采用系統(tǒng)性的護理干預(yù)流程表，在降低患者的疾病不確定感、增加患者積極應(yīng)對方式上取得了較好的效果；魏曾曾等［25］應(yīng)用治療性溝通的系統(tǒng)性干預(yù)模式，有效地優(yōu)化了圍手術(shù)期胃癌患者的應(yīng)對方式。就如何采取有效的、實用的干預(yù)措施來引導(dǎo)冠心病患者采取有效的應(yīng)對方式，還值得進一步探索。

4.3 提供針對性的信息支持 針對性信息支持能夠幫助患者明確疾病的發(fā)展過程，熟悉治療的經(jīng)過和疾病的轉(zhuǎn)歸，起到降低疾病不確定感作用［26］?；颊呦Ｍ麖膶I(yè)人員那里獲得信息支持，其中護士被認(rèn)為是最主要的信息和照顧來源；護理人員在治療、護理、檢查的過程中有充分的時間與患者溝通、交流，講授疾病的病因、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、危險因素、急救措施等，指導(dǎo)患者的飲食、用藥、運動等，系統(tǒng)地進行疾病相關(guān)知識的宣教，有效降低患者疾病不確定感。此外，患者的觀點對于我們了解其需求，提供合適的健康照顧有著重要的意義［27］；因此，在進行健康教育時，應(yīng)根據(jù)患者需求，采用“優(yōu)勢內(nèi)容遞增”教育法，激發(fā)患者的學(xué)習(xí)興趣，增強其治療依從性。宋靜等［28］對于急性冠脈綜合征的患者應(yīng)用全程健康教育路徑，針對患者不同文化背景和接受程度采取針對性的教育措施，使得患者的疾病不確定感水平顯著下降，體現(xiàn)了護理工作的人性關(guān)愛內(nèi)涵；童靜等［29］研究顯示：多媒體宣教可有效降低冠狀動脈介入患者的疾病不確定感水平；其通過視聽結(jié)合，圖文并茂的多媒體視頻能使抽象的概念直觀化、復(fù)雜的問題簡明化，有效提高了患者的希望水平。提示護理人員應(yīng)借助現(xiàn)代宣教手段，提供高效、系統(tǒng)的健康教育，充分調(diào)動患者的主觀能動性，提高患者的治療依從性。

5 小結(jié)

研究［30］證實，疾病不確定感可影響患者療效、預(yù)后和治療依從性，它通過影響患者的心理調(diào)節(jié)能力和應(yīng)對能力，增加患者在患病過程中的壓力，從而影響患者的生活質(zhì)量；然而適度的疾病不確定感可產(chǎn)生一定的積極作用，如可督促患者及其家屬收集疾病相關(guān)信息，使其重新面對現(xiàn)實，成為開始新生活的動力。早期關(guān)于冠心病疾病不確定感的研究多為描述性研究，主要證實疾病不確定感的存在及其影響因素，但是沒有統(tǒng)一的定論。近年來，學(xué)者將研究重點轉(zhuǎn)移到如何采取針對性的干預(yù)措施降低患者的疾病不確定感，取得了一定的成效；但是如何制訂出切實有效、簡單實用的干預(yù)措施仍是值得探討的問題；護士如何通過調(diào)動患者社會支持系統(tǒng)及改變患者應(yīng)對方式來降低患者疾病不確定感，同樣也需要進一步的論證。

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Coronary artery disease； Illness uncertainty； Nursing

R471，R541.4

A

1002-6975（2015）24-2230-04

寧艷嬌（1988－），女，河北承德，碩士，講師，研究方向：心血管護理

2015-05-08）

·綜 述·